لماذا قد تدفع أكثر إذا كنت في المستشفى للمراقبة

المحتوى

• ما هي حالة المراقبة؟
• كيف يمكنني معرفة ما إذا تم تعيين حالة المراقبة أو حالة المريض الداخلي؟
• كيف يتم تحديد ملاحظتي أو حالة المريض الداخلي؟
• لماذا يجب أن تهمني حالة الملاحظة أو حالة المريض الداخلي؟
• حكم منتصف الليل
• هل يجب أن أقاتل من أجل حالة المريض الداخلي ، أم أن أقوم بتسوية حالة المراقبة؟

تبحث شركات التأمين الصحي والرعاية الطبية والمستشفيات دائمًا عن طرق لتوفير المال. يؤدي تعيينك إلى حالة المراقبة باستخدام إرشادات المراقبة إلى توفير المال ، ولكن قد ينتهي بك الأمر إلى تكلفتك أكثر.

عندما يتم وضعك في المستشفى ، فإن معرفة ما إذا كان قد تم إدخالك كمريض داخلي أو وضعك تحت المراقبة أمر مهم بالنسبة لك من الناحية المالية. وإليك سبب أهميتها وما يجب فعله.

ما هي حالة المراقبة؟

عندما يتم وضعك في المستشفى ، يتم تعيينك إما حالة المريض الداخلي أو حالة المراقبة ، وهي تسمية للمرضى الخارجيين.يتم تعيين حالة المريض الداخلي إذا كنت تعاني من مشاكل خطيرة تتطلب رعاية فنية ومهارة للغاية.

يتم تعيين حالة المراقبة لك إذا لم تكن مريضًا بدرجة كافية لتطلب دخول المريض إلى المستشفى ، ولكنك مريض جدًا لدرجة لا تسمح لك بالحصول على الرعاية في مكتب طبيبك. أو قد يتم تعيينك في حالة المراقبة عندما لا يكون الأطباء متأكدين بالضبط من مدى مرضك. يمكنهم مراقبتك في المستشفى وجعلك مريضًا داخليًا إذا أصبحت مريضًا ، أو السماح لك بالعودة إلى المنزل إذا تحسنت.

كيف يمكنني معرفة ما إذا تم تعيين حالة المراقبة أو حالة المريض الداخلي؟

نظرًا لأن مرضى المراقبة هم نوع من العيادات الخارجية ، فإن بعض المستشفيات لديها منطقة مراقبة خاصة أو جناح من المستشفى لمرضى المراقبة الخاصة بهم. لكن العديد من المستشفيات تضع مرضى المراقبة في نفس غرف المرضى الداخليين.

هذا يجعل من الصعب عليك معرفة ما إذا كنت مريضًا داخليًا أو مريضًا تحت الملاحظة. لا يمكنك أن تفترض أنك مريض مقيم ، لمجرد أنك في غرفة عادية بالمستشفى ، أو في سرير المستشفى بدلاً من نقالة.

ولا يمكنك أن تفترض أنك مريض داخلي منذ أن كنت في المستشفى لبضعة أيام. على الرغم من أن الملاحظة مخصصة لفترات زمنية قصيرة ، إلا أنها لا تعمل دائمًا بهذه الطريقة.

كيف يتم تحديد ملاحظتي أو حالة المريض الداخلي؟

لا تقوم المستشفيات والأطباء بتعيينك فقط إلى حالة أو أخرى لأنهم يشعرون بذلك ، لأن حالة واحدة تبدو أفضل ، أو لأنك تطلب أن يتم تعيينك في حالة معينة. بدلاً من ذلك ، هناك إرشادات وطنية منشورة في دليل سياسة مزايا الرعاية الطبية لتحديد من تم تعيينه لحالة المرضى الداخليين ، ومن تم تعيينه في حالة المراقبة.

هذه الإرشادات غامضة ولكنها معقدة ويمكن أن تتغير كل عام ، لذلك تستخدم معظم المستشفيات وشركات التأمين خدمة تنشر المعايير لمساعدتها في تطبيق الإرشادات على كل مريض.

عادةً ما تتناول إرشادات المرضى الداخليين والمراقبة نوعين مختلفين من المعايير. المعيار الأول هو شدة مرضك: هل أنت مريض بما يكفي لدخول المستشفى؟

المعيار الثاني هو كثافة الخدمات التي تحتاجها: هل العلاج الذي تحتاجه مكثفًا أو صعبًا بما يكفي لأن المستشفى هو المكان الوحيد الذي يمكنك تلقي هذا العلاج فيه بأمان؟ تحتوي كل نقطة معيار على مجموعة كاملة من نقاط التقييم المحددة للغاية والتي قد تتضمن أشياء مثل نتائج اختبار الدم ونتائج الأشعة السينية ونتائج الفحص البدني وأنواع العلاجات التي تم وصفها لك.

عندما يتم إدخالك إلى المستشفى ، سيقوم مدير الحالة في المستشفى أو ممرضة مراجعة الاستخدام بتقييم حالتك ، ومقارنة نتائج طبيبك ، وتشخيصك ، ونتائج الاختبارات والدراسات ، والعلاج الموصوف لك مع الإرشادات. سيستخدم بعد ذلك هذه الإرشادات لمساعدة طبيبك في تعيينك إما لحالة المراقبة أو حالة المريض الداخلي.

لماذا يجب أن تهمني حالة الملاحظة أو حالة المريض الداخلي؟

إذا كنت مريضًا مقيمًا ، لكن ميديكير أو شركة التأمين الصحي الخاصة بك قررت أنه كان يجب تعيين حالة المراقبة لك ، فيمكنها رفض دفع تكاليف الإقامة في المستشفى بالكامل. ربما لن تكتشف ذلك حتى يقدم المستشفى المطالبة وتنفيها شركة التأمين بعد أسابيع أو حتى أشهر من دخولك المستشفى.

في الواقع ، تتعاقد مراكز خدمات Medicare و Medicaid مع الشركات للبحث في سجلات العلاج لمرضى Medicare في محاولة للعثور على حالات قبول المرضى الداخليين التي كان من الممكن معالجتها في حالة المراقبة. يمكن أن يحدث هذا بعد أشهر من وقوع الحقيقة. بعد ذلك ، تستعيد Medicare كل الأموال التي دفعتها للمستشفى لهذا القبول.

تحاول المستشفيات اتباع الإرشادات عن كثب لأن هذه هي الطريقة الأسهل والأكثر قبولًا عالميًا لتبرير سبب تعيينهم لك هذه الحالة الخاصة. على سبيل المثال ، إذا رفضت شركة التأمين الصحي أو Medicare مطالبتك لأنها قررت أنه كان يجب أن تكون في حالة مراقبة بدلاً من حالة المريض الداخلي ، فستقاوم المستشفى هذا الرفض من خلال إظهار أنك استوفيت إرشادات InterQual أو Milliman للحالة التي تم تعيينها لك . إذا لم تتبع المستشفى الإرشادات بدقة ، فإنها تخاطر بمطالبة الرفض.

ولكن ، إذا تم تعيينك في حالة المراقبة بدلاً من حالة المريض الداخلي ، على الرغم من أنه من غير المرجح أن ترفض شركة التأمين مطالبتك بالكامل ، فقد لا تزال تتعرض لضربة مالية. إذا كان لديك تأمين تجاري خاص ، فستعتمد حصتك في التكلفة على تفاصيل تصميم خطتك. ولكن إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي ، فقد ينتهي بك الأمر بدفع جزء أكبر من الفاتورة إذا كانت إقامتك في المستشفى تعتبر مراقبة وليست مريضًا داخليًا.

نظرًا لأن مرضى المراقبة هم نوع من مرضى العيادات الخارجية ، فإن فواتيرهم مغطاة بموجب الجزء ب من برنامج Medicare ، أو جزء خدمات العيادات الخارجية من بوليصة التأمين الصحي الخاصة بهم ، بدلاً من جزء الميديكير Medicare أو جزء الاستشفاء من بوليصة التأمين الصحي الخاصة بهم. يغطي الجزء أ من برنامج Medicare إقامة المرضى الداخليين لمدة تصل إلى 60 يومًا مقابل رسوم ثابتة واحدة للمريض ، في حين أن الجزء ب من برنامج Medicare يحتوي على تأمين مشترك بنسبة 20 ٪ دون أي حد أقصى للتكاليف من الجيب. بعبارة أخرى ، يدفع الملتحقون 20٪ من الرسوم المعتمدة من Medicare ، مع عدم وجود حد أقصى لمدى ارتفاع الفواتير ؛ يمكن للمستفيدين من برنامج Medicare تجنب هذا التعرض غير المحدود من الجيب من خلال التسجيل في خطة Medigap أو Medicare Advantage ، أو من خلال الحصول على تغطية إضافية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل.

إذا كنت تستخدم برنامج Medicare ، فستكلفك حالة المراقبة أيضًا المزيد إذا كنت بحاجة إلى الذهاب إلى دار رعاية المسنين لإعادة التأهيل بعد إقامتك في المستشفى. عادةً ما يدفع برنامج Medicare مقابل خدمات مثل العلاج الطبيعي في منشأة تمريض ماهرة لفترة قصيرة من الوقت. لكنك مؤهل للحصول على هذه الميزة فقط إذا كنت مريضًا داخليًا لمدة ثلاثة أيام قبل الانتقال إلى منشأة التمريض الماهرة. إذا كنت في حالة المراقبة لمدة ثلاثة أيام ، فلن تكون مؤهلاً للحصول على تغطية Medicare ، مما يعني أنه سيتعين عليك دفع الفاتورة الكاملة لمرفق التمريض الماهر وخدمات إعادة التأهيل بنفسك (ما لم يكن لديك تغطية ثانوية ستدفع مقابلها) ذلك).

لكن CMS أشارت إلى أنها قد تكون منفتحة على تغيير هذه القاعدة. في عام 2019 ، غردت سكرتيرة CMS سيما فيرما: "# مستفيد من الرعاية الطبية الذي يحتاج إلى رعاية ماهرة في دار لرعاية المسنين؟ من الأفضل أن يتم قبولك لمدة ثلاثة أيام على الأقل في المستشفى أولاً إذا كنت تريد دفع تكاليف دار المسنين. الحكومة لا تفعل ذلك دائمًا منطقي. نحن نستمع إلى التعليقات ".

توجد بالفعل إعفاءات من قاعدة الثلاثة أيام المتاحة لمؤسسات الرعاية المسؤولة التي تشارك في برنامج المدخرات المشتركة في ميديكير ، ولطالما كان لدى خطط ميديكير أدفانتج خيار التنازل عن قاعدة المرضى الداخليين لمدة ثلاثة أيام لتغطية مرفق التمريض الماهر. من الممكن تغيير القاعدة أو إلغائها تمامًا في المستقبل ، اعتمادًا على النهج الذي يتبعه نظام إدارة المحتوى.

وفي أبريل 2020 ، حكم قاضٍ بأن للمستفيدين من برنامج Medicare الحق في الاستئناف عندما يتم تصنيف إقامتهم في المستشفى على أنها مراقبة ويعتقدون أنه كان يجب تصنيفها على أنها رعاية للمرضى الداخليين. قبل عام 2020 ، لم يكن هذا شيئًا يمكن استئنافه.

حكم منتصف الليل

في عام 2013 ، أصدرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) إرشادات تسمى "قاعدة منتصف الليل" والتي تساعد في تحديد المرضى الذين يجب قبولهم كمرضى داخليين وتغطيتهم بموجب الجزء أ من برنامج Medicare (الاستشفاء) بدلاً من الجزء ب (العيادات الخارجية) ). تنص القاعدة على أنه إذا توقع طبيب الدخول أن المريض سيحتاج إلى البقاء في المستشفى لفترة زمنية تمتد على الأقل في منتصف الليل ، فستكون الرعاية قابلة للفوترة بموجب الجزء أ من برنامج Medicare.

في عام 2015 ، حدَّث نظام إدارة المحتوى (CMS) قاعدة منتصف الليل لتوفير مزيد من المرونة في تحديد كل حالة على حدة. لا تزال الإرشادات الجديدة تدعو عمومًا إلى الإقامة في المستشفى التي تمتد على مدار ليلتين على الأقل قبل تطبيق الجزء أ من برنامج Medicare ، ولكنها تغادر أيضًا بعض المجال للمناورة لتقدير الطبيب. إذا اعتقد الطبيب أن علاج المريض يستدعي دخوله للمرضى الداخليين حتى عندما يُتوقع أن تكون مدة الإقامة في المستشفى أقل من ليلتين ، فلا يزال بإمكان الطبيب اختيار قبول المريض كمريض داخلي في ظل ظروف معينة.

هل يجب أن أقاتل من أجل حالة المريض الداخلي ، أم أن أقوم بتسوية حالة المراقبة؟

على الرغم من أن الأمر محبط ، إلا أنها ليست مسألة تسوية من أجل حالة المراقبة أو القتال من أجل حالة المرضى الداخليين بقدر ما يتعلق الأمر بالتأكد من أنك في الوضع الصحيح وفهم ما يعنيه ذلك بالنسبة لميزانيتك.

قد يبدو أن المطالبة بإعادة تعيين نفسك إلى حالة المرضى الداخليين عندما تكون مناسبًا بالفعل لمعايير حالة المراقبة قد يوفر لك المال إذا كانت تكاليف التأمين المشترك الخاصة بك أعلى لرعاية المرضى الخارجيين (حالة المراقبة) ، ومن المفيد بالتأكيد أن يتم تخصيصك لرعاية المرضى الداخليين إذا كنت تستخدم برنامج Medicare وستحتاج إلى رعاية بعد ذلك في منشأة تمريض ماهرة. لكن ، تذكر ، قد ترفض شركة التأمين الصحي الخاصة بك دفع فاتورة المستشفى إذا قررت أنه تم تعيينك بشكل غير صحيح في حالة المرضى الداخليين. من المحتمل ألا تنجح أنت أو المستشفى في محاربة إنكار الادعاء لأنك لم تتطابق مع الإرشادات الخاصة بحالة المريض الداخلي.

ومع ذلك ، من الحكمة أن تسأل عن الإرشادات المحددة التي تم استخدامها لتقرير أنه يجب أن تكون في حالة مراقبة بدلاً من حالة المريض الداخلي. قد تسأل أيضًا عن أنواع العلاجات أو نتائج الاختبارات أو الأعراض التي من شأنها أن تؤهلك لحالة المريض الداخلي بنفس التشخيص. بالإضافة إلى ذلك ، ضع في اعتبارك أن تطلب التحدث مع شخص من مكتب الفوترة يمكنه تقدير تكاليفك من الجيب سواء كنت في حالة مراقبة أو مريض داخلي.

إذا كنت مريضًا جدًا بحيث لا تتمكن من القيام بذلك بنفسك ، فيمكنك منح الإذن بأن يطرح عليك أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء أو المدافعين عن المرضى هذه الأسئلة ، ومتابعة الإجابات. وكما هو مذكور أعلاه ، يحق للمستفيدين من برنامج Medicare الآن الاستئناف إذا تم نقلهم إلى المستشفى بحالة مراقبة ويشعرون أنه كان ينبغي أن يكونوا مرضى داخليين.