المحتوى
في ظاهر الأمر ، تتعارض أزمة المواد الأفيونية مع الألم المزمن بشكل مباشر. على الرغم من أن مركز السيطرة على الأمراض يشير إلى أن "الدليل على العلاج الأفيوني طويل الأمد للألم المزمن خارج الرعاية في نهاية العمر لا يزال محدودًا ، مع وجود أدلة غير كافية لتحديد الفوائد طويلة المدى مقابل عدم العلاج بالمواد الأفيونية" ، تظل الحقيقة أن المواد الأفيونية هي التدخل الرئيسي لعلاج الآلام المزمنة.على الرغم من أن مقدمي الرعاية الأولية يمكنهم وصف المواد الأفيونية للألم المزمن ، إلا أنهم يترددون في القيام بذلك خوفًا من جرعة زائدة من المريض أو الاعتماد عليه. يجد معظم أطباء الرعاية الأولية أن احتمال إعطاء المرضى المسكنات الأفيونية لفترة طويلة من الوقت مرهق للغاية ويحيلون هؤلاء المرضى بسرعة إلى أخصائيي الألم.
على الرغم من الإحجام عن علاجه ، فإن الألم المزمن يتزايد بشكل متكرر. نظرًا لأن الغالبية العظمى من الأشخاص الذين يعانون من الألم المزمن يقدمون لأطباء الرعاية الأولية ، فسيكون ذلك بمثابة اختراق إذا كان لدينا بعض البدائل الآمنة والفعالة للأفيونيات - بعض الأدوية التي يشعر هؤلاء الأطباء بالراحة عند وصفها. قد يساعد دواء يسمى البوبرينورفين يومًا ما في ملاءمة هذه الفاتورة.
ما هو البوبرينورفين؟
ينتمي البوبرينورفين إلى فئة من العقاقير تسمى ناهضات الأفيون الجزئية. بالإضافة إلى دواء آخر يجمع بين البوبرينورفين والنالوكسون (سوبوكسون) ، يستخدم البوبرينورفين كعلاج بديل للأفيون لعلاج الاعتماد على المواد الأفيونية (الاعتماد على الهيروين أو المخدرات الموصوفة). تعمل هذه الأدوية عن طريق منع أعراض الانسحاب عندما يتوقف الشخص المعتمد على المواد الأفيونية عن تناول المواد الأفيونية.
البوبرينورفين هو مشتق أفيوني شبه صناعي من الأفيون قلويد الثيباين ، والذي يوجد في خشخاش الأفيون (الخشخاش المنوم). في الواقع ، استغرق الأمر عقودًا حتى يتمكن الباحثون من تصنيع الدواء ، وكانت هناك محاولات عديدة فاشلة قبل أن تقوم شركة أدوية إنجليزية أخيرًا في عام 1966. وبحلول عام 1978 ، تم إدخال تركيبة في الوريد من البوبرينورفين ، متبوعة بتكرار تحت اللسان (يتم تطبيقه تحت اللسان) في عام 1982. في عام 1985 ، تم إدخال البوبرينورفين في الولايات المتحدة كمسكن أفيوني.
كيف تعمل
يحتوي البوبرينورفين على آليات عمل محددة للغاية تجعله يحسد عليه ليس فقط لعلاج إدمان المواد الأفيونية ولكن من المحتمل أيضًا الألم المزمن.
أولاً ، يحتوي البوبرينورفين على ألفة ارتباط عالية لمستقبلات الأفيون ، المسؤولة عن تخفيف الآلام. علاوة على ذلك ، فإن البوبرينورفين لديه معدل بطيء من الانفصال عن مستقبلات الأفيون ، مما يعني أنه يبقى مرتبطًا بالمستقبل لفترة أطول ، وله تأثير طويل الأمد.
ثانيًا ، على الرغم من أن البوبرينورفين يحب مستقبلات الأفيون إلى حد ما ، إلا أنه يعمل فقط كمنبه جزئي لمستقبلات الأفيون ، مما يعني أنه بينما يمنع البوبرينورفين انسحاب المواد الأفيونية ، فإن أفعاله أقل فعالية من المواد الأفيونية.
ثالثًا ، البوبرينورفين هو مضاد كامل لمستقبلات الأفيون. يؤدي تنشيط مستقبلات الأفيون بيتا إلى الآثار البهيجة والذهانية للمواد الأفيونية. بعبارة أخرى ، لن يجعلك البوبرينورفين "منتشيًا".
الادارة
كما ذكرنا سابقًا ، غالبًا ما يتم دمج النالوكسون مع البوبرينورفين في شكل سوبوكسون. النالوكسون مضاد لمستقبلات الأفيون قصير المفعول. عند تناوله بجرعات منخفضة مع البوبرينورفين ، يمكن أن يقاوم النالوكسون الآثار الجانبية الخطيرة للمواد الأفيونية - بما في ذلك تثبيط الجهاز التنفسي ، والتخدير ، وانخفاض ضغط الدم - دون تقليل المسكنات ، أو تخفيف الآلام. علاوة على ذلك ، فإن إضافة النالوكسون إلى البوبرينورفين بمثابة رادع لتعاطي المخدرات.
وفقًا للمعاهد الوطنية للصحة: "يأتي البوبرينورفين كقرص تحت اللسان. يأتي مزيج البوبرينورفين والنالوكسون كقرص تحت اللسان (Zubsolv) وكفيلم تحت اللسان (Suboxone) ليتم أخذه تحت اللسان وكفيلم شدق [الخد] ( بونافيل) يوضع بين اللثة والخد ".
يأتي البوبرينورفين أيضًا على شكل رقعة عبر الجلد ، في تركيبة وريدية ، ومؤخراً بخاخ تحت اللسان. في ديسمبر 2017 ، أُعلن أن إدارة الغذاء والدواء كانت تراجع الرذاذ الجديد تحت اللسان لعلاج الآلام الحادة.
آثار جانبية
على الرغم من أنه ليس بنفس خطورة المواد الأفيونية ، يمكن أن يكون لكل من البوبرينورفين والسوبوكسون آثار جانبية سلبية بما في ذلك ما يلي:
- آلام الظهر
- رؤية مشوشة
- إمساك
- صعوبة النوم
- خدر في الفم
- صداع الراس
- آلام في المعدة
- ألم اللسان
تتطلب الآثار الجانبية الأكثر خطورة ، مثل صعوبة التنفس أو تورم الفم أو اللسان ، عناية طبية فورية. الأهم من ذلك ، أن خلط البوبرينورفين مع أدوية أخرى مثل البنزوديازيبينات يمكن أن يكون قاتلاً.
ماذا يقول البحث
في مراجعة منهجية نُشرت في ديسمبر 2017 ، قام Aiyer ومؤلفون مشاركون بفحص فعالية البوبرينورفين في إدارة الألم المزمن ، وحلل الباحثون 25 تجربة معشاة ذات شواهد تتضمن خمس تركيبات من البوبرينورفين:
- البوبرينورفين في الوريد
- البوبرينورفين تحت اللسان
- البوبرينورفين تحت اللسان / النالوكسون (سوبوكسون)
- البوبرينورفين الشدق
- البوبرينورفين عبر الجلد
بشكل عام ، وجد الباحثون أن 14 من 25 دراسة أشارت إلى أن البوبرينورفين في أي تركيبة كان فعالًا في علاج الألم المزمن. وبشكل أكثر تحديدًا ، أظهرت 10 من 15 دراسة أن البوبرينورفين عبر الجلد كان فعالًا ، وأظهرت دراستان من ثلاث دراسات أن البوبرينورفين الشدق كان فعالًا. أشارت دراسة واحدة فقط من ست دراسات إلى أن البوبرينورفين تحت اللسان أو الوريد كان فعالًا في علاج الألم المزمن. الأهم من ذلك ، لم يتم الإبلاغ عن أي آثار ضائرة خطيرة في أي من الدراسات ، مما يشير إلى أن البوبرينورفين آمن.
في عام 2014 ، نشر كوت والمؤلفون المشاركون مراجعة منهجية لفحص فعالية البوبرينورفين تحت اللسان لعلاج الألم المزمن. على الرغم من أن غالبية الدراسات التي قاموا بتحليلها كانت قائمة على الملاحظة وذات جودة منخفضة ، وجد الباحثون أن البوبرينورفين تحت اللسان كان فعالًا في علاج الألم المزمن. والجدير بالذكر أن كوت والمؤلفين المشاركين قاموا بتجميع القائمة التالية من الفوائد المحتملة للبوبرينورفين:
- فعالية متزايدة في علاج آلام الأعصاب بسبب خصائصها الدوائية الفريدة.
- سهولة الاستخدام عند كبار السن وفي حالات القصور الكلوي بسبب تأثيره الضئيل على عمر النصف والأيض.
- انخفاض كبت المناعة مقارنة بالمورفين والفنتانيل بناءً على أدلة محدودة للغاية من العمل قبل السريري والسريري.
- تأثير السقف للاكتئاب التنفسي عند استخدامه بدون مثبطات أخرى للجهاز العصبي المركزي ، ربما لأن النشاط الداخلي لإنتاج التسكين قد يكون أقل من نشاط تثبيط الجهاز التنفسي.
- تأثير أقل على قصور الغدد التناسلية ، كما هو موضح في العلاج الوقائي.
- تطوير أقل للتسامح ، ربما من خلال عداء مستقبلات كابا أو ناهض شبيه بمستقبلات الأفيون (ORL-1).
- تأثير خافض للألم ، ربما بسبب عداء مستقبلات كابا أو ناهض ORL-1.
- تأثير مضاد للاكتئاب في المرضى غير المستجيبين للعلاج التقليدي.
ومن المثير للاهتمام ، أنه من المفترض أنه بسبب خصائصه الملزمة ، قد يكون البوبرينورفين قادرًا على مساعدة الأشخاص الذين يعانون من فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية.
في مقال نُشر عام 2011 بعنوان "مراجعة شاملة لفرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية" ، قال لي والمؤلفون المشاركون في فرط التألم الناتج عن المواد الأفيونية على النحو التالي:
"فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية (OIH) يُعرَّف بأنه حالة من التحسس المسبب للألم الناجم عن التعرض للمواد الأفيونية. تتميز الحالة باستجابة متناقضة حيث يمكن أن يصبح المريض الذي يتلقى المواد الأفيونية لعلاج الألم أكثر حساسية لبعض المنبهات المؤلمة. قد يكون نوع الألم الذي تم التعرض له هو نفسه الألم الأساسي أو قد يكون مختلفًا عن الألم الأساسي الأصلي. يبدو أن OIH ظاهرة مميزة وقابلة للتحديد ومميزة يمكن أن تفسر فقدان فعالية المواد الأفيونية لدى بعض المرضى ".
من الجدير بالذكر أن الألم المسبب للألم هو الألم الحاد الناتج عن تلف جزء من الجسم. من المفترض أن البوبرينورفين له خصائص مضادة للألم.
في مقال نشر عام 2014 في التخدير، كتب تشين والمؤلفون المشاركون ما يلي:
"لقد ثبت أن البوبرينورفين يعكس فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية من خلال" مضادات التعرق التي يسببها البوبرينورفين. "علاوة على ذلك ، فإن البوبرينورفين هو أحد مضادات مستقبلات بيتا ويمكن أن يتنافس مع تأثير داينورفين العمود الفقري ، وهو منبهات مستقبلات بيتا الذاتية. بعد التعرض للمواد الأفيونية والمساهمة في OIH ، فإن هذا التأثير التنافسي للبوبرينورفين على موقع ارتباط مستقبلات بيتا قد يقلل من تأثير داينورفين العمود الفقري مما يؤدي إلى انخفاض OIH. "
وصف البوبرينورفين
يستخدم البوبرينورفين بالفعل في الولايات المتحدة ، إلى حدٍ ما ، لعلاج الآلام المزمنة. سوبوكسون موصوف خارج النشرة الداخلية لعلاج الآلام المزمنة ، وعلاوة على ذلك ، فإن رقعة البوبرينورفين عبر الجلد متاحة لعلاج الآلام المزمنة الشديدة في الولايات المتحدة. ومع ذلك ، لا يوجد رأي إجماع فيما يتعلق بفاعلية استخدام البوبرينورفين لهذا الغرض.
حاليًا ، الدراسات القليلة التي تفحص تأثير البوبرينورفين على الألم المزمن متباينة للغاية في مناهجها ، وبالتالي يصعب مقارنتها مع بعضها البعض.
قبل أن تصبح وصفة البوبرينورفين لعلاج الألم المزمن ممارسة قائمة على الأدلة ، يجب حل العديد من المشكلات. على سبيل المثال ، تستخدم الدراسات الحالية مجموعة متنوعة من مقاييس تصنيف الألم عند تقييم الفعالية وبالتالي توفير تحليل غير متسق. يجب توحيد مقاييس تصنيف الألم في الدراسات التي تفحص البوبرينورفين. علاوة على ذلك ، يجب فحص استراتيجيات الجرعات وطريقة الإعطاء للعروض التقديمية المختلفة للألم المزمن.
إذا كانت وصفة البوبرينورفين للألم المزمن قد أصبحت قائمة على الأدلة ، فإن أطباء الرعاية الأولية سيكونون ظاهريًا مهيئين لهذه الممارسة. في عام 2000 ، جعل قانون علاج إدمان المخدرات الأمريكي من القانوني لأطباء الرعاية الأولية تقديم العلاج البديل للمواد الأفيونية باستخدام أدوية الجدول الثالث والرابع والخامس. في عام 2002 ، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على علاج المرضى الخارجيين بالبوبرينورفين ، واصفة إياه بأنه أحد أدوية الجدول الثالث.
كل ما يحتاجه طبيب الرعاية الأولية ليتمكن من وصف البوبرينورفين في العيادات الخارجية هو إكمال ثماني ساعات من التدريب. ومع ذلك ، فقد أصبح عدد قليل من مقدمي الرعاية الأولية مؤهلين لوصف البوبرينورفين.
على الرغم من أن العديد من أطباء الرعاية الأولية من المحتمل أن يتأثروا بالاقتراح ، فلن يكون من المبالغة التفكير في أن أطباء الرعاية الأولية يمكن أن يعالجوا يومًا ما الألم المزمن في العيادات الخارجية باستخدام البوبرينورفين. بالإضافة إلى أطباء الرعاية الأولية الذين لديهم القدرة على وصف البوبرينورفين ، فإن مركز السيطرة على الأمراض لديه أيضًا إرشادات لأطباء الرعاية الأولية لعلاج الألم المزمن بالمواد الأفيونية.
بشكل أساسي ، توصي إرشادات مركز السيطرة على الأمراض (CDC) بأن يصف أطباء الرعاية الأولية المسكنات الأفيونية للألم المزمن فقط عندما لا تكون العلاجات غير الأفيونية كافية ، وأن يصفوا المواد الأفيونية بأقل جرعة ممكنة. في هذا السياق ، يمكن اعتبار البوبرينورفين أساسًا بديلاً أفيونيًا.