المحتوى
- حالات الاحتيال المعروفة في برنامج Medicare
- لماذا يعتبر الاحتيال في ميديكير مشكلة
- قانون مكافحة الجزاء (AKS)
- مثال
- العقوبات
- قانون العقوبات المالية المدنية (CMP)
- مثال
- العقوبات
- قانون المطالبات الكاذبة (FCA)
- مثال
- العقوبات
- قانون الاحتيال في الرعاية الصحية الجنائية
- مثال
- العقوبات
- نظام ستارك الأساسي (قانون الإحالة الذاتية للطبيب)
- مثال
- العقوبات
- كلمة من Verywell
بل أكثر ارتكاب الهدر وسوء المعاملة. الفرق هو أن الاحتيال ينطوي على مخطط متعمد ، في حين أن التبذير وإساءة الاستخدام ، وإن لم يكن متعمدًا ، يؤديان إلى تكاليف غير ضرورية لنظام الرعاية الصحية لدينا.
حالات الاحتيال المعروفة في برنامج Medicare
انظر إلى هذه الحالات من 2020 و 2019. لسوء الحظ ، من المؤكد أن المزيد سيتبعونها.
- في يناير 2020 ، حُكم على طبيب من فيلادلفيا بالسجن لمدة 12 عامًا وغرامات قدرها 100 ألف دولار بعد توزيع أوكسيكودون الذي لم يكن مخصصًا للأغراض الطبية.
- في نوفمبر 2019 ، أدين طبيب من ولاية نيو جيرسي بتهمة قبول رشاوى ورشاوى من شركة أدوية مقابل وصف عقار الفنتانيل غير القانوني ، مما أدى إلى دفع ميديكير أكثر من 847000 دولار لوصفات طبية غير ضرورية من الناحية الطبية.
- في أكتوبر 2019 ، أُدين طبيب في كاليفورنيا لدوره في مخطط بقيمة 12 مليون دولار لتوفير إجراءات غير ضرورية طبيًا للمستفيدين من برنامج Medicare ، ومطالبات الترميز المقدمة إلى Medicare (لتكون أكثر تكلفة) ، وإعادة تغليف القسطرة ذات الاستخدام الفردي لإعادة استخدامها المرضى.
- في سبتمبر 2019 في ولاية كاليفورنيا ، تم توجيه تهم إلى ما مجموعه 26 فردًا ، من بينهم 14 طبيبًا أو مهنيًا طبيًا ، لتورطهم المزعوم في مخططات احتيال Medicare و Medicaid مما أدى إلى ما مجموعه 257 مليون دولار.
لماذا يعتبر الاحتيال في ميديكير مشكلة
هناك أموال محدودة متاحة لبرنامج Medicare. في الواقع ، من المتوقع أن يرتفع الإنفاق على الرعاية الطبية من 15٪ (في 2018) إلى 18٪ من إجمالي الإنفاق الفيدرالي بحلول عام 2029. لذلك ، لا تستطيع الولايات المتحدة تحمل خسارة أي أموال بسبب الاحتيال أو التبديد وإساءة الاستخدام.
هذا هو السبب في أن الحكومة الفيدرالية لديها تشريع معمول به لمعاقبة أولئك الذين يستغلون نظام الرعاية الصحية واستعادة الأموال المفقودة. هذه هي القوانين وكيفية عملها وعقوباتها. يرجى ملاحظة أن الغرامات تخضع للتضخم.
قانون مكافحة الجزاء (AKS)
صدر بموجب تعديلات الضمان الاجتماعي لعام 1972 ، يحظر قانون مكافحة الرشوة (42 USC § 1320a-7b (b)) تبادل (أو عرض تبادل) أي شيء ذي قيمة (مثل الرشاوى والرشاوى والحسومات) للإحالات للخدمات التي يتم دفعها من خلال برنامج رعاية صحية فيدرالي.
مثال
يمكن لشركة أجهزة القلب أن تقدم لأخصائي أمراض القلب رشوة لإجراء المزيد من العمليات الجراحية باستخدام أجهزتهم.
العقوبات
يمكن أن تشمل العقوبات الجنائية الغرامات والسجن. يمكن أن تصل العقوبات المدنية إلى ثلاثة أضعاف قيمة الرشوة بالإضافة إلى ما يصل إلى 100000 دولار لكل رشوة. كما سيتم استبعاد منتهكي AKS من المشاركة في برامج الرعاية الصحية الفيدرالية لمدة خمس سنوات على الأقل.
قانون العقوبات المالية المدنية (CMP)
يفرض قانون العقوبات المالية المدنية (42 U.S.C § 1320a-7a) عقوبات مدنية على انتهاكات قانون مكافحة الرشوة (AKS).بالإضافة إلى معالجة الرشاوى ، فإن التعديلات التي أدخلت على القانون بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة تعاقب المخالفين على وجه التحديد على ترتيب الخدمات مع الكيانات المستبعدة من برامج الرعاية الصحية الفيدرالية ، والإدلاء ببيانات احتيالية بشأن الطلبات أو العقود مع برامج الرعاية الصحية الفيدرالية ، وتوليد مطالبات كاذبة ، وعدم الإبلاغ المدفوعات الزائدة ، وعدم منح الحكومة الوصول في الوقت المناسب إلى السجلات.
مثال
يطلب Medicare مراجعة الرسم البياني لتاريخ محدد ، لكن مكتب الطبيب لا يجعل السجلات الطبية متاحة في الوقت المحدد.
العقوبات
اعتمادًا على الانتهاك ، يخضع المخالفون أيضًا لدفع تعويضات تصل إلى ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به بشكل غير صحيح.
قانون المطالبات الكاذبة (FCA)
ظهر قانون الادعاءات الكاذبة ، المعروف أيضًا باسم قانون لينكولن ، لأول مرة خلال الحرب الأهلية عندما كان هناك قلق بشأن المخططات الاحتيالية لبيع الإمدادات إلى جيش الاتحاد. إنه قانون يحظر على أي شخص تقديم مطالبات كاذبة أو احتيالية عن عمد إلى الحكومة الفيدرالية (Medicare أو Medicaid) للدفع.
مثال
يقدم طبيب الأمراض الجلدية فاتورة لإجراء خزعة من الجلد لم يقم بها مطلقًا.
العقوبات
تشمل العقوبات المدنية (31 U.S.C § 3729-3733) غرامات بالإضافة إلى ثلاثة أضعاف الأضرار التي تكبدتها الحكومة الفيدرالية بسبب الادعاء الكاذب. وتشمل العقوبات الجنائية (18 U.S.C § 287) السجن والغرامات الجنائية التي تصل إلى 500000 دولار لكل مطالبة.
قانون الاحتيال في الرعاية الصحية الجنائية
قانون الاحتيال في مجال الرعاية الصحية الجنائية (18 USC § 1347) هو أحد أحكام قانون الضمان الاجتماعي الذي يجعل تنفيذ (أو محاولة تنفيذ) عن قصد (أو محاولة تنفيذ) مخططًا للاحتيال على برنامج مزايا الرعاية الصحية أو استخدام بيانات كاذبة للحصول على أموال. من برنامج الرعاية الصحية الفيدرالية.
مثال
الصيدلي لا يوزع العدد المناسب من حبوب الأفيون للمريض. بدلاً من ذلك ، يقوم بتحويل الحبوب لبيعها مباشرة لعملاء آخرين.
العقوبات
يمكن أن تشمل العقوبات الجنائية الغرامات بالإضافة إلى السجن.
نظام ستارك الأساسي (قانون الإحالة الذاتية للطبيب)
يحظر قانون ستارك (42 U.S.C § 1395nn) على الطبيب إجراء إحالات للحصول على خدمات صحية إلى كيان عندما يكون للطبيب (أو أحد أفراد أسرته) مصلحة ملكية / استثمار أو ترتيب تعويض.
مثال
يمكن للطبيب أن يحيل المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى شركة لتزويد الأكسجين مملوكة لزوجته.
العقوبات
يمكن أن تشمل العقوبات الغرامات وكذلك الاستبعاد من برامج الرعاية الصحية الفيدرالية.
كلمة من Verywell
يتم دفع مليارات الدولارات من Medicare و Medicaid كل عام. سواء تم ارتكاب الاحتيال عن قصد أو حدوث إهدار وإساءة عن غير قصد ، فهناك قوانين معمول بها للحماية من تلك الخسائر المالية ومعاقبة أولئك الذين يأخذون الأموال بشكل غير مشروع من الحكومة.
ما نحتاجه هو تطبيق تلك القوانين. يعتمد مستقبل الصندوق الاستئماني للرعاية الطبية على ذلك.