المحتوى
- ماذا التأمين الصحي القيمة تعني؟
- ماذا عليك أن تدفع؟
- لماذا تختار الباقة الذهبية؟
- لماذا لا تختار وعاء ذهب؟
لتسهيل مقارنة القيمة التي تحصل عليها مقابل الأموال التي تنفقها على أقساط التأمين الصحي ، أنشأ قانون الرعاية الميسرة (ACA) فئات تغطية جديدة للخطط الفردية والمجموعات الصغيرة (ولكن ليس لخطط المجموعات الكبيرة). تنقسم هذه الخطط إلى مستويات أو مستويات - بلاتينية وذهبية وفضية وبرونزية على أساس قيمتها الاكتوارية.
تقدم جميع الخطط الصحية لمستوى معين نفس القيمة الإجمالية تقريبًا ، أما بالنسبة لخطط الفئة الذهبية ، فتبلغ القيمة 80٪. تقدم الخطط البلاتينية قيمة 90٪ ، والفضية 70٪ ، والبرونزية 60٪. في كل حالة ، هناك نطاق مقبول من -4 / + 2 للخطط الفضية والذهبية والبلاتينية ، و -4 / + 5 للخطط البرونزية (لاحظ أن كاليفورنيا تحدد نطاقها عند -2 / + 4).
على الرغم من أن ACA دعت إلى إنشاء خطط صحية على جميع المستويات المعدنية الأربعة ، إلا أن هناك عددًا قليلاً جدًا من الخطط البلاتينية المتاحة للأشخاص الذين يشترون التغطية الخاصة بهم في السوق الفردية (أي من خلال التبادل أو مباشرة من شركة التأمين ، بدلاً من الحصول على تغطيتها من صاحب العمل). معظم الخطط المتاحة في السوق الفردية من البرونز أو الفضة أو الذهب.
ماذا التأمين الصحي القيمة تعني؟
تخبرك القيمة الاكتوارية بالنسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية المغطاة التي من المتوقع أن تدفعها الخطة مقابل عضويتها ككل. هذا لا يعني أنك ، شخصياً ، ستتحمل 80٪ بالضبط من تكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها خطتك الذهبية (أو ضمن نطاق الخطة الذهبية المسموح به 76-82٪). قد يكون لديك أكثر أو أقل من 80٪ من نفقاتك المدفوعة اعتمادًا على كيفية استخدامك لخطة صحة الذهب الخاصة بك. القيمة هي متوسط انتشار عبر جميع أعضاء الخطة.
من الأفضل توضيح ذلك بمثال: فكر في شخص لديه خطة ذهبية لديه زيارة طبيب واحدة فقط خلال العام ، وبعض الأعمال المعملية. ربما تكون أجره المشترك 35 دولارًا لكل زيارة ، ويدفع تأمينه 100 دولار أخرى لزيارة المكتب. ولكن يتم احتساب العمل المخبري على أنه قابل للخصم ، لذلك يتعين عليه دفع الفاتورة بالكامل ، والتي تنتهي بـ 145 دولارًا بعد أن تفاوضت الشبكة على الخصم. عندما قيل وفعل كل شيء ، دفع 180 دولارًا ، ودفع تأمينه 100 دولار. لذلك دفع تأمينه حوالي 36٪ فقط من تكاليفه.
لكن الآن فكر في نفس الشخص ، بنفس الخطة الذهبية ، وهو يصاب بالسرطان خلال العام. لديه عدة زيارات مكتبية بسعر 35 دولارًا لكل منها ، ويلتقي بخصم 2500 دولار بعد التشخيص بفترة وجيزة ، ويصل إلى 3500 دولار من جيبه الأقصى قبل أن يبدأ العلاج الكيميائي. بعد ذلك ، يدفع تأمينه كل شيء ، طالما بقي في الشبكة. في نهاية العام ، دفع تأمينه 230 ألف دولار ودفع 3500 دولار. لذلك غطى تأمينه أكثر من 98٪ من تكاليفه.
في كلتا الحالتين ، إنها نفس الخطة الذهبية ، وتدفع في المتوسط 80٪ من التكاليف الطبية المغطاة عبر مجموعة سكانية قياسية. ولكن كما توضح الأمثلة أعلاه ، فإن النسبة المئوية لـ كل عضو تعتمد التكاليف التي يتم تغطيتها بالكامل على مقدار الرعاية الطبية التي يحتاجها عضو معين ، وبالتالي ستختلف بشكل كبير من شخص إلى آخر.
الأشياء التي لا يغطيها التأمين الصحي الخاص بك على الإطلاق لا تؤخذ في الاعتبار عند تحديد قيمة الخطة الصحية. على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك الصحية من الفئة الذهبية لا تدفع مقابل جراحة التجميل أو الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية مثل الأقراص الباردة أو كريم الإسعافات الأولية ، فلن يتم تضمين تكلفة هذه الأشياء عند حساب قيمة خطتك.
يتم تضمين الأشياء التي تغطيها خطتك الصحية دون أي مشاركة في التكاليف. لذلك ، يتم تضمين وسائل منع الحمل المجانية والرعاية الوقائية التي توفرها خطتك الصحية عند تحديد قيمة خطتك.
ماذا عليك أن تدفع؟
ستدفع أقساطًا شهرية للخطة الصحية. تميل أقساط الخطة الذهبية إلى أن تكون أكثر تكلفة من الخطط ذات القيمة الاكتوارية المنخفضة لأن الخطط الذهبية تدفع أكثر في فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك مقارنة بالخطط الفضية أو البرونزية. عادةً ما تكون أقساط الخطة الذهبية أرخص من أقساط الخطة البلاتينية لأن الخطط الذهبية تدفع نسبة أقل من نفقات الرعاية الصحية مقارنة بالخطط البلاتينية.
لكن إرشادات التسعير البديهية هذه لا تنطبق بالضرورة بعد الآن في السوق الفردية. خطط التسعير العادي - البرونزية عمومًا هي الأقل تكلفة ، تليها الفضة ، ثم الذهب ، ثم البلاتين - لم تكن بالضرورة صحيحة في السنوات الأخيرة. نظرًا لأنه تمت إضافة تكلفة تخفيضات مشاركة التكلفة (CSR) إلى أقساط الخطة الفضية في معظم الولايات منذ عام 2018 ، فمن الممكن العثور على خطط ذهبية في العديد من المناطق الأقل تكلفة من الخطط الفضية. لا ينطبق هذا في البلدان الصغيرة سوق المجموعة ، ومع ذلك ، لأن مزايا المسؤولية الاجتماعية للشركات غير متوفرة في خطط المجموعة الصغيرة (لذلك لم تضطر شركات التأمين إلى إضافة تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى أقساط التأمين الصحي الجماعي).
بالإضافة إلى الأقساط ، سيتعين عليك أيضًا دفع تقاسم التكاليف مثل الخصومات والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. ستختلف الطريقة التي تجعل كل خطة الأعضاء يدفعون فيها حصتهم البالغة 20٪ من إجمالي نفقات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، قد تحتوي خطة ذهبية واحدة على مبلغ عالي للخصم بقيمة 2500 دولار أمريكي مع تأمين مشترك منخفض بنسبة 10٪. قد تحتوي خطة الذهب المتنافسة على خصم أقل مقترنة بتأمين مشترك أعلى أو اشتراكات أكثر.
لماذا تختار الباقة الذهبية؟
عند اختيار خطة صحية ، إذا كنت لا تمانع في دفع أقساط أعلى للحصول على نسبة أكبر من تكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها شركة التأمين الصحي ، فقد تكون الخطة ذات المستوى الذهبي خيارًا جيدًا لك. إذا كانت فكرة الاضطرار إلى دفع تكاليف أقل من الجيب عند استخدامك لخطة التداول الصحية الخاصة بك للحصول على أقساط أعلى من المحتمل أن تروق لك ، فقد تكون الخطة الذهبية مناسبة لك.
من المرجح أن تجذب الخطط الذهبية الأشخاص الذين يتوقعون استخدام تأمينهم الصحي ، والذين يخشون أن يكونوا مسؤولين عن التكاليف الباهظة من الجيب عندما يحتاجون إلى رعاية ، أو الذين يمكنهم دفع المزيد قليلاً كل شهر للحصول على راحة إضافية تفكيرهم أكثر مما لديهم مع خطة فضية أو برونزية.
ولكن كما هو مذكور أعلاه ، قد يكون من المنطقي أكثر للمتسوقين الفرديين في السوق في بعض المناطق شراء خطة الذهب لمجرد أنها أقل تكلفة من الخطة الفضية ، على الرغم من تقديم تغطية أفضل. كان هذا هو الحال منذ عام 2018 ، عندما بدأت تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات تضاف إلى أقساط الخطة الفضية ، مما أدى إلى أقساط كبيرة بشكل غير متناسب للخطط الفضية.
يمكن أن يستمر هيكل التسعير هذا - الذي ينتج عنه خطط أسعار الذهب أقل من خطط الفضة في بعض المناطق - إلى أجل غير مسمى ما لم تتغير اللوائح لمنع شركات التأمين من إضافة تكلفة تخفيضات تقاسم التكاليف إلى أقساط الخطة الفضية. نظرت وزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS) في إمكانية تغيير القواعد الخاصة بكيفية إضافة تكاليف المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى الأقساط ، ولكن اعتبارًا من عام 2019 ، تدخل الكونجرس لمنع HHS من حظر شركات التأمين من إضافة تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى أقساط الخطة الفضية في عام 2021. لذلك في الوقت الحالي ، من المرجح أن تستمر أقساط الخطة الفضية في الارتفاع بشكل غير متناسب (مما يؤدي أيضًا إلى دعم أقساط كبير بشكل غير متناسب).
بالنسبة للأشخاص المؤهلين لتخفيضات تقاسم التكاليف ، من المرجح أن توفر الخطة الفضية قيمة أفضل. لكن بالنسبة للأشخاص الذين لا تفعل التأهل لتخفيضات تقاسم التكاليف (أي أن دخلهم أعلى من 250٪ من مستوى الفقر ، أو 31.225 دولارًا لتغطية شراء فردية واحدة لعام 2020) ، ستوفر خطة الذهب تغطية أفضل وقد يكون لها أقساط أقل ، اعتمادًا على المنطقة.
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل صغير يقدم خيار خطة ذهبية بالإضافة إلى خطط على مستويات معدنية أخرى ، فستحتاج إلى مقارنة الخيارات جنبًا إلى جنب لمعرفة الخيار الأفضل لموقفك. تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات ليست عاملاً في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، حيث لا يتم توفير المسؤولية الاجتماعية للشركات في الخطط الصحية الجماعية. لذا ، فإن الخطط التي يرعاها صاحب العمل الذهبي تميل دائمًا إلى أن تكون أغلى من الخطط البرونزية والفضية ، ولكنها أقل تكلفة من الخطط البلاتينية التي تقدمها نفس شركة التأمين (عبر العديد من شركات التأمين ، تختلف التكاليف بشكل كبير ؛ قد يكون لدى شركة التأمين أ خطة ذهبية أقل تكلفة من الخطط البرونزية لشركة التأمين ب).
لماذا لا تختار وعاء ذهب؟
لا تختر خطة صحية من الدرجة الذهبية إذا كان القسط الشهري المنخفض هو العامل الأكثر أهمية بالنسبة لك. من المحتمل أن تحصل على أقساط أقل إذا اخترت خطة فضية أو برونزية ، بدلاً من ذلك (باستثناء ، كما هو مذكور أعلاه ، في الحالات التي تنتهي فيها تكلفة الخطة الذهبية بأقل من الخطة الفضية بسبب إضافة تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى الخطة الفضية أقساط).
إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعانات تقاسم التكاليف لأن دخلك يبلغ 250٪ من مستوى الفقر الفيدرالي أو أقل ، فأنت مؤهل فقط للحصول على إعانات مشاركة التكلفة إذا اخترت خطة من المستوى الفضي وشرائها على صحة ولايتك تبادل التأمين. حتى إذا كان دخلك منخفضًا بما يكفي للتأهل ، فلن تحصل على إعانات تقاسم التكلفة إذا اخترت خطة الذهب.
تجعل إعانات مشاركة التكلفة من الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك أقل بحيث تدفع أقل عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. في الواقع ، ستؤدي إعانة تقاسم التكاليف إلى زيادة قيمة خطتك الصحية دون زيادة الأقساط الشهرية. إنه مثل الحصول على ترقية مجانية للتأمين الصحي. إذا اخترت خطة فضية بدلاً من خطة ذهبية ، فيمكن أن يساعدك دعم تقاسم التكاليف في الحصول على نفس القيمة التي كنت ستحصل عليها مع خطة ذهبية أو بلاتينية ، ولكن لأقساط أقل من الخطة الفضية. لن تحصل على الترقية المجانية إذا اخترت خطة المستوى الذهبي.