فهم خطة التأمين التي تدفع أولاً

المحتوى

• لماذا قد تريد أكثر مما يقدمه برنامج Medicare
• الخطط الصحية التي يرعاها الميديكير وصاحب العمل
• ميديكير وكوبرا
• ميديكير وتعويضات العمال
• الرعاية الطبية والمزايا الصحية العسكرية

لماذا قد يرغب شخص ما في الحصول على أكثر من خطة تأمين؟ يعتمد على من تسأله. قد ترغب في تغطية إضافية للتأكد من حصولك على جميع خدمات الرعاية الصحية التي تحتاجها. من ناحية أخرى ، تمتلك ميديكير وشركات التأمين الأخرى مصلحة خاصة أخرى. إذا كان لديك أكثر من خطة صحية ، فقد يتمكنون من تحويل عبء الدفع إلى الطرف الآخر.

لا تقلق. شخص ما سيدفع الفاتورة ، وطالما سارت الأمور وفقًا للخطة ، فلا ينبغي أن تكون أنت. عليك أن تفهم من الذي سيدفع أولاً ومن سيدفع أي تكاليف متبقية ، إن وجد. هذا هو المكان الذي يلعب فيه دافع Medicare الثانوي.

لماذا قد تريد أكثر مما يقدمه برنامج Medicare

يوفر برنامج Medicare الرعاية الصحية لأكثر من 59.8 مليون أمريكي ، لكن هذا لا يعني أنه يغطي بالضرورة كل ما يحتاجون إليه. ضع في اعتبارك هذه العناصر الشائعة التي يتركك برنامج Medicare لدفع ثمنها من جيبك:

• العلاج بالإبر
• الرعاية أثناء السفر إلى الخارج مع استثناءات نادرة
• خدمات تقويم العمود الفقري باستثناء تصحيح خلع العمود الفقري
• العدسات التصحيحية للعين (العدسات اللاصقة أو النظارات الطبية)
• رعاية الحراسة (الاستحمام ، ارتداء الملابس ، استخدام المرحاض)
• أطقم الأسنان
• العناية بالقدم
• مساعدات للسمع
• رعاية التمريض المنزلية طويلة الأجل
• النقل غير الطارئ مع استثناءات نادرة
• الأدوية والفيتامينات والمكملات التي لا تستلزم وصفة طبية
• الأدوية الموصوفة في فئات معينة
• عصي المشي للمكفوفين

هذه ليست قائمة شاملة بالطبع ، لكن لا عجب أن يسعى بعض الناس إلى تغطية صحية أخرى لسد الفجوة. في حين أن هناك خيار خطط مكملات Medicare ، والمعروفة أيضًا باسم خطط Medigap ، للمساعدة في تغطية تكاليف Medicare من الجيب (المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات) ، فإن هذه الخطط لا تضيف في الواقع مزايا صحية إضافية إلى تغطيتك. بدلاً من ذلك ، يلجأ العديد من الأشخاص إلى تأمين آخر مثل الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل والمزايا العسكرية ومزايا المتقاعدين للحصول على التغطية التي يحتاجونها.

الخطط الصحية التي يرعاها الميديكير وصاحب العمل

كان سن التقاعد لمزايا الضمان الاجتماعي هو 65 عامًا ، وهو نفس العمر الذي تصبح فيه مؤهلاً للحصول على الرعاية الطبية. تغير كل هذا في عام 1983 عندما أصدر الكونجرس تشريعا لزيادة سن التقاعد على أساس عيد ميلادك. بالنسبة للأشخاص الذين ولدوا بين عامي 1943 و 1954 ، يبلغ سن التقاعد الآن 66 عامًا. يزيد سن التقاعد تدريجيًا إلى حد أقصى يبلغ 67 عامًا لمن ولدوا بعد عام 1960. وسيؤدي التقاعد قبل هذا السن المحدد إلى حصولك على مدفوعات أقل من الضمان الاجتماعي.

والنتيجة النهائية هي أن الكثير من الناس يعملون لفترة أطول لتعظيم أموال التقاعد الخاصة بهم. يمنحهم العمل إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية من خلال أصحاب العمل الذين قد يختارون الاستمرار فيها بمفردهم ، أو المتابعة أثناء التسجيل أيضًا في Medicare ، أو الإلغاء والاستبدال بـ Medicare.

يمكن أن تغطي الخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل زوجتك ومن تعولهم ، بينما يغطيك برنامج Medicare بمفردك. قد تغطي هذه الخطط أيضًا الخدمات التي لا يغطيها برنامج Medicare. إذا كنت مؤهلاً للحصول على فترة تسجيل خاصة ، فقد تتمكن من تأجيل التسجيل في برنامج Medicare دون مواجهة عقوبات متأخرة عند التسجيل في النهاية. هذا يمكن أن يوفر لك دولارات كبيرة لأنك لن تضطر إلى دفع قسط لخطتين مختلفتين.

عندما يكون لديك كلاً من Medicare وخطة صحية برعاية صاحب العمل ، فإن Medicare سيدفع أولاً في ظروف معينة فقط. يعتمد القرار على عمرك ، سواء كنت تعاني من مرض الكلى في مراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) أو إعاقة أخرى ، وعدد الأشخاص الذين يعملون لدى صاحب العمل.

إذا لم تستوفِ معايير Medicare للدفع أولاً ، فسيتم إصدار فاتورة لخطة الرعاية الصحية التي يرعاها صاحب العمل بدلاً من ذلك. ما لا يدفعون مقابله سيتم إرسال فاتورة به إلى Medicare. ستدفع Medicare مقابل خدمات الرعاية الصحية التي ستغطيها عادةً طالما أنها ترى أنها ضرورية من الناحية الطبية.

سيدفع Medicare أولاً

سيدفع Medicare الثانية

إذا كان عمرك 65 عامًا أو أكثر - و- لدى صاحب العمل أقل من 20 موظفًا بدوام كامل إذا كنت تعاني من إعاقة ليست داء السكري من الفشل الكلوي - و- لدى صاحب العمل أقل من 100 موظف بدوام كامل إذا كان لديك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة - و- انتهت فترة التنسيق التي تبلغ 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

إذا كان عمرك 65 عامًا أو أكثر - و- لدى صاحب العمل أكثر من 20 موظفًا بدوام كامل إذا كنت تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر - و- أنت تعمل لحسابك الخاص وتغطيها جهة عمل أخرى لديها أكثر من 20 موظفًا بدوام كامل إذا كان لديك إعاقة لا تتعلق بداء السكري من النوعين (ESRD) - و- لدى صاحب العمل أكثر من 100 موظف بدوام كامل إذا كان لديك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة -و- فأنت في فترة التنسيق البالغة 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

ميديكير وكوبرا

بفضل قانون تسوية الميزانية الشامل الموحد (COBRA) لعام 1985 ، يمكنك متابعة خطتك الصحية التي يرعاها صاحب العمل بعد ترك وظيفتك. يتطلب القانون من أرباب العمل الذين يبلغ عددهم 20 موظفًا أو أكثر بدوام كامل تقديم وصول مستمر إلى خطتهم الصحية لفترة زمنية ، عادةً 18 شهرًا ، بعد انتهاء وظيفتك عن طريق الإنهاء أو التسريح.قد يتم تمديد فترة تغطية كوبرا حتى 36 شهرًا إذا تم استيفاء شروط معينة.

علاقة ميديكير وكوبرا صعبة. إذا كان لديك بالفعل COBRA عند التسجيل في Medicare ، فمن المحتمل أن تنتهي تغطية COBRA الخاصة بك في تاريخ التسجيل في Medicare. إذا كان لديك برنامج Medicare بالفعل عندما تصبح مؤهلاً للحصول على COBRA ، فيُسمح لك بالتسجيل في COBRA.

إذا كان لديك كوبرا وأصبحت مؤهلاً لبرنامج Medicare خلال ذلك الوقت ، فلديك قرار مهم يتعين عليك اتخاذه. يعني التسجيل في برنامج Medicare أنك ستفقد مزايا كوبرا الخاصة بك لنفسك ، على الرغم من أنك قد تكون قادرًا على مواصلة تلك التغطية لزوجك / زوجتك ومن تعولهم. إذا اخترت تأجيل التسجيل في برنامج Medicare ، فضع في اعتبارك أنك ستواجه عقوبات متأخرة عندما تقوم بالتسجيل في النهاية. لا تؤهلك مزايا كوبرا للحصول على فترة تسجيل خاصة مع برنامج Medicare.

سيدفع Medicare أولاً	سيدفع Medicare الثانية
عمرك 65 سنة أو أكبر. لديك إعاقة ليست الداء الكلوي بمراحله الأخيرة انتهت فترة التنسيق التي تبلغ 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة	أنت في فترة التنسيق البالغة 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

ميديكير وتعويضات العمال

يعمل تعويض العمال بشكل مختلف قليلاً عن الخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل. إنها اتفاقية مفوضة من الدولة بينك وبين صاحب العمل تنص على أنك لن تقاضيهما طالما أنهما يغطيان نفقاتك الطبية عن أي إصابات أثناء العمل. عندما تقبل مزايا تعويض العمال ، لا يمكنك المطالبة بتعويضات عقابية عن تلك الإصابة. إذا رفضت هذه الفوائد ، يمكنك رفع دعوى للحصول على تعويضات مثل الألم والمعاناة.

بينما تدفع أقساطًا لخطة الرعاية الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، يتم دفع أقساط تعويض العمال من قبل صاحب العمل. لا توجد تكاليف عليك. بعد الإصابة ، تقوم بتقديم مطالبة ويتم إجراء تقييم لتحديد ما إذا كانت إصابتك نتيجة لبيئة مكان عملك أم لا.

قد يكون الأمر هو أن تعويض العامل يرفض مطالبتك أو يغطيها جزئيًا فقط بناءً على حالة موجودة مسبقًا. على سبيل المثال ، إذا كنت تعاني من آلام الظهر المزمنة ولكن آلام الظهر تزداد سوءًا بعد الإصابة ، فقد يصبح من الصعب تحديد مدى مسؤولية صاحب العمل عن الأعراض. خطوات Medicare في هذه المرحلة لتسديد الدفعات الأولى.

قد يعوض تعويض العمال نفقاتك الطبية في وقت حدوثها أو قد يوفر تسوية لمرة واحدة. يمكن وضع بعض هذه الأموال في ترتيب تعويضات الرعاية الطبية للعمال (WCMSA) ، وهو ترتيب يهدف إلى الاحتفاظ بأموال للعلاج في المستقبل لأي إصابات تؤدي إلى مضاعفات طويلة الأجل. لن يدفع Medicare حتى يتم استنفاد الأموال الموجودة في WCMSAA.

سيدفع Medicare أولاً	سيدفع Medicare الثانية
تم رفض مطالبتك من خلال تعويض العامل. يتم تغطية مطالبتك جزئيًا فقط من خلال تعويض العامل بسبب حالة موجودة مسبقًا.	مطالبتك مشمولة بتعويض العامل.

الرعاية الطبية والمزايا الصحية العسكرية

إذا كنت من المحاربين القدامى ، أو عضوًا في الخدمة الفعلية ، أو عضوًا متقاعدًا من الخدمات النظامية ، فقد يحق لك الحصول على مزايا صحية من إدارة المحاربين القدامى (VA) أو برنامج يسمى TRICARE. تنسق هذه الفوائد مع Medicare بطريقة فريدة.

أولاً وقبل كل شيء ، ستغطي مزايا VA فقط الرعاية التي يتم تلقيها في منشأة مرخصة من VA.

ثانيًا ، لن يقوم برنامج Medicare بدفع تكاليف الرعاية المدفوعة من خلال مزايا VA والعكس صحيح. لا توجد مشكلة دافع أساسي مقابل دافع ثانوي هنا.

ثالثًا ، تعمل TRICARE و Medicare بالتنسيق. يعمل برنامج Medicare باعتباره الدافع الرئيسي للخدمات التي يغطيها برنامج Medicare وتغطي TRICARE أي مبالغ مخصومة من Medicare أو مبلغ التأمين المشترك المتعلق بهذه الخدمات. عندما لا يتم تغطية الخدمة من قبل Medicare ، فإن TRICARE ستكون بمثابة الدافع الأساسي.

اعتمادًا على الرعاية التي تتلقاها ، من الممكن أن يعمل كل من Medicare و TRICARE كدافع أساسي في نفس الوقت.

• شارك
• يواجه
• البريد الإلكتروني
• نص