المحتوى
- ما هو التحفيز العميق للدماغ؟
- كيف يعمل التحفيز العميق للدماغ؟
- من هو المرشح لتحفيز الدماغ العميق؟
- اختيار جراحة التحفيز العميق للدماغ
- إجراء التحفيز العميق للدماغ
- بعد جراحة تحفيز الدماغ العميق
- برمجة Neurostimulator
- التأثيرات طويلة المدى لتحفيز الدماغ العميق
- الاحتياطات الخاصة بعد التحفيز العميق للدماغ
ما هو التحفيز العميق للدماغ؟
التحفيز العميق للدماغ (DBS) هو إجراء جراحي عصبي يستخدم أقطاب كهربائية مزروعة وتحفيزًا كهربائيًا لعلاج اضطرابات الحركة المرتبطة بمرض باركنسون (PD) ، والرعاش مجهول السبب ، وخلل التوتر العضلي والحالات العصبية الأخرى.
قد يستخدم الأطباء التحفيز العميق للدماغ لاضطرابات الحركة أو الحالات العصبية والنفسية عندما تصبح الأدوية أقل فعالية أو إذا كانت آثارها الجانبية تتداخل مع الأنشطة اليومية للشخص.
كيف يعمل التحفيز العميق للدماغ؟
تحدث الأعراض المرتبطة بالحركة لمرض باركنسون والحالات العصبية الأخرى بسبب الإشارات الكهربائية غير المنتظمة في مناطق الدماغ التي تتحكم في الحركة. عندما ينجح التحفيز العميق للدماغ ، يقطع الإشارات غير المنتظمة التي تسبب الرعاش وأعراض الحركة الأخرى.
بعد سلسلة من الاختبارات التي تحدد الوضع الأمثل ، يزرع جراحو الأعصاب سلكًا واحدًا أو أكثر ، يُطلق عليهم "أسلاك" ، داخل الدماغ. يتم توصيل الخيوط بامتداد سلك معزول بمحفز عصبي صغير جدًا (مولد كهربائي) مزروع تحت عظمة الترقوة ، على غرار جهاز تنظيم ضربات القلب. تمر النبضات المستمرة للتيار الكهربائي من جهاز التحفيز العصبي عبر الخيوط وإلى الدماغ.
بعد أسابيع قليلة من وضع المحفز العصبي في مكانه ، يبرمج الطبيب ذلك لتوصيل إشارة كهربائية. قد تستغرق عملية البرمجة هذه أكثر من زيارة واحدة على مدار أسابيع أو أشهر لضمان تعديل التيار بشكل صحيح وتقديم نتائج فعالة. عند ضبط الجهاز ، يسعى الطبيب إلى تحقيق التوازن الأمثل بين تحسين التحكم في الأعراض والحد من الآثار الجانبية.
من هو المرشح لتحفيز الدماغ العميق؟
التحفيز العميق للدماغ هو أكثر من مجرد إجراء جراحي. إنها تنطوي على سلسلة من التقييمات والإجراءات والمشاورات قبل وبعد العملية الفعلية ، لذلك يجب أن يكون الأشخاص المهتمون بالتعامل مع DBS مستعدين لتخصيص وقت للعملية.
على سبيل المثال ، قد يحتاج أولئك الذين لا يعيشون بالقرب من المركز الطبي الذي يقدم جراحة DBS إلى قضاء وقت طويل في السفر ذهابًا وإيابًا إلى المواعيد.
يمكن أن يكون الإجراء ، بالإضافة إلى التقييم السابق للعملية ومتابعة ما بعد الجراحة ، مكلفًا اعتمادًا على التغطية التأمينية للشخص. جراحة DBS هي علاج معتمد من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لمرض باركنسون ، ويغطي برنامج Medicare ومعظم شركات التأمين الخاصة الإجراء ، لكن مدى التغطية سيعتمد على السياسة الفردية لكل شخص.
يجب أن يكون لدى المرضى المحتملين توقعات واقعية حول نتائج التحفيز العميق للدماغ. على الرغم من أن التحفيز العميق للدماغ يمكن أن يحسن أعراض الحركة لمرض باركنسون ويحسن بشكل كبير نوعية الحياة في المرضى الذين تم اختيارهم بشكل صحيح ، فمن غير المرجح أن يعيد أي شخص إلى الصحة المثالية
مرض الشلل الرعاش
عادةً ما يستفيد ثلاثة أنواع من مرضى PD من DBS:
المرضى الذين يعانون من رعاش لا يمكن السيطرة عليه والذين لم تكن الأدوية فعالة معهم.
المرضى الذين يعانون من أعراض تستجيب بشكل جيد للأدوية ولكنهم ، عندما تتلاشى الأدوية ، يعانون من تقلبات حركية شديدة وخلل في الحركة ، على الرغم من تعديلات الأدوية.
المرضى الذين قد تستجيب أعراض حركتهم لجرعات دوائية أعلى أو أكثر تواتراً ، لكنهم مقيدون بذلك بسبب الآثار الجانبية.
رعاش
الرعاش الأساسي هو اضطراب الحركة الأكثر شيوعًا ، ويمكن أن يكون الاستثارة العميقة للدماغ علاجًا فعالًا ، خاصة في الحالات الشديدة حيث يمكن أن يؤدي الاهتزاز إلى تعطيل المهام اليومية مثل ارتداء الملابس أو الحلاقة أو تناول الطعام أو الشرب. نظرًا لأن الرعاش هو العرض الوحيد في الرعاش مجهول السبب ، فإن التحفيز العميق للدماغ يمكن أن يحسن حياة الأشخاص المصابين بهذه الحالة ويساعدهم على العمل بشكل طبيعي.
خلل التوتر العضلي
خلل التوتر العضلي هو اضطراب حركي غير شائع نسبيًا ، ولكن أعراضه - المواقف غير الطبيعية والحركات الملتوية - يمكن أن تستجيب لـ DBS عندما تفشل الأدوية في توفير الراحة الكافية. تعتمد استجابة الفرد لـ DBS على السبب الكامن وراء خلل التوتر العضلي - وراثي أو ناتج عن دواء أو أي عامل آخر. إذا كان السبب غير معروف ، فمن المرجح أن يقوم الطبيب بإجراء المزيد من الاختبارات كجزء من عمل تحفيز الأعصاب العميق.
حالات نفسية
اقترحت بعض الدراسات الحديثة أن الأشخاص الذين يعانون من الاكتئاب أو اضطراب الوسواس القهري (OCD) أو اضطراب توريت قد يستفيدون من جراحة DBS. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد ما إذا كانت التحفيز العميق للدماغ فعالة في علاج الاضطرابات النفسية وما إذا كانت أي فوائد تفوق المخاطر والآثار الجانبية.
اختيار جراحة التحفيز العميق للدماغ
لا يُنصح بإجراء جراحة التحفيز العميق للدماغ لجميع الأشخاص المصابين بمرض باركنسون أو اضطرابات الحركة الأخرى. التحدث مع طبيب أعصاب متخصص في اضطرابات الحركة يمكن أن يحدد ما إذا كان الفرد مرشحًا جيدًا لـ DBS.
لماذا يجوز للطبيب (أو قد لا) اختيار التحفيز العميق للدماغ
وفقًا لمؤسسة باركنسون الوطنية ، فإن المرشح المثالي لمرض باركنسون لإجراء جراحة DBS لديه:
أعراض شلل الرعاش التي تتداخل مع أنشطة الحياة اليومية.
تقلبات في الحركة بسبب أدوية PD (ظاهرة "on-off") مع أو بدون خلل الحركة (حركات الرجيج اللاإرادي ، خاصة في الذراعين والرأس).
استمرار الاستجابة الجيدة لأدوية شلل الرعاش ، حتى إذا كانت آثار الدواء قد تتلاشى في وقت أقرب مما كانت عليه في الماضي.
تاريخ من عدة تركيبات مختلفة من أدوية شلل الرعاش تحت إشراف طبيب أعصاب متخصص في اضطرابات الحركة.
هذه العوامل * قد تجعل الشخص أقل من مرشح مثالي لجراحة DBS:
صعوبة التوازن ، أو المشي ، أو "التجميد" كعرض رئيسي للإعاقة.
من الأعراض الأساسية لصعوبة الكلام.
ارتباك مستمر ومشاكل في الذاكرة والتفكير.
حالة نفسية مثل الاكتئاب أو القلق لم تتحسن أو تستقر مع العلاجات الأخرى.
حالة أخرى تزيد من خطر حدوث مضاعفات الجراحة.
* بعض هذه العوامل يمكن علاجها. لا يؤدي وجود واحد أو أكثر إلى استبعاد الشخص لإجراء جراحة DBS المستقبلية ، ولكن قد يوصي الطبيب بعلاج أكثر قوة يركز على هذه المشكلات قبل إجراء الجراحة.
الاختبار قبل التحفيز العميق للدماغ
بالنسبة للمرضى المصابين بمرض باركنسون ، يجب أن يؤكد الطبيب أن شلل الرعاش يستجيب لليفودوبا وأن يحدد الأعراض التي من المرجح أن تستجيب لـ DBS ومناقشتها مع المريض.
لتحقيق هذين الهدفين ، سيقوم طبيب الأعصاب باضطرابات الحركة بفحص المريض في حالة عدم تناول أدوية PD ، ثم مرة أخرى بعد تناولها. تساعد رؤية تأثير أدوية PD على الحركة والأعراض غير الحركية الطبيب والمريض على تحديد الأعراض المستهدفة الجيدة لـ DBS.
يمكن أن يساعد التقييم المعرفي في تحديد قدرة الشخص على المشاركة في الإجراء ، والذي يتضمن تقديم ملاحظات للطبيب أثناء الجراحة وطوال عملية تعديل جهاز التحفيز العصبي. يُعلم هذا التقييم الفريق أيضًا بخطر تفاقم الارتباك أو المشكلات الإدراكية بعد الإجراء.
تقوم بعض المستشفيات أيضًا بإجراء مراجعة للعلاج المهني أو تقييم الكلام واللغة والبلع. قد يقوم الطبيب النفسي بفحص الشخص لتحديد ما إذا كانت حالة مثل الاكتئاب أو القلق تتطلب العلاج قبل إجراء تحفيز الأعصاب العميق.
إجراء التحفيز العميق للدماغ
في بعض الحالات يقوم الجراح بإدخال كل من الرصاص والمحفز العصبي ؛ في حالات أخرى ، يمكن إجراء العمليتين بشكل منفصل ، مع زرع جهاز التحفيز العصبي بعد أيام أو أسابيع من وضع الرصاص.
DBS التجسيمي مقابل DBS التداخلي الموجه بالصور
تتطلب جراحة التوضيع التجسيمي DBS أن يتخلى المريض عن الأدوية. أثناء الإجراء ، يقوم الإطار بتثبيت الرأس ويوفر إحداثيات لمساعدة الجراحين في توجيه الرصاص إلى الموقع الصحيح في الدماغ. يحصل المريض على تخدير موضعي (دواء مخدر) لإبقائه مرتاحًا خلال كل خطوة مع مهدئ خفيف لمساعدته على الاسترخاء.
أثناء جراحة DBS الموجهة بالصور ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (iMRI) أو التصوير المقطعي المحوسب ، غالبًا ما يكون المريض نائمًا تحت تأثير التخدير العام بينما يستخدم الجراح صورًا للدماغ لتوجيه المريض إلى هدفه.
تقدم بعض المراكز المتقدمة كلاً من خيارات التوضيع التجسيمي والموجهة بالرنين المغناطيسي الوظيفي لجراحة DBS. في هذه الحالة ، سيناقش الطبيب والمريض الإجراء الأفضل بناءً على عدد من العوامل.
على سبيل المثال ، قد يوصي الطبيب بإجراء موجه بالصور للأطفال ، أو المرضى الذين يعانون من أعراض شديدة ، أو أولئك الذين يعانون من القلق أو الخوف بشكل خاص أو أولئك الذين ينتقلون إلى أجزاء معينة من الدماغ.
بشكل عام ، تتبع جراحة DBS هذه العملية:
زرع الرصاص
يخلع الشخص الملابس أو المجوهرات أو الأشياء الأخرى التي قد تتداخل مع الإجراء.
بعد حلق كمية صغيرة من الشعر خلف خط الشعر ، يحقن فريق الجراحة تخديرًا موضعيًا (دواء مخدر) في فروة الرأس لوضع هيكل الرأس.
سيتم تثبيت إطار الرأس (أو "الهالة") على الجمجمة بواسطة البراغي ، ويبقى في مكانه أثناء العملية بأكملها لإبقاء الرأس في الوضع الصحيح.
بعد ذلك ، يستخدم الفريق التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد الموقع المستهدف في الدماغ حيث سيذهب الرصاص.
بعد المزيد من الأدوية المخدرة ، يقوم جراح الأعصاب بحفر ثقب صغير في الجمجمة لإدخال الرصاص.
يسجل الفريق العملية بينما يتحرك الرصاص عبر أنسجة المخ لضمان دقة وضع الرصاص. قد يُطلب من الشخص تحريك وجهه أو ذراعه أو ساقه في أوقات معينة أثناء تسجيل التسجيلات.
بمجرد أن يكون الرصاص في موضعه ، يتم توصيله بمحفز عصبي خارجي. يساعد التحفيز الكهربائي الذي يتم إجراؤه من خلال الرصاص لفترة قصيرة الأطباء على معرفة ما إذا كانت الأعراض تتحسن أو إذا ظهرت آثار جانبية (مثل تقلصات العضلات أو الظواهر البصرية).
يتم توصيل سلك تمديد بالسلك ويوضع تحت فروة الرأس ، وربط السلك بجهاز التحفيز العصبي.
يتم إغلاق الفتحة الموجودة في الجمجمة بغطاء بلاستيكي وغرز.
تسجيل Microelectrode
يستخدم تسجيل Microelectrode (MER) التيار الكهربائي (5-100uA) بتردد عالٍ جدًا (300Hz) لتحديد موقع الجراحة بدقة لزرع محفز الدماغ العميق (DBS). كانت هذه التقنية رائدة في جامعة جونز هوبكنز ، وتم اعتمادها من قبل فريق العمل المعني بالجراحة لمرض باركنسون التابع للأكاديمية الأمريكية لأمراض الأعصاب ولجنة التقييم العلاجي والتقني.
نظرًا لاختلاف بنية دماغ كل شخص ، فإن المعلومات التي تم الحصول عليها من MER تعطي هدفًا دقيقًا لوضع DBS النهائي. يسمح القطب الميكروي للفريق الجراحي بتصور وسماع النشاط العصبي من مناطق مختلفة من الدماغ لتحديد الهياكل المحددة بناءً على الأنماط الفريدة للنشاط العصبي. يحتاج المريض إلى أن يكون مستيقظًا (ليس تحت تأثير التخدير العام) حتى يتمكن برنامج MER من تقديم معلومات عالية الجودة.
وضع المحفز العصبي
تتم هذه العملية تحت تأثير التخدير العام بحيث يكون الشخص نائماً. يُدخل الفريق الجراحي جهاز التحفيز العصبي تحت الطبقات الخارجية من الجلد ، وعادة ما يكون أسفل عظمة الترقوة مباشرةً ، ولكن أحيانًا في الصدر أو البطن. يتم توصيل سلك التمديد من السلك بجهاز التحفيز العصبي.
بعد جراحة تحفيز الدماغ العميق
في المستشفى
بشكل عام ، مدة الإقامة في المستشفى بعد جراحة التحفيز العميق للدماغ هي 24 ساعة ولكنها قد تكون أطول حسب سرعة تعافي المريض واستعداده للعودة إلى المنزل. سيقوم الطبيب بالزيارة والتأكد من استعداد الشخص للمغادرة وتقديم تعليمات الرعاية المنزلية.
في البيت
في المنزل ، من المهم الحفاظ على الشقوق نظيفة وجافة. سيقدم الطبيب للمريض تفاصيل عن كيفية الاستحمام أثناء تعافي موقع الجراحة. إذا كانت هناك غرز ، فستتم إزالتها أثناء زيارة مكتب المتابعة. يجب أن تبقى الشرائط اللاصقة جافة ، إن وجدت ، وسوف تسقط عمومًا في غضون أيام قليلة.
سيتم إعطاء المريض مغناطيسًا يمكن استخدامه لتشغيل أو إيقاف تشغيل جهاز التحفيز العصبي وفقًا للشروط التي يحددها الطبيب.
برمجة Neurostimulator
بعد أن يتم وضع خيوط DBS ومحفز الأعصاب في مكانهما ، سيعود المريض إلى الطبيب ليحصل على محفز عصبي مبرمج للتحفيز الكهربائي الأمثل. تبدأ البرمجة عمومًا بعد أسابيع قليلة من إجراء التحفيز العميق للدماغ ، على الرغم من أن بعض الأطباء ينشطون جهاز التحفيز العصبي قبل خروج المريض من المستشفى بعد الجراحة.
تستغرق البرمجة وقتًا ، وقد تتطلب عدة مواعيد لضبط إعدادات جهاز التحفيز العصبي. في الوقت نفسه ، سيتناول الأطباء أدوية المريض وجرعاته بحيث تعمل الأدوية بشكل فعال مع التحفيز الكهربائي للسيطرة على الأعراض.
حتى بعد التعديل ، سيحتاج المريض إلى العودة دوريًا لإجراء الفحوصات. يحدد الطبيب وتيرة مواعيد المتابعة حسب الحالة الخاصة لكل مريض.
يعمل جهاز التحفيز العصبي على بطارية تدوم بشكل عام من ثلاث إلى خمس سنوات. عندما تبدأ البطارية في التآكل ، يمكن للأطباء استبدال جهاز التحفيز العصبي في إجراء العيادات الخارجية. هناك أيضًا محفزات عصبية قابلة لإعادة الشحن تدوم لفترة أطول ولكنها تتطلب إعادة شحن منتظمة.
التأثيرات طويلة المدى لتحفيز الدماغ العميق
يمكن أن تساعد جراحة التحفيز العميق للدماغ الأشخاص المصابين بمرض باركنسون على تحسين أعراض الرعاش والتصلب والبطء وخلل الحركة. يمكن أن يقلل أيضًا من جرعة الدواء التي يحتاجها المريض لإدارة شلل الرعاش.
وجد الباحثون الذين تابعوا المرضى بعد DBS أن العديد من المرضى يستمرون في التحسن في أعراضهم لعدة سنوات بعد الإجراء ويمكنهم تناول الطعام واستخدام الحمام وإطعام أنفسهم. المرضى الذين يعالجون بـ DBS لاضطرابات الحركة قد يعانون أو لا يعانون من تغيرات في الذاكرة أو التفكير أو الحالة المزاجية.
في هذا الوقت ، يعد مرض باركنسون اضطرابًا تدريجيًا لا يمكن إيقافه تمامًا. حتى في الوقت الذي يستمر فيه التحفيز العميق للدماغ في العمل على الرعاش والصلابة والبطء ، فقد تستمر الأعراض الأخرى في الظهور مثل الموقف السيئ وضعف الكلام وتجميد المشي ومشاكل التوازن والخرف.
الاحتياطات الخاصة بعد التحفيز العميق للدماغ
بشكل عام ، يجب على الأشخاص الذين خضعوا لجراحة التحفيز العميق للدماغ:
احمل دائمًا بطاقة هوية تنص على أن لديهم جهاز تحفيز عصبي DBS. بالإضافة إلى ذلك ، قد يرغبون في ارتداء سوار تعريف طبي يشير إلى هذه المعلومات.
يجب على الأشخاص الذين لديهم محفز عصبي أن يخبروا أجهزة الكشف الأمني بالمطار قبل المرور بأجهزة الكشف في المطار. العديد من أجهزة الكشف في المطارات آمنة لأجهزة ضبط نبضات القلب ، لكن كمية المعدن الصغيرة الموجودة في جهاز التحفيز العصبي قد تطلق الإنذار. يجب على المرضى الذين تم اختيارهم لفحص إضافي بواسطة أجهزة الكشف المحمولة باليد تذكير أجهزة الفحص بأدب أنه لا ينبغي وضع عصا الكاشف فوق المحفز العصبي لمدة تزيد عن بضع ثوانٍ ، لأن هذه الأجهزة تحتوي على مغناطيس قد يؤثر على وظيفة أو برمجة المحفز العصبي.
المرضى الذين لديهم خيوط ومحفزات عصبية قد لا يخضعون لبعض إجراءات التصوير بالرنين المغناطيسي. يجب على المرضى دائمًا مراجعة طبيبهم قبل أي نوع من أنواع التصوير بالرنين المغناطيسي ، على الرغم من أن DBS يمكن أن يكون متوافقًا مع التصوير بالرنين المغناطيسي في ظل ظروف معينة. يجب عليهم تجنب الأماكن ذات المجالات المغناطيسية الكبيرة ، مثل مولدات الطاقة وساحات خردة السيارات التي تستخدم مغناطيسات كبيرة.
يجب على المرضى الذين خضعوا لجراحة DBS تجنب استخدام الحرارة في العلاج الطبيعي لعلاج العضلات.
يجب عليهم أيضًا تجنب الآلات عالية الجهد أو الرادار ، مثل أجهزة الإرسال الإذاعية أو التلفزيونية ، أو أجهزة اللحام بالقوس الكهربائي ، أو الأسلاك عالية التوتر ، أو تركيبات الرادار أو أفران الصهر.
إذا تمت جدولة المرضى لإجراء عملية جراحية ، فيجب عليهم إخبار الجراح أن لديهم جهاز تحفيز عصبي في وقت مبكر. من المهم طلب المشورة بشأن الاحتياطات الخاصة قبل الجراحة وأثناءها لأن المعدات مثل جهاز الكي الكهربائي الذي يتحكم في النزيف قد يتداخل مع جهاز التحفيز العصبي.
عند المشاركة في نشاط بدني أو ترفيهي أو رياضي ، يجب على المرضى حماية منطقة الجهاز العصبي من الصدمات. يمكن لضربة على الصدر بالقرب من جهاز تنظيم ضربات القلب أن تؤثر على أداء الجهاز وتستلزم زيارة الطبيب.