المحتوى
- ما هو EPO (منظمة مزود حصري)؟
- كيف يعمل EPO للتأمين الصحي؟
- يجب عليك استخدام موفري الشبكة
- من المحتمل ألا يكون لديك طبيب رعاية أولية
- من المحتمل أنك لست بحاجة إلى إحالة إلى أخصائي
- سيُطلب منك الحصول على إذن مسبق للخدمات باهظة الثمن
- ليس عليك تقديم مطالبات
- متطلبات تقاسم التكلفة في المكتب الأوروبي للبراءات أقل بشكل عام مما كانت عليه في PPO
- الخلاصة على التأمين الصحي EPO
ماذا لو كان لديك بالفعل تأمين صحي من EPO؟ سيساعدك فهم خصوصيات وعموميات كيفية عمل المكتب الأوروبي للبراءات على استخدام خطتك الصحية بفعالية وتجنب الأخطاء المكلفة.
ما هو EPO (منظمة مزود حصري)؟
نوع من التأمين الصحي للرعاية المدارة ، يرمز EPO منظمة المزود الحصري. حصل التأمين الصحي EPO على هذا الاسم لأنه يتعين عليك الحصول على الرعاية الصحية الخاصة بك حصريا من الرعاية الصحية مقدمي تعاقد المكتب الأوروبي للبراءات مع أو لن يدفع المكتب الأوروبي للبراءات مقابل الرعاية. كما هو الحال مع الخطط الصحية الأخرى التي تتطلب منك البقاء ضمن شبكات مقدمي الخدمة الخاصة بهم ، ستدفع EPOs مقابل الرعاية خارج الشبكة في حالات الطوارئ.
مثل أبناء عمومتهم و PPOs و HMOs ، فإن الخطط الصحية للمكتب الأوروبي للبراءات لديها قواعد احتواء التكاليف حول كيفية حصولك على الرعاية الصحية. إذا لم تتبع قواعد المكتب الأوروبي للبراءات الخاص بك عندما تحصل على خدمات الرعاية الصحية ، فلن تدفع مقابل الرعاية.
تتمحور قواعد الخطة الصحية للمكتب الأوروبي للبراءات حول طريقتين أساسيتين لاحتواء التكاليف:
- لكي تتم تغطية الخدمات ، يجب أن تتلقى الخدمات الطبية من الأطباء والمستشفيات التي تفاوض معها المكتب الأوروبي للبراءات بشأن الخصومات ، على الرغم من وجود استثناء للرعاية الطارئة.
- تقتصر خدمات الرعاية الصحية على الأشياء الضرورية طبيًا أو التي تجعل تكاليف الرعاية الصحية أقل على المدى الطويل ، مثل الرعاية الوقائية.
كيف يعمل EPO للتأمين الصحي؟
ما الذي تحتاج لمعرفته حول استخدام التأمين الصحي الخاص بالمكتب الأوروبي للبراءات؟ تأكد من قراءة وثيقة التأمين الصحي الخاصة بك بعناية فائقة. قد يوفر لك البقاء في الشبكة والحصول على أذونات مسبقة عند الحاجة الكثير من المال. لنلقِ نظرة على أهم المفاهيم التي يجب فهمها.
يجب عليك استخدام موفري الشبكة
كل مكتب بريد إلكتروني لديه قائمة بمقدمي الرعاية الصحية تسمى شبكة مقدمي الرعاية. تقدم هذه الشبكة كل أنواع خدمات الرعاية الصحية التي يمكن تخيلها بما في ذلك الأطباء والمتخصصين والصيدليات والمستشفيات والمختبرات ومرافق الأشعة السينية ومعالجي النطق والأكسجين المنزلي والمزيد.
في خطة EPO الصحية ، يمكنك فقط الحصول على خدمات الرعاية الصحية من مقدمي الخدمة داخل الشبكة. إذا حصلت على رعاية خارج الشبكة ، فلن يدفع المكتب الأوروبي للبراءات مقابلها ؛ سوف تتعثر في دفع الفاتورة بالكامل بنفسك. يمكن أن يكون الحصول على رعاية خارج الشبكة عن طريق الخطأ خطأ مكلفًا للغاية عندما يكون لديك مكتب بريد إلكتروني.
تقع على عاتقك في نهاية المطاف مسؤولية معرفة مقدمي الخدمة المتصلين بالشبكة مع المكتب الأوروبي للبراءات. على سبيل المثال ، لا يمكنك الافتراض أنه لمجرد وجود المختبر في أسفل القاعة من مكتب طبيب المكتب الأوروبي للبراءات ، فهو متصل بالشبكة مع المكتب الأوروبي للبراءات. عليك أن تتحقق. وبالمثل ، لا تفترض أن مرفق التصوير الذي أجري التصوير الشعاعي للثدي العام الماضي لا يزال متصلاً بالشبكة مع المكتب الأوروبي للبراءات هذا العام. تغيير شبكات المزود. إذا قمت بهذا الافتراض وكنت مخطئًا ، فسيتعين عليك دفع فاتورة الماموجرام بالكامل بنفسك.
هناك ثلاثة استثناءات لمتطلبات الشبكة:
- إذا لم يكن لدى المكتب الأوروبي للبراءات مزود في الشبكة للخدمة المتخصصة التي تحتاجها. إذا حدث هذا لك ، فقم بترتيب الرعاية المتخصصة خارج الشبكة مسبقًا مع المكتب الأوروبي للبراءات. حافظ على المكتب الأوروبي للبراءات في الحلقة.
- إذا كنت في منتصف دورة علاج تخصصية معقدة عندما تصبح عضوًا في المكتب الأوروبي للبراءات ، ولا يكون اختصاصيك جزءًا من المكتب الأوروبي للبراءات. سيقرر المكتب الأوروبي للبراءات الخاص بك ما إذا كان بإمكانك إنهاء دورة العلاج مع طبيبك الحالي على أساس كل حالة على حدة.
- لحالات الطوارئ الحقيقية. إذا كنت تعاني من سكتة دماغية أو نوبة قلبية أو أي حالة طوارئ حقيقية أخرى ، فيجب عليك الذهاب إلى أقرب غرفة طوارئ سواء كانت متصلة بالشبكة مع المكتب الأوروبي للبراءات أم لا. بموجب شروط قانون الرعاية الميسرة ، يتعين على الخطط الصحية تغطية تكلفة الرعاية الطارئة التي يتم تلقيها في أقرب مرفق خارج الشبكة كما لو كانت رعاية داخل الشبكة. إذا كنت بحاجة إلى دخول المستشفى من غرفة الطوارئ ، فقد يطلب المكتب الأوروبي للبراءات من قسم الطوارئ خارج الشبكة نقلك إلى مستشفى داخل الشبكة للقبول. ومن المهم أن تفهم أنه حتى إذا كانت خطتك الصحية تغطي رعاية الطوارئ خارج الشبكة كما لو كانت داخل الشبكة ، فإنهم لا يزالون يدفعون فقط المبلغ الذي يرونه معقولًا ومألوفًا. لكن غرفة الطوارئ والأطباء خارج الشبكة ليس لديهم عقد مع شركة التأمين الخاصة بك ، مما يعني أنهم غير مطالبين بقبول مدفوعات شركة التأمين كدفعة كاملة. لا يزال بإمكانهم إرسال فاتورة رصيد ، ما لم تحظرها قواعد الدولة. لدى أكثر من نصف الولايات الأمريكية قواعد معمول بها لحماية المرضى من موازنة الفواتير في حالات الطوارئ ، ولكن من المهم أيضًا أن نفهم أن قوانين التأمين الصحي للولاية لا تنطبق على الخطط الصحية المؤمنة ذاتيًا ، والتي تغطي غالبية الأشخاص الذين لديك تأمين صحي برعاية صاحب العمل.
من المحتمل ألا يكون لديك طبيب رعاية أولية
بشكل عام ، لن تتطلب منك خطة EPO الصحية أن يكون لديك طبيب رعاية أولية (PCP) ، على الرغم من أن الحصول على PCP لا يزال فكرة جيدة.
لكن "قواعد" الرعاية الأولية (والإحالات ، كما هو موضح أدناه) في إطار خطط EPOs و HMO و PPOs و POS قد تطورت قليلاً بمرور الوقت ، وتميل إلى أن تكون مرنة إلى حد ما. فيما يلي مثال لخطة المكتب الأوروبي للبراءات ، التي تقدمها Cigna في كولورادو ، والتي تتطلب أن يكون لدى الأعضاء PCP.
لذا فإن "القاعدة" الحقيقية الوحيدة هي أنك بحاجة إلى إيلاء اهتمام وثيق للتفاصيل المحددة لخطتك الخاصة. صحيح أن معظم EPOs لا تتطلب أن يكون لديك PCP. لكن لا تفترض أن ما تملكه ليس كذلك!
من المحتمل أنك لست بحاجة إلى إحالة إلى أخصائي
لن تطلب منك معظم EPOs الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية قبل زيارة أخصائي. هذا يجعل من السهل عليك أن ترى أحد المتخصصين لأنك تتخذ القرار بنفسك ، ولكن عليك أن تكون حريصًا جدًا بحيث لا ترى سوى المتخصصين المتصلين بالشبكة مع المكتب الأوروبي للبراءات. ميزة الحصول على PCP هي أنهم غالبًا ما يكونون على دراية بالمتخصصين في مجتمعك ، ولدى معظم المتخصصين اهتمامات خاصة في تخصصهم ، على سبيل المثال ، قد يكون لبعض أطباء الأورام العامين اهتمام خاص بسرطان الثدي بينما قد يكون للآخر اهتمام خاص في سرطان الرئة.
ومثلما هو الحال تمامًا مثل "القاعدة" حول EPOs التي لا تتطلب أن يكون لديك PCP ، يمكن أن تكون الإحالات منطقة رمادية أيضًا. يتطلب Cigna EPO في كولورادو الذي يتطلب PCP أيضًا إحالات من أجل رؤية أخصائي. مرة أخرى ، الشيء الأكثر أهمية هو أنك على دراية بالقواعد التي تنطبق على خطتك المحددة ، أو على أي خطة تفكر فيها كبديل. لا تفترض أي شيء يعتمد ببساطة على ما إذا كانت الخطة هي EPO أو PPO أو POS أو HMO!
سيُطلب منك الحصول على إذن مسبق للخدمات باهظة الثمن
من المحتمل أن يطلب منك المكتب الأوروبي للبراءات الحصول على إذن لبعض الخدمات ، خاصة تلك الأكثر تكلفة. إذا كانت خدمة معينة تتطلب تفويضًا مسبقًا (إذنًا مسبقًا) ولم تحصل عليه ، فيمكن لمكتب البريد الأوروبي الخاص بك رفض الدفع. الخدمات التي تتطلب إذنًا هي اختيارية وليست خدمات طوارئ ، لذا فإن التأخير الزمني الصغير لن يهدد الحياة.
يساعد التفويض المسبق المكتب الأوروبي للبراءات على خفض التكاليف من خلال التأكد من أنك بحاجة فعلاً إلى الخدمات التي تحصل عليها. في خطط مثل صناديق المرضى التي تتطلب أن يكون لديك طبيب رعاية أولية ، يكون موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك مسؤولاً عن التأكد من أنك بحاجة فعلاً إلى الخدمات التي تحصل عليها. نظرًا لأن المكتب الأوروبي للبراءات الخاص بك على الأرجح لا يتطلب أن يكون لديك مقدم رعاية أساسية ، فإنه يستخدم التفويض المسبق كآلية للوصول إلى نفس الهدف: لا يدفع المكتب الأوروبي للبراءات إلا مقابل الأشياء الضرورية حقًا من الناحية الطبية.
تختلف خطط المكتب الأوروبي للبراءات فيما يتعلق بأنواع الخدمات التي يجب الحصول عليها مسبقًا. يحتاج معظمهم إلى إذن مسبق لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب ، والأدوية باهظة الثمن ، والعمليات الجراحية ، والاستشفاء ، والمعدات الطبية مثل الأكسجين المنزلي. يجب أن يخبرك ملخص الفوائد والتغطية الخاص بالمكتب الأوروبي للبراءات (EPO) الخاص بك بالمزيد عن متطلبات التفويض المسبق ، ولكن يجب أن تتوقع أن أي خدمة باهظة الثمن ستحتاج إلى ترخيص مسبق.
على الرغم من أن طبيبك قد يتطوع للحصول على إذن مسبق لك ، فإن مسؤوليتك في النهاية هي التأكد من حصولك على تصريح مسبق قبل تلقي الرعاية الصحية. إذا لم تقم بذلك ، يحق للمكتب الأوروبي للبراءات الخاص بك رفض دفع تكاليف الرعاية ، حتى لو كانت الرعاية ضرورية من الناحية الطبية وحصلت عليها من مزود داخل الشبكة.
يستغرق التفويض المسبق وقتًا. في بعض الأحيان ، ستحصل على التفويض حتى قبل أن تغادر مكتب الطبيب. عادة ، يستغرق الأمر بضعة أيام. في الحالات السيئة ، أو إذا كانت هناك مشكلة في التفويض ، فقد يستغرق الأمر أسابيع. تحقق من نصائحنا حول كيفية الموافقة على طلب التفويض المسبق.
ليس عليك تقديم مطالبات
لا داعي للقلق بشأن الفواتير ونماذج المطالبات عندما يكون لديك تأمين صحي من المكتب الأوروبي للبراءات نظرًا لأن جميع رعايتك يتم توفيرها عبر الشبكة. يقوم موفر الرعاية الصحية داخل الشبكة بفواتير خطة EPO الصحية الخاصة بك مباشرةً مقابل الرعاية التي تتلقاها. ستكون مسؤولاً فقط عن سداد المبالغ المخصومة والمشتركة والتأمين المشترك.
متطلبات تقاسم التكلفة في المكتب الأوروبي للبراءات أقل بشكل عام مما كانت عليه في PPO
مشاركة التكلفة هي ممارسة تدفع فيها أنت وشركة التأمين الخاصة بك مقابل جزء من الخدمات. يمكن أن يتضمن الجزء الخاص بك من مشاركة التكلفة خصومات و / أو مدفوعات مشتركة و / أو تأمين مشترك.
لا توجد قواعد صارمة وسريعة عندما يتعلق الأمر بمشاركة التكاليف في مختلف أنواع الخطط الصحية. تتمتع بعض EPOs بتقاسم تكلفة مرتفع ، بينما يتمتع البعض الآخر بتقاسم تكلفة منخفض. ولكن بشكل عام ، تميل منظمات EPOs إلى تقاسم التكاليف أقل من PPOs. يمكنك التفكير في ذلك كمقايضة لحقيقة أن المكتب الأوروبي للبراءات يحدك من استخدام مقدمي الخدمات الطبية داخل الشبكة فقط ، في حين أن PPOs ستغطي جزءًا من تكاليفك حتى إذا رأيت مقدمي خدمات خارج الشبكة. غالبًا ما يكون المكتب الأوروبي للبراءات أحد أكثر خيارات التأمين الصحي اقتصادا بسبب مشاركته الأقل في التكلفة وأقساطه المنخفضة.
الخلاصة على التأمين الصحي EPO
تشترك EPOs مع بعض الصفات مع HMOs وبعض السمات المشتركة مع PPOs. على هذا النحو ، قد تعتبر أن المكتب الأوروبي للبراءات هو تهجين بين HMO و PPO: مثل HMO ، عليك البقاء ضمن شبكة الخطة. ولكن مثل PPO ، لا يُطلب منك عادةً الحصول على إحالة من طبيب الرعاية المتميزة الخاص بك من أجل رؤية أخصائي.
يحب الكثير من الناس سهولة القدرة على تحديد موعد مع أخصائي دون استشارة طبيب الرعاية الأولية. في الوقت نفسه ، قد يمثل هذا تحديًا في بعض الأحيان لأنك مقيد ببعض المتخصصين داخل شبكتك. يتطلب وجود مكتب بريد إلكتروني أيضًا أن تشارك بنشاط في التخطيط لخدمات أو إجراءات باهظة الثمن ، ويتركك مسؤولاً بشكل أساسي عن استكمال أي تراخيص مسبقة مطلوبة. بشكل عام ، فإن الجمع بين أقساطها المنخفضة والمشاركة في التكلفة المنخفضة تجعل EPOs خيارًا جيدًا للعديد من الأشخاص. إذا كنت تجده محيرًا للعقل عند مقارنة الخطط المختلفة ، فتحقق من مقارنتنا بين HMOs و PPOs و EPOs. وخطط نقاط البيع.