المحتوى
عندما تمر عبر المصطلح الكمية المسموح بها يمكن أن يسبب بعض الالتباس في شرح التأمين الصحي الخاص بك للمزايا. إنه المبلغ الإجمالي الذي تعتقد شركة التأمين الصحي الخاصة بك أنه يجب دفعه لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك مقابل الرعاية التي قدمها. يتم التعامل مع المبلغ المسموح به بشكل مختلف إذا كنت تستخدم موفرًا داخل الشبكة عما إذا كنت تستخدم مزودًا خارج الشبكة.المبلغ المسموح به مع الرعاية داخل الشبكة
إذا كنت قد استخدمت مقدم خدمة ضمن الشبكة مع خطتك الصحية ، فإن المبلغ المسموح به هو السعر المخفض الذي تفاوضت عليه خطة الرعاية الصحية المُدارة الخاصة بك مسبقًا لهذه الخدمة. عادةً ما يدفع مقدم الخدمة داخل الشبكة أكثر من المبلغ المسموح به ، لكنه سيتقاضى فقط المبلغ المسموح به. لست مضطرًا لتعويض الفرق بين المبلغ المسموح به والمبلغ الفعلي للفوترة عند استخدام مزود داخل الشبكة ؛ يتعين على مقدم الخدمة شطب أي جزء من مبلغ الفاتورة أعلى من المبلغ المسموح به. هذه إحدى وسائل حماية المستهلك التي تأتي مع استخدام مزود داخل الشبكة.
ومع ذلك ، هذا لا يعني أنك لن تدفع شيئًا. أنت تدفع جزءًا من إجمالي المبلغ المسموح به في شكل دفعة مشتركة أو تأمين مشترك أو خصم. تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك باقي المبلغ المسموح به.
أي شيء يتم تحرير فاتورة به بما يتجاوز المبلغ المسموح به ليس رسومًا مسموحًا بها. لن يحصل مقدم الرعاية الصحية على أموال مقابل ذلك. إذا كان EOB الخاص بك يحتوي على عمود لـ المبلغ غير مسموح به، يمثل هذا الخصم الذي تفاوضت عليه شركة التأمين الصحي مع مزودك.
للتوضيح بمثال ، ربما تكون الرسوم القياسية لطبيبك لزيارة المكتب 150 دولارًا. لكنها وافقت مع شركة التأمين الخاصة بك على سعر متفاوض عليه قدره 110 دولارات. عندما تراها في زيارة مكتبية ، ستظهر فاتورتها 150 دولارًا ، لكن المبلغ المسموح به سيكون 110 دولارات فقط. لن تحصل على 40 دولارًا أخرى لأنها أعلى من المبلغ المسموح به. يعتمد الجزء من المبلغ المسموح به البالغ 110 دولارات والذي يتعين عليك دفعه على شروط خطتك الصحية. إذا كان لديك دفع مشترك بقيمة 30 دولارًا لزيارات المكتب ، على سبيل المثال ، فستدفع 30 دولارًا وستدفع خطة التأمين الخاصة بك 80 دولارًا. ولكن إذا كانت لديك خطة صحية ذات خصومات عالية وتحسب كل شيء في حساب الخصم ولم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع للسنة ، فستدفع 110 دولارات كاملة.
المبلغ المسموح به مع رعاية خارج الشبكة
إذا استخدمت موفرًا من خارج الشبكة ، فإن المبلغ المسموح به هو السعر الذي قررت شركة التأمين الصحي الخاصة بك أن يكون هو الرسم المعتاد والمعتاد والمعقول لهذه الخدمة. يمكن لمزود من خارج الشبكة إصدار فاتورة بأي مبلغ يختاره ولا يتعين عليه شطب أي جزء منه. خطتك الصحية ليس لديها عقد مع مزود خارج الشبكة ، لذلك لا يوجد خصم متفاوض عليه. لكن المبلغ الذي تدفعه خطتك الصحية سيعتمد على المبلغ المسموح به ، وليس على مبلغ الفاتورة.
مع موفر خارج الشبكة ، ستحسب شركة التأمين الخاصة بك التأمين المشترك الخاص بك بناءً على المبلغ المسموح به ، وليس مبلغ الفاتورة. ستدفع أي مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أو خصم مستحق خارج الشبكة ؛ ستدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك باقي المبلغ المسموح به.
يمكن أن تختلف الطريقة التي يتعامل بها مزود الخدمة من خارج الشبكة مع جزء الفاتورة الذي يتجاوز المبلغ المسموح به. في بعض الحالات ، خاصة إذا تفاوضت عليه مسبقًا ، سوف يتنازل المزود عن هذا الرصيد الزائد. في حالات أخرى ، سوف يحاسبك المزود على الفرق بين المبلغ المسموح به والرسوم الأصلية. هذا يسمى فواتير الرصيد ويمكن أن يكلفك الكثير. في بعض الظروف ، تأتي فاتورة التوازن كمفاجأة للمريض ، لأنهم كانوا يستخدمون مستشفى داخل الشبكة ولم يدركوا أن واحدًا أو أكثر من الأطباء (أو غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية) الذين قدموا العلاج كانوا في الواقع خارج- من الشبكة.
لماذا تخصص شركات التأمين الصحي مبلغًا مسموحًا به للرعاية خارج الشبكة؟ إنها آلية للحد من المخاطر المالية. نظرًا لأن الخطط الصحية لا يمكنها التحكم في التكاليف خارج الشبكة من خلال الخصومات التي تم التفاوض عليها مسبقًا ، فيجب عليهم التحكم فيها عن طريق تعيين حد أعلى للفاتورة.
لنفترض أن خطتك الصحية تتطلب منك دفع تأمين مشترك بنسبة 50٪ للرعاية خارج الشبكة. بدون عقد يتم التفاوض عليه مسبقًا ، يمكن لمزود خارج الشبكة أن يتقاضى 100000 دولار مقابل زيارة مكتبية بسيطة. إذا لم تخصص خطتك الصحية مبلغًا مسموحًا به ، فستكون ملزمة بدفع 50000 دولار أمريكي لزيارة المكتب التي قد تكلف عادةً 250 دولارًا. تحمي خطتك الصحية نفسها من هذا السيناريو من خلال تخصيص مبلغ مسموح به للخدمات خارج الشبكة.
لسوء الحظ ، في حماية نفسها من الرسوم غير المعقولة ، فإنها تنقل عبء التعامل مع تلك الرسوم غير المعقولة إليك. هذا عيب واضح في الحصول على رعاية خارج الشبكة وهو السبب الذي يجعلك دائمًا تفاوض بشأن رسوم الرعاية خارج الشبكة مسبقًا.