هل يدفع تأمينك الصحي مقابل جراحة اختيارية؟

المحتوى

• لماذا قضية التغطية الجراحية الاختيارية تربك الناس
• أمثلة على الجراحة الاختيارية والجراحة الطبية
• المناطق الرمادية

هل تعتقد أن التأمين الصحي لن يدفع تكاليف الجراحة الاختيارية؟ خطأ. تأمين صحي إرادة دفع ثمن الجراحة الاختيارية. في الواقع ، فإن غالبية العمليات الجراحية التي تتم في الولايات المتحدة هي جراحات اختيارية. يتم دفع معظمها ، على الأقل جزئيًا ، عن طريق التأمين الصحي. حتى أن Medicare و Medicaid يدفعان مقابل الجراحة الاختيارية.

المهم هو أن معظم الخطط الصحية ستدفع فقط مقابل عملية جراحية اختيارية ضرورية من الناحية الطبية ، وقد يختلف رأي شركة التأمين الصحي حول ما هو ضروري طبيًا عن رأي الجراح.

لماذا قضية التغطية الجراحية الاختيارية تربك الناس

يعتقد الناس أن التأمين الصحي لن يدفع مقابل الجراحة الاختيارية لأنهم يخلطون بين مصطلح "اختياري" ومصطلح "غير ضروري طبيًا". إنهما ليسا نفس الشيء.

الجراحة الاختيارية هي إجراء جراحي قد تختاره (انتخب) لديك أو تختار عدم امتلاكها. بعض العمليات الجراحية الاختيارية ضرورية طبيا ؛ البعض ليس كذلك.

سيكون لكل خطة صحية تعريف مختلف قليلاً للضرورة الطبية. ومع ذلك ، بشكل عام ، إجراء جراحي ضروري طبيًا:

• يعالج أو يشخص مرضًا أو إصابة أو تشوهًا أو مرضًا أو أعراضًا خطيرة مثل الألم الشديد.
• قد يكون مطلوبًا لجسمك ليعمل بالطريقة التي من المفترض أن يعمل بها ، أو أقرب ما يمكن من ذلك.

أمثلة على الجراحة الاختيارية والجراحة الطبية

• اختيارية وضرورية طبيا: لديك التهاب مفاصل الركبة الحاد. لقد جربت علاجات مثل حقن المفاصل ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، وحتى فقدت بعض الوزن. تجد صعوبة في صعود ونزول سلالم الشرفة الأمامية. يقول جراح العظام أنك بحاجة إلى استبدال الركبة. حددت موعدًا للجراحة في سبتمبر القادم لأن أحفادك يأتون للزيارة في الصيف ولا تريد أن تتعافى أثناء زيارتهم.
  • الجراحة ضرورية من الناحية الطبية لأنك بحاجة إليها للسماح لركبتك بالعمل بأكبر قدر ممكن من الطريقة التي من المفترض أن تعمل بها. الجراحة اختيارية لأنه يمكنك اختيار تأجيلها حتى سبتمبر ، أو اختيار إجرائها الأسبوع المقبل أو اختر أن تتخلى عنه تمامًا وأن تتأرجح وتتألم. ستغطي معظم الخطط الصحية هذه الجراحة.
• غير اختياري ولازم طبيًا: لقد أصبت في عنقك في حادث صيد. تفقد كمية كبيرة من الدم وتواجه مشكلة في الحفاظ على مجرى الهواء. يتم نقلك بطائرة هليكوبتر إلى مركز الصدمات حيث يتم نقلك سريعًا إلى الجراحة.
  • لم تكن هذه الجراحة الطارئة اختيارية. إذا اخترت التخلي عن الجراحة ، فستموت بسرعة. لا يمكن تأجيل الجراحة. في الواقع ، لقد كنت محظوظًا لأنك وصلت إلى غرفة العمليات على قيد الحياة. كانت الجراحة ضرورية من الناحية الطبية للسيطرة على النزيف وحماية مجرى الهواء وإصلاح الضرر الناجم عن جرح الرصاصة.
• اختياري ولكن ليس ضروريًا طبيًا: كنت ترى علامات الشيخوخة ولا تشعر بالرضا عن مظهرك. لقد جربت البوتوكس والحشو الجلدي ، لكنك تشعر أنك يمكن أن تبدو أفضل. يقترح جراح التجميل أن عملية شد الوجه بالكامل هي الإجراء الوحيد الذي من المحتمل أن ينتج عنه التأثير الذي تريده. قمت بجدولته للشهر المقبل.
  • عملية شد الوجه ليست ضرورية من الناحية الطبية ، لأن وجهك يعمل بشكل جيد ، يمكنك إغلاق وفتح جفونك بشكل صحيح ، وإدخال الطعام في فمك وإبقائه هناك ، والتنفس بشكل جيد. عملية شد الوجه اختيارية لأنه يمكنك الاختيار بين إجرائها أو اختيار عدم إجرائها. ومعظم الخطط الصحية ترفض هذه الجراحة لأنها ليست ضرورية من الناحية الطبية. من المحتمل أن تضطر إلى الدفع مقابل ذلك بنفسك.

ستغطي معظم الخطط الصحية الجراحة الاختيارية الضرورية طبيًا طالما أنك تتبع قواعد الإدارة الطبية للخطة الصحية. إذا كانت خطتك الصحية تتطلب إذنًا مسبقًا ، فاحصل عليها.إذا كانت خطتك الصحية تتطلب منك استخدام مزود داخل الشبكة و / أو الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، فافعل ذلك. إذا كانت خطتك الصحية لا توافق على أن الجراحة ضرورية من الناحية الطبية ، فمن غير المرجح أن تدفع مقابلها.

حتى عندما تغطي الخطة الصحية عملية جراحية اختيارية ، فإنها نادراً ما تدفع 100٪ من التكلفة. يخضع الإجراء الجراحي الاختياري لترتيبات مشاركة التكاليف الخاصة بالخطة الصحية ، لذلك قد تضطر إلى دفع مبلغ قابل للخصم أو تأمين مشترك. ولكن طالما أن الإجراء مشمول وأنت تستخدم مقدمي الخدمات الطبية في شبكة خطتك ، فسيتم تقييد الرسوم التي تدفعها من جيبك بأي مبلغ تحدده خطتك الصحية كحد سنوي لها (لاحظ أنه إذا كان لديك يتم تكبد المصاريف في نهاية عام واحد وبداية العام المقبل - مع إجراء عملية جراحية في نهاية شهر ديسمبر ومتابعة العلاج في يناير ، على سبيل المثال - ستبدأ الرسوم من الجيب في التراكم مرة أخرى في يناير ، بافتراض أن سنة خطتك تتبع السنة التقويمية ، ولكن يختلف برنامج Medicare الأصلي ، مع وجود تكاليف من الجيب تعتمد على فترات المزايا بدلاً من السنة التقويمية).

المناطق الرمادية

في بعض الأحيان قد تغطي الخطة الصحية الجراحة الاختيارية على الرغم من أنها ليست ضرورية من الناحية الطبية. على سبيل المثال ، يغطي معظم التأمين الصحي إعادة بناء الثدي أو جراحة زرع الثدي بعد استئصال الثدي بسبب سرطان الثدي. جميع الخطط الصحية التي لا تعتمد على الأجداد ، باستثناء أرباب العمل الدينيين والمنظمات الدينية غير الهادفة للربح. تغطي جراحة التعقيم للنساء (ربط البوق) ، كما هو مطلوب بموجب أحكام اللوائح التي تم تطويرها لتنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة. تغطي بعض الخطط الصحية عمليات قطع القناة الدافقة ، على الرغم من أنها غير مطلوبة بموجب القواعد الفيدرالية (بعض الولايات تفعل ذلك تتطلب خططًا تنظمها الدولة لتغطية عمليات قطع القناة الدافقة).

في بعض الأحيان قد تعتقد أن الإجراء ضروري من الناحية الطبية ، لكن مراجع الضرورة الطبية بشركة التأمين الصحي الخاص بك لا يوافق عليه. في هذه الحالات ، يحق لك الطعن في هذا القرار (بموجب ACA ، يجب أن يكون للخطط غير المعتمدة عملية استئناف داخلية وخارجية متاحة للأعضاء).