المحتوى
- لماذا مرض السكري ضار جدا للكلى
- هل يمكن للأدوية تحسين مرض السكري وأمراض الكلى ذات الصلة؟
- كيف تؤثر مثبطات Dd SGLT-2 على الكلى
- العلاج التقليدي لمرض الكلى السكري
- هل يمكن أن يكون Empagliflozin هو العلاج المعجزة لاعتلال الكلية السكري؟
- الآثار السلبية والأسئلة غير المجابة
- رسالة أخذ المنزل للمريض
هناك دواء للسيطرة على مرض السكري يسمى جارديانس (إمباغليفلوزين). ومع ذلك ، من أجل فهم الدور المحتمل لـ empagliflozin في منع الفشل الكلوي ، من الضروري معرفة القليل من الخلفية.
لماذا مرض السكري ضار جدا للكلى
يعتبر داء السكري أكبر سبب منفرد لأمراض الكلى والفشل الكلوي في معظم دول العالم المتقدم. يستمر انتشاره في الارتفاع بينما تستمر آثاره في تشكيل كابوس الصحة العامة. إنه مرض صامت ، يسهل تجاهله حتى يبدأ المريض في تطوير المضاعفات.
الكلى ليست الأعضاء الوحيدة التي دمرها هذا المرض. نظرًا لأن مرض السكري يضر الأوعية الدموية ، فمن الناحية الفنية ، فإن كل عضو يعتبر لعبة عادلة. اعتمادًا على حجم الأوعية الدموية المعنية ، تم تقسيم أمراض الأوعية الدموية التي يسببها مرض السكري تقليديًا إلى الأوعية الدموية الدقيقة (على سبيل المثال ، اعتلال الشبكية السكري في العين ، أمراض الكلى أو اعتلال الكلية السكري ، إلخ) ، و الأوعية الدموية الكبيرة المضاعفات (مثل أمراض القلب التاجية التي تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالنوبات القلبية وأمراض الأوعية الدموية الدماغية في الأوعية الدموية في الدماغ مما يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، إلخ).
بالنظر إلى ما سبق ، من المفهوم أنه في أي وقت يتم فيه تحقيق اختراق في مجال إدارة مرض السكري ، فإن العالم ينتبه لذلك. الأطباء والمرضى ينتظرون الأخبار السارة بفارغ الصبر. هل الدواء الجديد سيقلل من مخاطر الوفاة المرتبطة بالسكري؟ ماذا عن النوبات القلبية أو السكتات الدماغية؟ ربما تقلل من خطر الإصابة بالفشل الكلوي السكري؟
أو ، كما هو الحال غالبًا ، هل سيكون كل هذا نتيجة محبطة حيث لا يُترجم تحسين التحكم في مرض السكري إلى نتائج سريرية أفضل للمرضى؟ في الواقع ، كانت هناك دراسات تشير إلى ارتفاع مخاطر الوفاة / المرض مع بعض أدوية السكري. وبسبب هذا الانقسام الظاهري ، تطلب إدارة الغذاء والدواء الآن من جميع مصنعي أدوية السكري الجديدة عن طريق الفم إثبات أن أدويتهم الجديدة لن تزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
هل يمكن للأدوية تحسين مرض السكري وأمراض الكلى ذات الصلة؟
شهد العقد الماضي بعض الفئات الجديدة تمامًا من الأدوية المعتمدة للسيطرة على مرض السكري. بعض الأمثلة هي:
- ناهضات GLP-1زيادة إفراز الأنسولين من البنكرياس
- مثبطات DPP-4 يطيل تأثير GLP-1 وبالتالي يؤدي بشكل غير مباشر إلى نفس الإجراء كما هو مذكور أعلاه
- مثبطات SGLT-2 منع إعادة امتصاص الجلوكوز (السكر) في الكلى. هذه الأدوية هي محور المناقشة في هذه المقالة
كيف تؤثر مثبطات Dd SGLT-2 على الكلى
SGLT لتقف على cotransporter الصوديوم الجلوكوز. بعبارات بسيطة ، إنه بروتين يشارك في نقل نوعين من المواد داخل الكلى ، من البول إلى الدم. أحدهما هو الصوديوم ، والآخر هو الجلوكوز الذي يعمل بشكل أساسي على نقل الصوديوم. يشير الرقم "2" إلى نوع معين من البروتين الموجود في نظام تصريف الكلى ، وهو جزء يسمى "النبيبات القريبة". يوجد أيضًا SGLT-1 ولكنه مسؤول فقط عن جزء صغير من هذا النقل).
تساعد الخلفية في البيولوجيا الجزيئية في فهم سبب قيام عالم الغدد الصماء وأمراض الكلى بالتغلب على هذه الأدوية الجديدة ،مثبطات SGLT-2.
الآن بعد أن عرفنا ما هو دور SGLT-2 ، قد يكون من الأسهل قليلاً فهم ما سيحدث إذا كنت تريد "منع" عمل هذا البروتين. لن تكون الكلية قادرة على امتصاص الجلوكوز الذي تم ترشيحه بالفعل في البول (وهو ما تفعله عادةً) ، وبشكل أساسي تبول هذا السكر / الجلوكوز طوال الطريق إلى المرحاض. وهو ما يعني انخفاض نسبة الجلوكوز في الدم ، وربما تحسين السيطرة على مرض السكري.
إمباغليفلوزين هو مثبط SGLT-2 معتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج مرض السكري من النوع 2. في حين أن بعض أدوية مرض السكري الأحدث كانت مصحوبة بتسويق سلس يشيد بفوائدها ، فقد فشلت العديد من التجارب في إظهار انخفاض مخاطر النتائج السريرية الصعبة (مثل التحسن في النوبات القلبية أو مخاطر السكتة الدماغية) مع هذه الأدوية الجديدة ، مقارنة بالأدوية التقليدية للسيطرة على مرض السكري. ومع ذلك ، من أجل التغيير ، عندما يظهر دواء جديد بالفعل وعدًا قويًا بالحد من النوبات القلبية أو السكتات الدماغية أو الفشل الكلوي ، فمن المحتم أن يكون مركز الاهتمام.
العلاج التقليدي لمرض الكلى السكري
لسوء الحظ ، خلال العقدين الماضيين ، لم نحرز أي خطوات كبيرة في تحسين علاج مرضى الكلى السكري. يعتمد المعيار الحالي للعلاج بشكل أساسي على التدخلات العامة مثل التحكم في ضغط الدم أو تقليل فقد البروتين في البول (باستخدام أدوية تسمى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين). قد نقرن هذه التدخلات بأهداف أخرى ، مثل زيادة مستويات القلويات في الدم ، والتحكم الجيد في مرض السكري ، وتقليل مستويات حمض البوليك. ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، قد لا تكون هذه التدخلات كافية لإحداث فرق ذي مغزى في فرص إصابة المريض بالفشل الكلوي.
هل يمكن أن يكون Empagliflozin هو العلاج المعجزة لاعتلال الكلية السكري؟
هناك أسباب للاعتقاد بأن إمباغليفلوزين قد يكسر "الجمود العلاجي" المحبط خلال العشرين عامًا الماضية. ظهر إمباجليفلوزين لأول مرة في مشهد إدارة مرض السكري في أواخر عام 2015 عندما أظهرت نتائج ما يسمى بتجربة EMPA-REG أنه كان له تأثير كبير في الحد من الموت القلبي الوعائي والنوبات القلبية غير المميتة والسكتات الدماغية. تم نشر النتائج في وقت لاحق في نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين.
كانت الدراسة نفسها تجربة ضخمة شملت أكثر من 7000 مريض بالسكري في 42 دولة في مراكز متعددة. من المهم ملاحظة أن أكثر من 80 في المائة من المشاركين كانوا بالفعل يخضعون للعلاج القياسي لمرض الكلى السكري (مع أكثر من 80 في المائة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين). كان جميع المرضى تقريبًا معرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. كان حجم المحاكمة أحد العوامل التي أضافت مصداقية لاستنتاجاتها.
بالنظر إلى هذه النتائج المشجعة ، تم إجراء مزيد من التحليل لتأثيرات إمباغليفلوزين على معدل تطور مرض الكلى وتفاقمه. أدى ذلك إلى نشر مقال ثانٍ في يونيو 2016 ، والذي ركز على ما يفعله الدواء بالكلى. على وجه التحديد ، نظر التحليل في معدل تدهور وظائف الكلى (في المرضى الذين يتناولون الدواء مقابل غير المتعاطين). تم ذلك عن طريق قياس تدهور مستوى الكرياتينين أو فقدان البروتين في البول. تشير النتائج النهائية إلى أن مرضى الكلى السكري الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والذين يتناولون عقار إمباغليفلوزين (يُضاف إلى "الرعاية القياسية") قد يشهدون انخفاضًا أبطأ بكثير في وظائف الكلى مقارنة بمن لا يفعلون. كان المرضى الذين تناولوا هذا الدواء يتحكمون بشكل أفضل في نسبة السكر في الدم ، فضلاً عن انخفاض ضغط الدم ومحيط الخصر والوزن ومستويات حمض البوليك.
الآثار السلبية والأسئلة غير المجابة
في أي وقت يُطلق على الدواء تغيير قواعد اللعبة ، فمن الجيد عادةً التراجع والنظر بجرعة صحية من الشك العلمي. طرح أسئلة حول فعاليته ، ربما؟ فيما يلي بعض الأسئلة التي لا تزال بحاجة إلى إجابة موثوقة في هذا الوقت:
- هل هناك شيء فريد حقًا حول إمباغليفلوزين؟ هل سنرى نفس الفوائد من الأدوية الأخرى التي تنتمي إلى نفس فئة الأدوية (مثبطات SGLT-2 ، مثل canagliflozin ، dapagliflozin)؟
- هل الفوائد المزعومة ناتجة حقًا عن انخفاض ضغط الدم أو الوزن ، والتي شوهدت في المرضى الذين تناولوا عقار إمباغليفلوزين؟
- هل يمكن أن يفسر التحكم الأفضل في نسبة السكر في الدم تفوق إمباغليفلوزين؟
تثير القضايا المذكورة أعلاه شبح المبالغة في الوعد والضجيج. ماذا لو استطعنا السعي لتحقيق تحكم أفضل في نسبة السكر في الدم / ضغط الدم باستخدام الأدوية الحالية وتعديلات نمط الحياة (فكر في شيء مثل الميتفورمين + ليسينوبريل + حمية / تمرين)؟ هل سيعطينا ذلك نفس الدفعة للمال ، ربما بتكلفة أقل بكثير؟ ستكون هذه الأسئلة والمزيد موضوع بحث لسنوات قادمة.
أخيرًا ، ضع في اعتبارك الآثار الضارة لـ empagliflozin التي تم الإبلاغ عنها في التجربة ، والتي كان بعضها:
- التهابات الأعضاء التناسلية
- تعفن البول
- في حين أن تجربة empagliflozin لم تبلغ عن ذلك ، فقد أصدرت إدارة الغذاء والدواء مؤخرًا تحذيرًا بشأن خطر تلف الكلى من استخدام "أبناء عمومتها" (canagliflozin ، dapagliflozin)
رسالة أخذ المنزل للمريض
- نتائج هاتين التجربتين (حول تأثيرات إمباغليفلوزين على مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى) المنشورة في غضون بضعة أشهر هي بلا شك مثيرة للإعجاب ولكنها ستحتاج على الأرجح إلى التحقق في المستقبل.
- تشير الدراسات إلى أن عقار إمباغليفلوزين يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية والموت عند إضافته إلى إدارة مرض السكري القياسية لدى مرضى السكري من النوع 2 المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
- ربما يمكن أن يبطئ عقار إمباغليفلوزين من التدهور الحتمي في كثير من الأحيان في وظائف الكلى الذي يظهر في مرضى السكري المعرضين لخطر كبير. ما زلنا لا نعرف تمامًا ما إذا كان هذا بسبب التأثير الوقائي على الكلى بالإضافة إلى التحكم في نسبة السكر في الدم (سكر الدم).
- إذا تم إثبات النتائج في مزيد من التجارب ، ربما لأول مرة ، قد نتمكن من نقل التدخلات العامة السابقة المستخدمة حاليًا لعلاج مرض الكلى السكري (مثل ضغط الدم والتحكم في السكر). يمكن أن يقدم هذا للمرضى شيئًا ما يمكن أن يقلل بشكل واقعي من فرصة تعرضهم لغسيل الكلى.
نأمل أن هذه التطورات / الاختراقات الجديدة ليست مجرد حالة "حظ مبتدئ" ، كما كان الحال مع الأدوية الأخرى لمرض الكلى السكري في الماضي (Bardoxolone هو مثال على ذلك). منذ أن تم نشر التجربتين ، رأيت عددًا مخيبًا للآمال من المقالات غير المتوازنة في الصحافة العادية التي تحد من المبالغة. اقتباس من افتتاحية نُشرت في New England Journal of Medicine (المجلة ذاتها التي نُشرت فيها الدراسات الأصلية) تلخص جوهر ما نعرفه حتى الآن:
... "لقد تركنا مع اختلافات تبدو مشجعة ، ولكنها ليست" تجربة منزلية "فيما يتعلق بإدارة مرض السكري. في السنوات القادمة ، قد تساعد تجارب الفعالية الخاضعة للرقابة والمقارنة التي تجمع بشكل موحد بين العوامل الجديدة والعوامل الأقدم في وضع خطة علاج أكثر فاعلية لملايين الأشخاص الذين تتأثر حياتهم بمرض السكري من النوع 2 ".