المحتوى
يحدث رفض التأمين الصحي عندما ترفض شركة التأمين الصحي دفع ثمن شيء ما.يُعرف أيضًا باسم رفض المطالبة ، يمكن لشركة التأمين الخاصة بك رفض الدفع مقابل العلاج أو الاختبار أو الإجراء بعد الانتهاء منه أو أثناء السعي للحصول على تفويض مسبق قبل تلقي خدمة الرعاية الصحية.
لماذا تصدر شركات التأمين الصحي حالات الرفض
هناك مئات الأسباب التي قد تجعل خطة الرعاية الصحية ترفض الدفع مقابل خدمة الرعاية الصحية. بعض الأسباب بسيطة ويسهل إصلاحها نسبيًا ، بينما يصعب معالجة بعضها.
تشمل الأسباب الشائعة لرفض التأمين الصحي ما يلي:
أخطاء الأعمال الورقية أو الخلط
على سبيل المثال ، قدّم مكتب طبيبك مطالبة لـ John Q. Public ، لكن شركة التأمين الخاصة بك قد أدرجتك في قائمة John O. Public.
أسئلة حول الضرورة الطبية
تعتقد شركة التأمين أن الخدمة المطلوبة ليست ضرورية من الناحية الطبية. هناك سببان محتملان لذلك:
- لا تحتاج حقًا إلى الخدمة المطلوبة.
- أنت بحاجة إلى الخدمة ، لكنك لم تقنع شركة التأمين الصحي الخاصة بك بذلك. ربما تحتاج أنت وطبيبك إلى تقديم مزيد من المعلومات حول سبب حاجتك إلى الخدمة المطلوبة.
مراقبة الكلفة
تريد منك شركة التأمين تجربة خيار مختلف ، وعادة ما يكون أقل تكلفة ، أولاً. في هذه الحالة ، تتم الموافقة على الخدمة المطلوبة عدة مرات إذا جربت الخيار الأقل تكلفة أولاً ولم ينجح (العلاج التدريجي للأدوية الموصوفة هو مثال شائع على ذلك).
الخدمة فقط لا تغطيها خطتك
الخدمة المطلوبة ليست ميزة مغطاة. هذا شائع لأشياء مثل الجراحة التجميلية أو العلاجات غير المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء. من الشائع أيضًا إذا اشتريت خطة لا تنظمها قواعد قانون الرعاية الميسرة (مثل خطة صحية قصيرة الأجل أو خطة تعويض ثابت) وبالتالي لا يتعين عليك تغطية الخدمات التي قد تتوقعها بطريقة أخرى. تخطط لتغطية أشياء مثل الأدوية الموصوفة ، والرعاية الصحية العقلية ، ورعاية الأمومة ، وما إلى ذلك.
مشاكل شبكة المزود
اعتمادًا على كيفية هيكلة نظام الرعاية المُدارة في خطتك الصحية ، قد يكون لديك فقط تغطية للخدمات التي يقدمها الأطباء والمرافق التي تشكل جزءًا من شبكة مزودي خطتك. إذا كنت تسعى للحصول على إذن مسبق لخدمة يقوم بها أحد مقدم خدمة من خارج الشبكة ، قد ترفض شركة التأمين الإذن ولكنها مستعدة للنظر في ذلك إذا اخترت مقدم رعاية صحية مختلف.
بدلاً من ذلك ، قد تحاول إقناع شركة التأمين بأن المزود الذي اخترته هو المزود الوحيد القادر على تقديم هذه الخدمة. في هذه الحالة ، يمكنهم إجراء استثناء وتوفير تغطية (كن على دراية بأن المزود قد يوازن فاتورتك بالفرق بين ما تدفعه شركة التأمين الخاصة بك وما يتقاضاه مقدم الخدمة ، نظرًا لأن هذا المزود لم يوقع اتفاقية شبكة مع شركة التأمين الخاصة بك) .
تفاصيل مفقودة
ربما لم تكن هناك معلومات كافية مقدمة مع المطالبة أو طلب التفويض المسبق. على سبيل المثال ، لقد طلبت التصوير بالرنين المغناطيسي لقدمك ، لكن مكتب طبيبك لم يرسل أي معلومات حول الخطأ في قدمك.
أنت لم تتبع قواعد خطتك الصحية
لنفترض أن خطتك الصحية تتطلب منك الحصول على تفويض مسبق لإجراء اختبار غير طارئ معين. لقد قمت بإجراء الاختبار دون الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين الخاصة بك. يحق لشركة التأمين رفض الدفع مقابل هذا الاختبار - حتى لو كنت في حاجة إليه حقًا - لأنك لم تتبع قواعد الخطة الصحية.
في أي حالة غير طارئة ، يكون أفضل رهان لك هو الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك قبل تحديد موعد إجراء طبي ، للتأكد من اتباع أي قواعد لديهم فيما يتعلق بشبكات المزودين ، والترخيص المسبق ، والعلاج التدريجي ، وما إلى ذلك.
ماذا تفعل حيال الرفض
سواء أكانت خطتك الصحية ترفض مطالبة بشأن خدمة تلقيتها بالفعل أو ترفض طلب تفويض مسبق ، فإن الحصول على رفض أمر محبط. لكن الإنكار لا يعني أنك لست كذلك مسموح للحصول على خدمة الرعاية الصحية المحددة. بدلاً من ذلك ، فهذا يعني إما أن شركة التأمين الخاصة بك لن تدفع مقابل الخدمة ، أو أنك بحاجة إلى استئناف القرار وربما تغطيته إذا كان استئنافك ناجحًا.
إذا كنت على استعداد لدفع تكاليف العلاج بنفسك ، من جيبك ، فستتمكن على الأرجح من الحصول على خدمة الرعاية الصحية دون مزيد من التأخير.
إذا لم تكن قادرًا على الدفع من جيبك ، أو إذا كنت لا تفضل ذلك ، فقد ترغب في النظر في سبب الرفض لمعرفة ما إذا كان يمكنك إلغاءه. تسمى هذه العملية استئناف الرفض ، ويمكن إجراؤها بالتزامن مع رفض التفويض المسبق أو رفض مطالبة ما بعد الخدمة.
جميع الخطط الصحية لديها عملية قائمة للطعن في حالات الرفض ، والتي تم تدوينها بواسطة قانون الرعاية الميسرة. سيتم تحديد عملية الاستئناف في المعلومات التي تتلقاها عندما يتم إخطارك برفض مطالبتك أو طلب التفويض المسبق . اتبع عملية التماسات خطتك الصحية بعناية. احتفظ بسجلات جيدة لكل خطوة اتخذتها ، والوقت الذي اتخذته ، والأشخاص الذين تحدثت معهم إذا كنت تفعل أشياء على الهاتف.
إذا لم تكن قادرًا على حل المشكلة من خلال العمل داخليًا ضمن خطتك الصحية ، فيمكنك طلب مراجعة خارجية للرفض. هذا يعني أن وكالة حكومية أو جهة خارجية محايدة أخرى ستراجع رفض مطالبتك.