ما تحتاج إلى معرفته قبل الحصول على رعاية خارج الشبكة

المحتوى

• لماذا يعتبر التخلص من الرعاية خارج الشبكة أمرًا محفوفًا بالمخاطر من الناحية المالية
• مشكلات جودة الرعاية مع الرعاية خارج الشبكة
• كيفية إدارة المخاطر المتزايدة المرتبطة بالرعاية خارج الشبكة

هناك العديد من الأسباب التي قد تجعلك تخرج من شبكة مزودي التأمين الصحي للحصول على الرعاية. ومع ذلك ، فإن الحصول على رعاية خارج الشبكة يزيد من المخاطر المالية التي تتعرض لها بالإضافة إلى مخاطر وجود مشكلات تتعلق بالجودة في الرعاية الصحية التي تتلقاها. بينما لا يمكنك التخلص تمامًا من المخاطر المتزايدة ، يمكنك تقليلها إذا قمت بواجبك مسبقًا.

قبل الخروج من الشبكة ، احصل على فهم واضح للمخاطر التي تنطوي عليها وما يمكنك القيام به لإدارتها.

لماذا يعتبر التخلص من الرعاية خارج الشبكة أمرًا محفوفًا بالمخاطر من الناحية المالية

تخسر خصم الخطة الصحية.

عندما تقبل شركة التأمين الصحي الخاصة بك طبيبًا أو عيادة أو مستشفى أو أي نوع آخر من مقدمي الخدمات في شبكة مقدمي الخدمات الخاصة بها ، فإنها تتفاوض بشأن الأسعار المخفضة لخدمات هذا المزود. عندما تخرج من الشبكة ، فأنت لست محميًا بخصم خطتك الصحية. الخصم الوحيد الذي يتم التفاوض عليه والذي ستحصل عليه هو الخصم الذي تتفاوض عليه لنفسك. نظرًا لعدم وجود مفاوضين رفيعي المستوى بين الموظفين للتأكد من حصولك على صفقة جيدة ، فإنك تزداد خطر تحصيل رسوم أكثر من اللازم على رعايتك.

حصتك من التكلفة أعلى

حصتك من التكلفة هي المبلغ القابل للخصم أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك الذي يتعين عليك دفعه مقابل أي خدمة معينة. عندما تخرج من الشبكة ، تكون حصتك من التكلفة أعلى. يعتمد مقدار ارتفاعه على نوع التأمين الصحي الذي لديك.

إذا كانت خطتك الصحية هي HMO أو EPO ، فقد لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق. هذا يعني أنك ستكون مسؤولاً عن دفع 100٪ من تكلفة الرعاية خارج الشبكة. [وتذكر أن هذا يعني 100٪ مما يدفعه المزود. عندما تبقى في الشبكة وتضطر إلى دفع 100٪ من التكلفة - قبل استيفاء المبلغ المقتطع ، على سبيل المثال - تدفع 100٪ من السعر المتفاوض عليه عبر الشبكة ، وهو أقل من مبلغ فواتير المزود. ولكن لا يوجد سعر يتم التفاوض عليه عبر الشبكة مع مقدم خدمة ليس في شبكة خطتك الصحية.]

إذا كانت خطتك الصحية عبارة عن خطة PPO أو POS ، فقد تدفع مقابل جزء من تكلفة الرعاية خارج الشبكة. ومع ذلك ، لن تدفع نسبة كبيرة من الفاتورة كما كانت ستدفعها لو بقيت في الشبكة. على سبيل المثال ، قد يكون لديك تأمين مشترك بنسبة 20٪ للرعاية داخل الشبكة وتأمين مشترك بنسبة 50٪ للرعاية خارج الشبكة.

حتى المبلغ المقتطع الخاص بك قد يتأثر. إذا كانت خطتك الصحية تساهم في تكلفة الرعاية خارج الشبكة ، فقد تكتشف أن لديك واحدة قابلة للخصم للرعاية داخل الشبكة وأخرى أعلى ، قابلة للخصم للرعاية خارج الشبكة.

يمكن أن تكون فاتورة الرصيد

عندما تستخدم موفرًا داخل الشبكة لخدمات الخطة الصحية المغطاة ، وافق هذا المزود على عدم إصدار فاتورة لك مقابل أي شيء بخلاف المبلغ المقتطع والتشارك والتأمين المشترك الذي تفاوضت عليه خطتك الصحية. اعتمادًا على ما إذا كنت قد استوفيت التزامات مشاركة التكاليف ، قد تدفع خطتك الصحية أو لا تدفع مبالغ إضافية بالإضافة إلى ما تدين به ، لكن مقدم الخدمة وافق مسبقًا على قبول السعر المتفاوض عليه لخطة الرعاية الصحية كدفعة كاملة.

عندما تستخدم مزودًا من خارج الشبكة ، لا يمكن لهذا المزود فقط أن يفرض عليك رسومًا على ما يريد ، بل يمكنه أيضًا أن يحاسبك على ما تبقى بعد أن تدفع شركة التأمين الصحي نصيبها (على افتراض أن شركة التأمين الخاصة بك تدفع أي شيء على الإطلاق مقابل فاتورة خارج الشبكة). عند استدعاء فاتورة الرصيد ، من المحتمل أن يكلفك هذا آلاف الدولارات.

وإليك كيف يعمل. قررت استخدام مزود خارج الشبكة لقسطرة قلبك. يتمتع PPO الخاص بك بتأمين مشترك بنسبة 50٪ للرعاية خارج الشبكة ، لذلك تفترض أن خطتك الصحية ستدفع نصف تكلفة الرعاية خارج الشبكة ، وستدفع النصف الآخر. تأتي قسطرة القلب مع فاتورة قدرها 15000 دولار ، لذلك تعتقد أنك ستدين بمبلغ 7500 دولار ، أليس كذلك؟ خطأ!

سوف ينظر PPO الخاص بك إلى تلك الفاتورة البالغة 15000 دولار ويقول شيئًا عن تأثير "هذا كثير جدًا. رسم معقول أكثر عن هذه الرعاية هو 6000 دولار ، لذلك نحن نسمح فقط بتحصيل 6000 دولار. سندفع نصف المبلغ المعقول 6000 دولار ". يدفع PPO 3000 دولار.

لا يهتم مقدم الخدمة خارج الشبكة بما تعتقد خطتك الصحية أنه تكلفة معقولة. يضاف مبلغ 3000 دولار من PPO إلى فاتورة 15000 دولار ويرسل لك فاتورة بالرصيد (وهذا هو السبب في أن هذا يسمى فواتير الرصيد). أنت الآن مدين بـ 12000 دولار بدلاً من 7500 دولار التي كنت تعتقد أنك مدين بها.

تطلب ACA من شركات التأمين اعتبار الرعاية الطارئة على أنها داخل الشبكة ، بغض النظر عما إذا تم استلامها في منشأة داخل الشبكة أم لا. ولكن لا يوجد شيء يمنع الطبيب من خارج الشبكة أو غرفة الطوارئ من موازنة فاتورة المريض في هذه الحالة ، ما لم تنفذ الدولة إجراءات حماية فواتير الرصيد الخاصة بها.

وهناك أيضًا مخاوف بشأن فواتير التوازن "المفاجئة" ، والتي تحدث عندما يسعى المريض إلى الحصول على رعاية في منشأة طبية داخل الشبكة ، ولكن بعد ذلك يتلقى العلاج من مقدم المساعدة (أخصائي الأشعة أو أخصائي التخدير ، على سبيل المثال) الذي لم يتم التعاقد معه شركة تأمين المريض. إذا كنت تقوم بجدولة علاج قادم ، فمن المهم التحدث مع المنشأة الطبية مسبقًا للتأكد من أن كل فرد في فريق العلاج الخاص بك سيكون في شبكة التأمين الخاصة بك. إذا لم يكن الأمر كذلك ، أو إذا لم تستطع المستشفى ضمان ذلك ، فستحتاج إلى مناقشة المشكلة مع شركة التأمين الخاصة بك لمعرفة ما إذا كان يمكن الوصول إلى حل.

تتخذ الدول إجراءات متزايدة لحماية المستهلكين من فواتير التوازن المفاجئة ، لكن لا تستطيع الولايات تنظيم الخطط الصحية المؤمنة ذاتيًا ، والتي توفر التأمين لغالبية العمال المشمولين في الشركات الكبيرة جدًا. هناك مناقشات جارية على المستوى الفيدرالي لمعالجة فواتير الرصيد المفاجئ ، ويمكن تصميم حل فيدرالي لتطبيقه على خطط التأمين الذاتي أيضًا ، حيث يتم تنظيم تلك الخطط على المستوى الفيدرالي بموجب ERISA.

تطلب الحكومة الفيدرالية من الخطط الصحية احتساب الخدمات خارج الشبكة المقدمة في المرافق داخل الشبكة تجاه الحد الأقصى من جيب المريض داخل الشبكة. لكن هذا لا يمنع فاتورة الرصيد المفاجئ ، ولا يزال المريض يجب أن يدفعها ، ما لم يكن لدولتهم حل مختلف.

كان المشرعون الفيدراليون يدرسون تشريعات فواتير التوازن المفاجئة في 2019 و 2020 ، لكن لم يتم حلها بعد. في حين أن هناك اتفاقًا واسع النطاق بين المشرعين على أن المرضى لا ينبغي أن يكونوا عالقين في وسط مواقف فواتير التوازن المفاجئة ، إلا أن هناك اختلافًا كبيرًا فيما يتعلق بالحل.

سيكون الحد الأقصى على الحد الأقصى من الجيب أعلى - أو غير موجود

تم تصميم الحد الأقصى من الجيب في بوليصة التأمين الصحي لحمايتك من التكاليف الطبية غير المحدودة. يضع حدًا أقصى ، أو حدًا أقصى ، للمبلغ الإجمالي الذي يتعين عليك دفعه كل عام في صورة الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك. على سبيل المثال ، إذا كان الحد الأقصى الذي تدفعه خطتك الصحية من الجيب هو 6500 دولار ، فبمجرد أن تدفع ما مجموعه 6500 دولار في صورة خصومات ومشاركات وتأمين مشترك في ذلك العام ، يمكنك التوقف عن دفع رسوم تقاسم التكاليف هذه. تستحوذ خطتك الصحية على 100٪ من علامة التبويب لتكاليف الرعاية الصحية المغطاة لبقية العام.

ومع ذلك ، فإن العديد من الخطط الصحية لا تقيد الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة في مقابل الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك. نظرًا لأن الحد الأقصى من الجيب قد يكون الشيء الوحيد الذي يقف بينك وبين الخراب المالي المطلق إذا طورت حالة صحية باهظة الثمن ، فإن اختيار الحصول على رعاية خارجية لحماية هذا الحد الأقصى من الجيب سيزيد من المخاطر المالية.

تحتوي بعض الخطط الصحية على حد أقصى ثانٍ (أعلى) من الجيب ينطبق على الرعاية خارج الشبكة ، لكن الخطط الأخرى لا تضع حدًا للتكاليف خارج الشبكة على الإطلاق ، مما يعني أن رسومك قد تكون غير محدودة إذا كنت الخروج من شبكة خطتك.

مشكلات جودة الرعاية مع الرعاية خارج الشبكة

كثير من الأشخاص الذين يسعون للحصول على الرعاية خارج الشبكة يفعلون ذلك لأنهم يشعرون أنه يمكنهم الحصول على رعاية ذات جودة أعلى مما يقدمه مقدمو خدمات الرعاية الصحية داخل الشبكة. في حين أن هذا قد يكون أو لا يكون صحيحًا ، اعلم أنك قد تفقد بعض وسائل حماية الجودة عندما تخرج من الشبكة ، وسيتعين عليك تحمل المزيد من عبء تنسيق الرعاية.

ستفقد فحص الخطة الصحية لمقدمي الخدمة

قبل السماح لمقدم الرعاية الصحية بالمشاركة في شبكة مقدمي الرعاية الخاصة به ، تقوم خطتك الصحية بفحصه أو فحصها. قد يكون هذا بسيطًا مثل التحقق من أن تراخيص المزود في وضع جيد أو أن المرافق معتمدة من قبل منظمات اعتماد الرعاية الصحية المعترف بها مثل JCAHCO. ومع ذلك ، يمكن أن تكون عملية الاعتماد أكثر تعقيدًا وتفصيلاً من ذلك بكثير ، مما يوفر خدمة يصعب عليك تكرارها. بالإضافة إلى ذلك ، العديد من الخطط الصحية لديها برامج مستمرة لمراقبة جودة الرعاية المقدمة لأعضائها من قبل مقدمي الخدمات داخل الشبكة. قد يتعرض مقدمو الخدمة الذين لا يلتزمون بمعايير الجودة للإسقاط من الشبكة.

عندما تخرج من الشبكة ، تفقد شبكة الأمان الخاصة ببرامج فحص ومراقبة الجودة في خطتك الصحية.

قد تواجه مشاكل في تنسيق رعايتك

خاصة في الخطط الصحية التي لا تدفع أي شيء مقابل الرعاية خارج الشبكة ، لا توجد أنظمة جيدة للتنسيق السلس للرعاية التي يقدمها موفر خارج الشبكة مع الرعاية التي يقدمها مقدمو الخدمة داخل الشبكة.

في النهاية ، يقع العبء عليك للتأكد من أن الأطباء داخل الشبكة يعرفون ما يفعله طبيبك خارج الشبكة ، والعكس صحيح. ستكون أنت المريض والقناة المعلوماتية بين مقدمي الخدمة المنتظمين داخل الشبكة والمزود من خارج الشبكة.

قبل أن تتقبل أن المسئولية تتوقف معك ... أدرك أن المسئولية لن تتوقف أبدًا. لن تضطر إلى التدخل مرة واحدة فقط لملء فجوة الاتصال هذه. سيتعين عليك القيام بذلك في كل مرة يكون لديك موعد ، أو إجراء اختبار ، أو إجراء تغيير في صحتك ، أو تغيير في خطة العلاج الخاصة بك.

أنت لا تقوم فقط بسد فجوة التواصل بين أطبائك ؛ ستفعل ذلك بين مزود الخدمة خارج الشبكة وخطتك الصحية أيضًا. على سبيل المثال ، إذا أراد طبيب القلب الخاص بك خارج الشبكة طلب اختبار أو علاج يتطلب تفويضًا مسبقًا من شركة التأمين الخاصة بك ، فستكون المسؤول عن التأكد من حصولك على هذا التفويض المسبق (بافتراض أن خطتك توفر بعض التغطية للرعاية خارج الشبكة). إذا لم تحصل على التفويض المسبق ، يمكن أن ترفض خطتك الصحية الدفع.

ستفقد مناصرة خطتك الصحية مع مقدمي الخدمة

إذا واجهتك مشكلة أو نزاع مع مزود داخل الشبكة ، يمكن أن تكون شركة التأمين الصحي الخاصة بك مدافعًا قويًا نيابة عنك. نظرًا لأن خطتك الصحية تمثل آلاف العملاء لهذا المزود ، المزود سوف يلاحظ إذا ألقت الخطة الصحية بثقلها العظيم وراء حجتك. إذا كانت الخطة الصحية لا تعتقد أن مقدم الخدمة يتصرف بشكل مناسب ، فقد يسقطه من شبكته. على الرغم من أن الأمور نادرًا ما تتقدم إلى هذا الحد ، فمن الجيد أن تعرف أن لديك شخصًا يتمتع بنفوذ في جانبك.

من ناحية أخرى ، لا يهتم مقدم الخدمة خارج الشبكة بما تعتقده شركة التأمين الصحي الخاصة بك. بالإضافة إلى ذلك ، بغض النظر عن مدى فظاعة الحادث الذي أثار نزاعك ، فإن شركة التأمين الصحي الخاصة بك لن تضيع وقتها في الدفاع عنك مع مزود خارج الشبكة لا يمكنها التأثير عليه.

كيفية إدارة المخاطر المتزايدة المرتبطة بالرعاية خارج الشبكة

نظرًا لأنك ستلعب دورًا مهمًا في التأكد من حصولك على رعاية جيدة من مزود الخدمة خارج الشبكة ، فاستمر في الدراسة. قد تساعدك هذه الروابط:

كيفية البحث عن أوراق اعتماد الطبيب.

كيفية البحث عن سجل الأخطاء الطبية للطبيب.

كيفية اختيار أفضل مستشفى.

تأكد من أن موفري الخدمة خارج الشبكة لديهم السجلات من موفري الشبكة ، وأن موفري الشبكة لديك لديهم السجلات من موفري الخدمة خارج الشبكة. إليك المزيد حول كيفية طلب سجلاتك الطبية.

يتطلب تنسيق الرعاية الخاصة بك اهتمامًا دقيقًا بالتفاصيل. أنت بحاجة إلى أن تصبح أفضل خبير في العالم في مجال الرعاية الصحية الخاصة بك. أنت قائد فريق الرعاية الصحية الخاص بك ، ويجب أن تكون على اطلاع دائم بما يفعله كل فرد من أعضاء فريقك ولماذا.

بالإضافة إلى توفير السجلات الطبية ، تحتاج إلى تدوين ملاحظاتك الخاصة عندما تحصل على الرعاية. باستخدام ملاحظاتك الخاصة ، يمكنك إعطاء تحديث شفهي سريع لمقدمي الخدمة حول التغييرات في خطط مزود آخر لرعايتك. يجب أن تكون قادرًا على التوضيح لماذا ا أجرى مقدم الرعاية التغييرات في خطة الرعاية التي قام بها ، وليس التغييرات فقط.

نظرًا لأنك ستدفع مقابل جزء أكبر من رعايتك عندما تحصل على هذه الرعاية خارج الشبكة ، فأنت بحاجة إلى معرفة التكلفة التي ستكون عليها قبل تحصل على الرعاية. خطط للتفاوض على سعر مخفض مع مزود الخدمة خارج الشبكة ؛ لا تريد أن تدفع "سعر الرف". إذا كانت خطتك الصحية تساهم في دفع تكاليف الرعاية خارج الشبكة ، فاسألها عن السعر المعقول والمعتاد للرعاية التي ستحتاجها. ستساعد هذه الموارد:

احصل على استثناء فجوة الشبكة لدفع الأسعار داخل الشبكة للرعاية خارج الشبكة.

تعرف على تكلفة الرعاية الطبية الخاصة بك.

فواتير الرصيد - كيفية التعامل معها.