المحتوى
مرض هاشيموتو ، المعروف أيضًا باسم التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو ، هو حالة من أمراض المناعة الذاتية التي تهاجم الغدة الدرقية ، وغالبًا ما تؤدي إلى خمول الغدة الدرقية (قصور الغدة الدرقية). يعتمد علاج هذه الحالة على ما إذا كانت قد تطورت إلى قصور الغدة الدرقية الخفيف ، المعروف باسم قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي ، أو قصور الغدة الدرقية الصريح. العلاج القياسي هو بديل يومي لهرمون الغدة الدرقية ، وهناك تغييرات في نمط الحياة ومكملات وخيارات الطب البديل التكميلية التي يجب وضعها في الاعتبار أيضًا.الاعتبارات
يمكن أن يتسبب مرض هاشيموتو في نوعين من قصور الغدة الدرقية - الصريح ودون الإكلينيكي - ومعظم الأشخاص المصابين بأي من النوعين مصابون بهشيموتو. من المحتمل أن يؤثر قصور الغدة الدرقية الصريح أو تحت الإكلينيكي على خطة العلاج الخاصة بك.
قصور الغدة الدرقية الصريح
تم تشخيصك بقصور الغدة الدرقية الصريح عندما يرتفع مستوى الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) (بشكل عام أعلى من 4.5 ملي وحدة دولية / لتر ، اعتمادًا على المختبر) ومستوى هرمون الغدة الدرقية (T4) منخفض (أقل من 0.8 نانوغرام / ديسيلتر). عادة ما يكون قصور الغدة الدرقية الصريح مصحوبًا بأعراض مثل الحساسية للبرد وزيادة الوزن وتضخم الغدة الدرقية وجفاف الجلد. العلاج ضروري دائمًا لهذه الحالة.
أعراض قصور الغدة الدرقية
قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي
يمكن أن يسبب قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي أعراضًا خفيفة ، ولكن لا تظهر أي أعراض على العديد من الأشخاص على الإطلاق. يتم تشخيصه عندما يكون مستوى TSH الخاص بك أعلى من المعدل الطبيعي ، ولكن مستوى T4 المجاني الخاص بك طبيعي.
يعد علاج قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي موضوعًا مثيرًا للجدل لأن الخبراء لا يستطيعون الاتفاق على ما تستلزمه النهاية العالية لمستوى TSH "الطبيعي". إذا كان مستوى TSH الخاص بك هو 10.0 mIU / L أو أعلى ، يتفق معظم الخبراء على أن العلاج ضروري. عندما يكون TSH الخاص بك أعلى من النطاق الطبيعي (عادة حوالي 4.6) ولكن أقل من 10.0 ميكرو / لتر ، تصبح الأشياء لزجة.
اختبار TSH وخلافاتهمرض هاشيموتو بدون قصور الغدة الدرقية
لا يتسبب مرض هاشيموتو دائمًا في قصور الغدة الدرقية ، ولكن غالبية الأشخاص المصابين بهذه الحالة لديهم أجسام مضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية (TPO) موجودة في دمائهم. قد يكون لديك أجسام مضادة لـ TPO مع TSH الطبيعي ومستويات T4 المجانية ، مما يدل على أن الغدة الدرقية لديك يعمل كما ينبغي.
يشير وجود هذه الأجسام المضادة إلى احتمال إصابتك بمرض هاشيموتو ، ولكنك لا تعاني من قصور الغدة الدرقية. في هذه الحالة ، يكون علاج الغدة الدرقية غير ضروري.
كيف يتم تشخيص مرض هاشيموتوالوصفات الطبية
العلاج القياسي لقصور الغدة الدرقية هو هرمون الغدة الدرقية (T4) ، ولكن هناك خيارات أخرى لحالات معينة.
ليفوثيروكسين (T4)
هرمون الغدة الدرقية (T4) ، المعروف عمومًا باسم levothyroxine مع الأسماء التجارية Synthroid و Tirosint و Levothroid و Levo-T و Levoxyl و Unithroid ، هو عادةً العلاج الوحيد الضروري لقصور الغدة الدرقية.
يتم تناول هذا الدواء بشكل عام مرة واحدة يوميًا ، كل يوم ، عادةً لبقية حياتك ، من أجل تكملة عدم قدرة الغدة الدرقية على إنتاج ما يكفي من الهرمونات ووضع حد لأعراض قصور الغدة الدرقية. قد يستغرق الأمر بعض التجربة والخطأ للعثور على الجرعة المناسبة لك.
اسم العلامة التجارية مقابل. Generic Levothyroxineقصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي
تختلف توصيات العلاج لقصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي ، اعتمادًا على مستوى الهرمون المنبه للدرقية ، والعمر ، وعوامل أخرى. تذكر ، في قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي ، يكون مستوى T4 الحر طبيعيًا.
TSH من 10.0 ميكرولتر / لتر أو أكبر
بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من مستويات TSH التي تبلغ 10.0 ميكرو وحدة دولية / لتر أو أعلى ، ينصح معظم الخبراء بالعلاج باستخدام ليفوثيروكسين ، بما في ذلك جمعية الغدة الدرقية الأمريكية (ATA) ، وذلك لعدة أسباب ، بما في ذلك:
- لقد وجدت الدراسات أن حوالي 33-55٪ من الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي يستمرون في تطوير قصور الغدة الدرقية الصريح. تزداد فرصك في الإصابة بقصور الغدة الدرقية الصريح عندما يكون مستوى TSH لديك أعلى من 12.0 إلى 15.0 ميكرو وحدة / لتر ولديك أيضًا أجسام مضادة TPO. دلالة على مرض هاشيموتو.
- قد يرتبط قصور الغدة الدرقية دون الإكلينيكي بزيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب مثل النوبة القلبية وفشل القلب ومرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية وتصلب الشرايين ، وهي حالة تؤدي إلى تراكم اللويحات وتصلب الشرايين. وهذا الخطر أعلى من ذلك عندما يكون مستوى TSH الخاص بك أعلى من 10.0 mIU / L.
قد يؤدي تناول الليفوثيروكسين إلى إبطاء أو إيقاف أي تقدم محتمل في قصور الغدة الدرقية الصريح ، بالإضافة إلى تقليل خطر الإصابة بأمراض القلب.
حتى الآن ، وجد البحث أن علاج قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي لدى المرضى الذين تقل نسبة الهرمون المنبه للغدة الدرقية لديهم عن 10.0 ميكرو وحدة دولية / لتر لا يحسن أي أعراض قصور الغدة الدرقية لديهم. ومع ذلك ، يبدو أنه يساعد في تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والوفيات بشكل عام لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 أو 70 عامًا.
TSH من 7.0 إلى 9.9 مللي / لتر
قد يكون العلاج باستخدام ليفوثيروكسين مناسبًا للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 إلى 70 عامًا ولديهم مستوى TSH في هذا النطاق ، لا سيما بالنظر إلى الصلة المحتملة بين قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي وأمراض القلب. بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 و 70 عامًا أو أكبر ، عادة ما يؤخذ وصف الليفوثيروكسين في الاعتبار فقط عندما يكون لديهم أيضًا أعراض قصور الغدة الدرقية.
TSH من 4.5 إلى 6.9 ميكرو / لتر
مرة أخرى ، يعتمد الحد الأعلى للنطاق الطبيعي لـ TSH على كل من معمل الاختبار والخبير الذي تتحدث إليه ، ولكنه عمومًا حوالي 4.5 ملي وحدة / لتر. في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 إلى 70 عامًا والذين يقع TSH في هذا النطاق ، قد يكون العلاج باستخدام ليفوثيروكسين مفيدًا إذا كان لديهم أيضًا أعراض قصور الغدة الدرقية ، وتضخم الغدة الدرقية (تضخم الغدة الدرقية) ، و / أو مستويات عالية من الأجسام المضادة TPO.
عادةً ما لا يكون العلاج ضروريًا لمن هم في سن 65 إلى 70 عامًا أو أكبر لأن مستويات الهرمون المنبه للدرقية تميل إلى الزيادة مع تقدم العمر حتى لدى الأشخاص الذين يعانون من وظائف الغدة الدرقية الطبيعية.
المرضى غير المعالجين
بالنسبة لأولئك الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي والذين يقع TSH في نطاق 4.5 إلى 9.9 ملي / لتر ولكنهم لا يحتاجون إلى ليفوثيروكسين ، توصي ATA بمراقبة دقيقة للتحقق من TSH ومستويات T4 المجانية بانتظام (عادةً سنويًا).
محاولة الحمل
بالنسبة للنساء المصابات بقصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي اللواتي يعانين من مشاكل في العقم و / أو يحاولن الحمل ، توصي ATA بالعلاج باستخدام ليفوثيروكسين.
كيف يمكن أن تؤثر تحديات الغدة الدرقية على الحملليوثيرونين (T3)
يستجيب معظم الأشخاص جيدًا لليفوثيروكسين ، لذلك لا ينصح ATA الأشخاص بإضافة ثلاثي يودوثيرونين (T3) ، المسمى Cytomel (liothyronine) ، إلى جرعتهم اليومية من T4. ومع ذلك ، يمكن أن تكون إضافة T3 مفيدة للأشخاص الذين لا يزالون يعانون من أعراض قصور الغدة الدرقية أثناء تناول T4 ، مثل:
- أولئك الذين خضعوا لاستئصال جزء من أو كل الغدة الدرقية ، والمعروف باسم استئصال الغدة الدرقية
- الأشخاص الذين عولجوا من الغدة الدرقية بالعلاج باليود المشع
- أولئك الذين يكون مستوى T3 لديهم عند النطاق الطبيعي أو أقل منه
ليوتريكس
بديل هرمون الغدة الدرقية الاصطناعي هذا هو مزيج من T4 و T3 في حبة واحدة تحمل الاسم التجاري Thyrolar. نسبة الليفوثيروكسين (T4) إلى الليوثيرونين (T3) هي 4: 1.
مستخلص الغدة الدرقية المجفف
مستخلص الغدة الدرقية المجفف مصنوع من الغدة الدرقية للخنازير ، وهو مزيج طبيعي من T4 و T3 ، وليس اصطناعيًا مثل الخيارات الأخرى. ويطلق عليه الأسماء التجارية Armor Thyroid و Nature-Throid و NP Thyroid و WP Thyroid و إنه متوفر فقط بوصفة طبية. مثل الليوتريكس ، نسبة T4 إلى T3 هي 4: 1.
تُعد الغدة الدرقية المجففة علاجًا قديمًا تم استخدامه لعقود قبل ظهور الليفوثيروكسين. لا يوصى به من قبل ATA ، لكن يعتقد بعض الخبراء أنه بديل جيد للأشخاص الذين لا يستجيبون جيدًا لليفوثيروكسين وحده أو مزيج من T4 و T3 الاصطناعي.
تناول T3 أو أدوية الغدة الدرقية الطبيعية المجففةالحاجة إلى المراقبة الدقيقة
سيكون جزء كبير من خطة العلاج الخاصة بك هو المتابعة المنتظمة مع طبيبك لاختبار TSH الخاص بك و T4 المجاني للتأكد من أن دوائك يحافظ على مستويات هرمون الغدة الدرقية ضمن النطاقات الطبيعية وأن الأعراض الخاصة بك يتم التحكم فيها جيدًا.
المكملات
يمكن أن يساعد التأكد من حصولك على مستويات كافية من العناصر الغذائية المختلفة في إدارة أعراض قصور الغدة الدرقية. ولكن قبل البدء في تناول المكملات الغذائية ، من المهم أن تكون على دراية بالتفاعلات المحتملة والجرعات الزائدة.
إذا كنت تتناول مكملات ، سواء بمفردك أو لأن طبيبك قد أوصى بها ، فمن المرجح أن يحتاج طبيبك إلى مراقبة مستويات هرمون الغدة الدرقية عن كثب نظرًا لأن تناول أنواع معينة يمكن أن يؤدي إلى تقليل الحاجة إلى استبدال هرمون الغدة الدرقية.
كن حذرًا من المكملات التي تدعي أنها تدعم وظيفة الغدة الدرقية مثل عشب البحر ومستخلصات الغدة الدرقية البقري والمستحضرات العشبية ، حيث يمكن أن تتفاعل مع أدويتك.
السيلينيوم
على الرغم من أن نقص السيلينيوم نادر في الولايات المتحدة بسبب تربتنا الغنية بالسيلينيوم ، إلا أنه لا يزال احتمالًا ، خاصة إذا كنت تعاني من مشاكل في الجهاز الهضمي ، أو فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) ، أو تخضع لغسيل الكلى ، أو كنت قد أجريت عملية تحويل مسار المعدة. الجراحة: نظرًا لأن نقص السيلينيوم يبدو أنه يجعل مرض الغدة الدرقية المناعي الذاتي أسوأ ، فقد ترغب في أن يقوم طبيبك بفحص مستواك إذا لم يتم القيام بذلك بالفعل.
1:33ما هو السيلينيوم وكيف يعمل؟
لا توجد توصية رسمية بمكملات السيلينيوم للأشخاص المصابين بمرض الغدة الدرقية المناعي الذاتي ، ولكن أظهرت الأبحاث أنها تقلل من مستويات الأجسام المضادة لـ TPO. قد تساعد مكملات السيلينيوم أيضًا النساء الحوامل المصابات بأجسام مضادة لـ TPO على تجنب الإصابة بالتهاب الغدة الدرقية في فترة ما بعد الولادة.
على الرغم من أن مكملات السيلينيوم قد تكون مفيدة عندما يكون مستوى السيلينيوم لديك منخفضًا ، إذا كان من الطبيعي إلى المرتفع ، فإن تناول مكملات السيلينيوم قد يؤدي إلى زيادة الحمل.
تحتوي هذه السمية على مجموعة كاملة من الأعراض غير السارة التي تتراوح من رائحة رائحة الفم الكريهة إلى تساقط الشعر والأظافر والآفات الجلدية ، ولهذا السبب يجب أن يقوم طبيبك بفحص مستوى السيلينيوم قبل البدء في تناول مكملات السيلينيوم.
السيلينيوم والغدة الدرقيةاليود
مثل السيلينيوم ، لا يعاني غالبية الأشخاص الذين يعيشون في الولايات المتحدة من نقص اليود. ومع ذلك ، قد يكون البعض بسبب القيود الغذائية أو نقص الحديد أو استخدام الأدوية. إذا كان طبيبك يعتقد أنك تعاني من نقص اليود ، فمن المحتمل أن تخضع لاختبار البول للتحقق من ذلك. قد يضعك طبيبك على مكملات اليود لفترة قصيرة من الوقت إذا وجد أنك تعاني من نقص في اليود لأن هذا يسبب خللًا في الغدة الدرقية.
تأكد من التحدث مع طبيبك قبل تناول مكملات اليود. يمكن أن يؤدي الإفراط في تناول اليود في فترة زمنية قصيرة عندما تكون مصابًا بقصور الغدة الدرقية إلى فرط نشاط الغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية) و / أو يجعل حالتك أسوأ ، لذلك من المهم ألا تتناولها إلا بموافقة طبيبك.
حديد
وجدت الدراسات العلمية أن انخفاض مستويات الحديد مرتبط بزيادة انتشار قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي وانخفاض مستويات T4 و T3. ولأن مرض هاشيموتو هو أحد أمراض المناعة الذاتية ، فأنت أيضًا أكثر عرضة للإصابة بأمراض المناعة الذاتية الأخرى ، بما في ذلك الاضطرابات الهضمية المرض والتهاب المعدة بالمناعة الذاتية ، وكلاهما يمكن أن يضعف امتصاص الحديد.
يرتبط انخفاض مستويات الحديد بالأعراض المستمرة لدى الأشخاص الذين يعالجون من قصور الغدة الدرقية ، وقد أظهرت العديد من الدراسات أن إضافة مكملات الحديد إلى علاج ليفوثيروكسين يمكن أن تساعد بشكل أكثر فاعلية في تخفيف الأعراض. تحدث إلى طبيبك حول اختبار مستوى الحديد لديك إذا لم يحدث ذلك. تم فحصه بالفعل.
الحديد والغدة الدرقيةفيتامين د
أظهرت الأبحاث أن نقص فيتامين (د) أكثر شيوعًا لدى الأشخاص المصابين بمرض الغدة الدرقية المناعي الذاتي - مرض هاشيموتو أو مرض جريفز - وقد يساهم في تطور هذه الأمراض. وجدت الدراسات أيضًا أن مكملات فيتامين (د) قد تقلل بشكل كبير من الأجسام المضادة لـ TPO والأجسام المضادة للثيروجلوبولين (Tg).
مثل جميع المكملات التي تمت مناقشتها هنا ، فإن البحث المتعلق بتأثير فيتامين د على الغدة الدرقية ليس نهائيًا ، ووجود الكثير في جسمك يمكن أن يؤدي إلى تسمم. تحدث إلى طبيبك حول فحص مستوى فيتامين د لديك لمعرفة ما إذا كنت تعاني من نقص وتحتاج إلى تناول مكمل أو زيادة تناولك للأطعمة الغنية بفيتامين د.
فيتامين د والغدة الدرقيةفيتامين ب 12
قد يكون هناك ارتباط بين نقص فيتامين ب 12 وأمراض الغدة الدرقية المناعية أيضًا ، لذا تحدث إلى طبيبك حول اختبار مستوى B12 وتناول المكملات الغذائية ، إذا لزم الأمر.
البروبيوتيك
نظرًا لأن قصور الغدة الدرقية يؤدي إلى إبطاء الجهاز الهضمي ، مما قد يؤدي إلى الإمساك والإسهال والغازات والانتفاخ ، فإن إضافة البروبيوتيك قد لا يكون فكرة سيئة. توجد البروبيوتيك في الأطعمة والمكملات الغذائية وتحتوي على نوع جيد من البكتيريا أو الخميرة التي تساعد توازن الجهاز الهضمي وتقوي جهاز المناعة. لا يبدو أنها تؤثر على مستويات هرمون الغدة الدرقية لديك ، لكن تحدث إلى طبيبك قبل البدء في استخدامها لتكون في الجانب الآمن.
كيفية اختيار البروبيوتيك المناسب لكالطب البديل التكميلي
لا ينبغي أبدًا استخدام الطب البديل التكميلي (CAM) باعتباره الوسيلة الوحيدة لعلاج خمول الغدة الدرقية ، ولكن يمكن استخدامه جنبًا إلى جنب مع دوائك للمساعدة في تخفيف الأعراض.
العلاج بالإبر
إن استخدام الوخز بالإبر للمساعدة في علاج مجموعة متنوعة من الحالات الصحية له دليل على بعض الفعالية على الأقل في 117 حالة طبية مختلفة ودليلًا متوسطًا إلى قويًا على 46 حالة من تلك الحالات. يأتي هذا الدليل من ملخص عام 2017 لما يقرب من 1000 مراجعة منهجية للوخز بالإبر أجراها مشروع دليل الوخز بالإبر.
يعتبر الوخز بالإبر إجراءً آمنًا طالما ذهبت إلى أخصائي مدرب ، فقد يساعد في علاج بعض أعراض قصور الغدة الدرقية مثل الإمساك والأرق والاكتئاب.
يوجا
نظرت دراسة صغيرة أجريت عام 2016 على 22 امرأة تناولن ليفوثيروكسين لعلاج قصور الغدة الدرقية ومارسن اليوجا لمدة ساعة ، أربع مرات في الأسبوع ، لمدة ستة أشهر.وجد الباحثون أنه في نهاية الفترة التجريبية ، كانت مستويات الكوليسترول لدى النساء أقل بشكل ملحوظ ، كانت مستويات هرمون TSH لديهم أقل قليلاً ، وأن اليوجا ربما قللت من كمية الليفوثيروكسين التي تحتاجها النساء.
على الرغم من الحاجة إلى إجراء المزيد من الأبحاث حول فعالية اليوجا في علاج قصور الغدة الدرقية ، لا يضر تجربة اليوجا طالما أنك لا تعاني من أي حالات طبية تمنعك من القيام بذلك. على أقل تقدير ، يمكن لليوجا أن تحسن مزاجك وتحسن نومك وتساعدك على الاسترخاء.
الشروع في ممارسة اليوجاأشرك طبيبك
من المهم للغاية أن تتحدث إلى طبيبك إذا كنت تستخدم الطبابة البديلة أو المكملات الغذائية أو تفكر في استخدامها ، حتى لو كنت تعتقد أنها آمنة.
لا يمكن فقط أن تتداخل بعض هذه الطرق مع فعالية علاجك ، ولكن العديد منها لا تنظمه الحكومة مثل العلاجات القياسية. يمكن لطبيبك مساعدتك في الإبحار في المياه والإجابة على الأسئلة التي قد تكون لديك حول الطبابة البديلة والمكملات.
العلاجات المنزلية ونمط الحياة
إلى جانب تناول دوائك لتنظيم هرمونات الغدة الدرقية ، يمكنك تنفيذ بعض التغييرات في نمط الحياة التي قد تساعدك على منع الحالات الطبية الأخرى ، وتقليل التوتر ، وفقدان الوزن أو الحفاظ عليه ، والشعور بتحسن.
حمية صحية
يُنصح بتناول الكثير من الفواكه والخضروات والحبوب الكاملة لصحتك العامة للجميع تقريبًا ، ولا يُستثنى من ذلك الأشخاص المصابون بقصور الغدة الدرقية. ومع ذلك ، يجب أن تكون حذرًا عندما يتعلق الأمر بالأطعمة التي تحتوي على مواد الغدة الدرقية ، ومعظمها وهي من الخضراوات الصليبية مثل البروكلي والقرنبيط والملفوف واللفت. يمكن أن يؤدي تناول كميات كبيرة من الجيتروجين بانتظام إلى إبطاء الغدة الدرقية و / أو التسبب في تورم في الغدة الدرقية يسمى تضخم الغدة الدرقية.
لماذا قد يرغب الأشخاص المصابون بقصور الغدة الدرقية في تجنب بعض الخضرواتممارسه الرياضه
لا تؤدي التمارين المنتظمة إلى تحسين صحتك العامة فحسب ، بل يمكن أن تساعد أيضًا في تخفيف أعراض قصور الغدة الدرقية مثل التعب ونقص الطاقة ومشاكل النوم والمزاج السيء والتمثيل الغذائي البطيء وفقدان العظام. يمكن أن يقلل أيضًا من خطر الإصابة بأمراض القلب ، وهو أمر مهم لأن الإصابة بقصور الغدة الدرقية يزيد من خطر إصابتك.
ممارسة مع مرض الغدة الدرقيةادارة الاجهاد
يمكن أن يؤدي التوتر إلى تفاقم أعراض قصور الغدة الدرقية لديك ، لذلك من المهم إيجاد طرق صحية للتغلب على التوتر وتقليله ، خصص وقتًا لممارسة الأنشطة التي تستمتع بها. طلب المساعدة إذا كنت في حاجة إليها. عندما تشعر بالتوتر ، جرب التأمل ، أو كتابة اليوميات ، أو الرسم ، أو الاستماع إلى الموسيقى ، أو التنفس العميق ، أو أخذ حمام فقاعات ، أو الاتصال بصديق ، أو المشي.
تقنيات إدارة الإجهادكلمة من Verywell
هناك عدد هائل من الخيارات لعلاج قصور الغدة الدرقية الذي ينتج غالبًا عن مرض هاشيموتو ، بالإضافة إلى علاج الأعراض المصاحبة له. تأكد من التحدث مع طبيبك حول أي علاجات تفكر فيها ولم يوصيك بها للتأكد من أنك لن تؤذي نفسك بدلًا من أن تنفع. وإذا كنت لا تشعر أنه يمكنك إجراء هذا النوع من المحادثة مع طبيبك ، فقد حان الوقت للعثور على واحد جديد يمكنك أن تكون معه منفتحًا وصادقًا.