المحتوى
أورام انسجة الجهاز الهضمي (GIST) هي نوع من ساركوما الأنسجة الرخوة. على الرغم من أنها النوع الأكثر شيوعًا من ساركوما الجهاز الهضمي ، إلا أنها تمثل 0.2٪ فقط من سرطانات الجهاز الهضمي بشكل عام. يمكن العثور عليها في أي مكان في الجهاز الهضمي ولكنها أكثر شيوعًا في المعدة والأمعاء الدقيقة حيث يمكن أن تسبب نزيفًا وفقر دم وأحيانًا ألمًا شديدًا عند حدوث انسداد أو انثقاب.قد يكون التشخيص صعبًا ، ولكن غالبًا ما يتم إجراؤه باستخدام التنظير بالموجات فوق الصوتية. تقدمت خيارات العلاج (وبالتالي البقاء على قيد الحياة) بشكل كبير في السنوات الأخيرة ، وفهم المظهر الجيني لهذه الأورام مهم في اختيار أفضل نهج.
أنواع GIST
تم التعرف على GIST فقط كشكل متميز من الورم قبل بضعة عقود ، ولكن التقدم في التحليل الجيني لهذا الورم أدى إلى تقدم في علاجه الذي يمكن اعتباره نموذجًا أوليًا للطب الدقيق (علاج السرطانات بشكل فردي بناءً على تكوينها الجيني- بدلاً من اتباع نهج واحد يناسب الجميع).
نوع / تصنيف الأنسجة
تُصنف أورام اللحمة المعدية المعوية على أنها ساركوما ، وهي سرطانات تنشأ في الأنسجة الضامة مثل العظام والغضاريف والأوعية الدموية والأنسجة العصبية. غالبًا ما يتم علاج هذه الأورام بشكل مختلف تمامًا عن السرطانات الأكثر شيوعًا ، السرطانات التي تنشأ من الأنسجة التي تبطن تجاويف الجسم (مثل الجلد والرئة وقنوات الثدي ، وما إلى ذلك).
الساركوما مقابل السرطانات: أوجه التشابه والاختلافيُعتقد حاليًا أن GISTs تنشأ من خلايا تسمى الخلايا الخلالية لـ Cajal (ICCs). هذه الخلايا هي جزء من الجهاز العصبي اللاإرادي وهي مسؤولة عن التمعج (موجات الانقباضات التي تحرك الطعام إلى الأمام) في الجهاز الهضمي.
يتم تشخيص أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) بشكل شائع عند البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 70 عامًا ، ولكن يمكن العثور عليها عند الأطفال. في وقت من الأوقات كان يُعتقد أن بعض أمراض الجهاز الهضمي المعوي (GIST) كانت حميدة (وليست سرطانية) وبعضها خبيث (سرطاني) ، ولكن يُعتقد الآن أن كل GIST لديها القدرة على الانتشار (السمة المميزة للسرطان). ومع ذلك ، فإن معظم أورام الجهاز الهضمي الصغيرة جدًا التي تبدأ في المعدة تتصرف مثل الأورام الحميدة.
المواقع
يمكن العثور على أورام اللحمة المعدية المعوية في أي مكان في الجهاز الهضمي ، ولكنها أكثر شيوعًا في بعض المناطق عن غيرها:
- معدة: 60٪
- الأمعاء الدقيقة: 30٪
- الاثني عشر: 5٪
- المستقيم: 3٪
- القولون: 1٪
- المريء: أقل من 1٪
- تشمل المواقع الأخرى التي تنشأ فيها GIST بشكل غير مألوف الزائدة الدودية ، والمرارة ، والبنكرياس ، خلف الصفاق ، والأنسجة المحيطة بأعضاء الحوض لدى الرجال والنساء.
سلوك
عندما تتقدم GIST ، فإنها غالبًا ما تتقدم محليًا وتكون أقل عرضة للانتشار (الانتقال) إلى الغدد الليمفاوية أو المواقع البعيدة مقارنة بالسرطانات الأخرى. عندما تنتشر ، فإن المواقع الأكثر شيوعًا هي الرئتين والعظام. يمكن أن تختلف شدة هذه الأورام بشكل كبير ، مع اعتبار ما يصل إلى 25٪ من التورمات المعدية المعوية في المعدة وما يصل إلى 50٪ من التورمات المعوية السائلة المعوية في الأمعاء الدقيقة عدوانية.
أعراض الجهاز الهضمي
علامات وأعراض أورام اللحمة المعدية المعوية متغيرة وغير محددة وتعتمد على مكان بدء الورم في الجهاز الهضمي.
أعراض الجهاز الهضمي
في كثير من الحالات ، يتم اكتشاف GIST بشكل عرضي (عرضيًا) عند إجراء تقييم لسبب آخر.
عند وجودها ، قد تشمل الأعراض المحتملة ما يلي:
- النزيف (الأكثر شيوعًا). قد يشمل ذلك قيء دم (قيء دموي) أو دم في البراز (ميلينا). قد يكون الدم أحمر أو بني داكن أو أسود حسب مكان حدوث النزيف.
- الغثيان و / أو القيء
- ألم في البطن (شديد للغاية مع تمزق)
- فقدان الشهية
- انتفاخ أو انتفاخ في البطن
- صعوبة البلع (عسر البلع).
- الشعور بالامتلاء بسرعة مع الأكل (الشبع المبكر)
- فقر الدم الذي يؤدي إلى الدوار (بسبب فقدان الدم)
- فقدان الوزن غير المقصود: يجب دائمًا التحقيق في فقدان الوزن بنسبة 5٪ من وزن الجسم أو أكثر في فترة تتراوح من 6 إلى 12 شهرًا دون محاولة.
- إعياء
المضاعفات
في بعض الحالات ، يكون ملف أول قد تكون علامات وأعراض الجهاز الهضمي المعوي مرتبطة بمضاعفات الورم. قد تشمل هذه:
- ثقب: قد يكون انثقاب المريء (المريء المثقوب) أو المعدة أو الأمعاء (انثقاب الأمعاء) هو الأعراض الأولى ويمكن أن يسبب ألمًا شديدًا.
- إعاقة: انسداد الامعاء بسبب وجود ورم قد يسبب الالم الشديد والقيء.
- ألم حاد قد تكون موجودة حتى بدون مضاعفات GIST.
أعراض غير الجهاز الهضمي
قد تظهر أعراض الجهاز الهضمي لدى الأشخاص الذين يعانون من GIST العائلي (GIST الذي يسري في العائلات أو يرتبط بمتلازمة وراثية). قد يعاني الأشخاص المصابون بـ GIST العائلي أيضًا من أعراض أكثر شمولًا ، حيث توجد أورام متعددة غالبًا (الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ عائلي عادةً ما يكون لديهم ورم انفرادي).
قد تشمل الأعراض الإضافية ظهور بقع داكنة على الجلد ، أو بقع بارزة ومثيرة للحكة ومؤلمة من الجلد البني.
سقوط
إن معدل الإصابة بالورم المعدي المعوي السوي (GIST) غير معروف ، حيث يُعتقد أن العديد من هذه الأورام يتم تشخيصها خطأ على أنها أنواع أخرى من السرطان. يُعتقد أنه يتم تشخيص ما يقرب من 5000 حالة في الولايات المتحدة كل عام. ومع ذلك ، فإن GIST الصغيرة هي أكثر شيوعًا وغالبًا ما يتم العثور عليها بالمصادفة عند إجراء العمل لسبب آخر. عند إجراء تشريح للجثث على البالغين الذين ماتوا لأسباب لا علاقة لها بـ GIST ، تم العثور على GISTs صغيرة (أقل من 1 سم في القطر) في أكثر من 20 ٪ من الناس.
الأسباب
غالبًا ما يبدأ السرطان عندما تؤدي سلسلة من الطفرات في نوعين من الجينات ، الجينات المسرطنة و / أو الجينات الكابتة ، إلى النمو غير المنضبط للخلية.
الجينات الكابتة للورم هي جينات ترمز للبروتينات التي تصلح الخلايا التالفة أو تقضي على الخلايا التي لا يمكن إصلاحها (لذلك لا يمكن أن تستمر وتتحول إلى سرطان). جينات BRCA هي أمثلة على الجينات الكابتة للورم.
الجينات الورمية الأولية هي جينات ترمز للبروتينات التي تتحكم في نمو الخلايا وانقسامها وبقائها ، وهي أكثر نشاطًا في نمو الجنين. عندما يتم تحورها في البالغين (بحيث يستمرون في وضع "التشغيل") ، يشار إليهم باسم الجينات المسرطنة. اثنان من الجينات الورمية ، KIT و PDGFRA مسؤولان عن حوالي 85٪ من GISTs. ليست كل طفرات KIT أو PDGFRA هي نفسها ، وهذا ما تمت مناقشته أدناه.
قد تتأثر الجينات الكابتة للورم أيضًا في بعض الأشخاص المصابين بـ GIST.
عوامل الخطر
تعتبر GISTs فريدة إلى حد ما من حيث أنه لا توجد حاليًا عوامل خطر بيئية أو نمط حياة معروفة للمرض. يرتبط المرض بالعمر (وهو الأكثر شيوعًا في منتصف العمر عند كبار السن) ، ولكنه مشابه بين الرجال والنساء وفي الأعراق المختلفة.
الطفرات الجينية و GIST
معظم الطفرات الجينية المسؤولة عن نمو GISTs مكتسبة أو طفرات جسدية. هذه على عكس الطفرات الوراثية أو الجراثيم المرتبطة بالسرطانات الوراثية. مع الطفرات الجينية الجسدية ، تتطور الطفرة في وقت ما بعد الولادة في عملية تحول الخلية إلى خلية سرطانية.
عندما يرتبط السرطان بطفرة وراثية ، يشار إليه باسم أ سرطان وراثي. في المقابل ، عندما يكون السرطان ناتجًا عن طفرة جينية مكتسبة ، فإنه يعتبر أ سرطان متقطع. ترتبط الطفرات الجينية KIT و PDGFRA بكل من GISTs الوراثية والمتفرقة.
الوراثة مقابل الطفرات الجينية المكتسبة في السرطانالمتلازمات الجينية و GIST
يرتبط عدد من المتلازمات الجينية المختلفة بـ GIST. وتشمل هذه:
- الورم العصبي الليفي من النوع الأول: ترتبط هذه الحالة بطفرة في جين NF1. تم العثور على الأورام المرتبطة بـ NF1 بشكل أساسي في المعدة (60٪) والأمعاء الدقيقة (25٪) ، ويقدر أن 3.9٪ إلى 25٪ من الأشخاص المصابين بالورم الليفي العصبي من النوع 1 سيصابون بـ GIST في مرحلة ما من حياتهم. غالبًا ما يصاب الأشخاص المصابون بهذه الطفرة بعدة أورام حول الأعصاب (الأورام الليفية العصبية) وبقع بنية متعددة من الجلد (بقع المقهى الأخيرة).
- متلازمة كارني ستراتاكيس: ترتبط الطفرات في جينات نازعة هيدروجين السكسينات (SDHA و SDHB و SDHC و SDHD) بـ GIST بالإضافة إلى ورم المستقتمات أو ورم القواتم. (تتشابه متلازمة تسمى متلازمة ثالوث كارني ، ولكن بدلاً من الطفرات الوراثية في الجينات ترتبط بالتغيرات اللاجينية في الجينات).
- متلازمة الجهاز الهضمي الأولية العائلية: في حين أن معظم GISTs التي تأوي طفرة KIT متقطعة ، هناك بعض العائلات التي تحمل طفرة وراثية (جسمية سائدة) ، غالبًا ما تطور GISTs في أواخر الطفولة.
التشخيص
يبدأ تشخيص أورام GIST بوجود مؤشر مرتفع للشك حيث يتم تشخيص هذه الأورام غالبًا على أنها شيء آخر ، وقد يكون من الصعب التفريق بينها وبين الأورام الحميدة في اختبارات مثل التنظير الداخلي. قد يتم العثور عليها عرضًا أو بعد التحقق من الأعراض التي يمكن أن تسببها.
تختلف أورام انسجة الجهاز الهضمي بشكل كبير في الحجم من أقل من 1 سم (0.5 بوصة) إلى أكثر من 40 سم. يبلغ متوسط الحجم وقت التشخيص 5 سم (2.5 بوصة تقريبًا) في القطر.
التاريخ والفيزيائية
يعد التاريخ الدقيق أمرًا مهمًا ويتضمن مراجعة الأعراض بالإضافة إلى التاريخ العائلي لـ GIST. يجب أن يبحث الفحص البدني عن إيلام البطن ، والتغيرات في الوزن ، والعلامات المرتبطة بـ GIST الوراثي مثل بقع القهوة بالحليب.
تحاليل الدم
بالإضافة إلى الاختبارات لتحديد الورم ، يتم إجراء تعداد دم كامل للبحث عن دليل على فقر الدم ، وكذلك اختبارات وظائف الكبد حيث يمكن أن تنتشر هذه الأورام في بعض الأحيان إلى الكبد.
اختبارات التصوير
غالبًا ما تُجرى اختبارات التصوير في البداية. يمكن أن يشمل ذلك التصوير المقطعي (CT) ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) ، على الرغم من أنه يُعتقد أن التصوير المقطعي المحوسب هو الأفضل لتحديد GIST.
عيب اختبارات التصوير هو أن الخزعة لا يتم إجراؤها عادة. باستخدام GIST ، يتم عادةً تجنب الخزعة بالإبرة الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب (خزعة إبرة عن طريق الجلد) بسبب كل من خطر حدوث نزيف (تنزف هذه الأورام بسهولة) وخطر زرع الورم (مما يتسبب في انتشار الورم من خلال آثار الأورام المتبقية على طول المسالك الإبرة المستخدمة لسحب عينة الخزعة).
ومع ذلك ، قد يكون فحص PET مفيدًا في تحديد المرحلة.
الإجراءات
يستخدم التنظير الداخلي ، إما EGD (تنظير المريء والمعدة والأمعاء) أو تنظير القولون ، منظارًا يتم إدخاله إما من خلال الفم أو المستقيم للوصول مباشرة إلى الجهاز المعدي المعوي المعدي المعوي. نظرًا لأن أورام اللحمة المعدية المعوية تنمو عادةً تحت الطبقة السطحية للأمعاء (الطبقة المخاطية) ، فإن الموجات فوق الصوتية بالمنظار (باستخدام الموجات فوق الصوتية المرفقة بمقدمة المنظار) غالبًا ما تكون أفضل اختبار لتحديد هذه الأورام. من الموجات فوق الصوتية ، يمكن إجراء خزعة بإبرة دقيقة موجهة لتحديد مدى عمق الورم وللحصول على خزعة إذا لزم الأمر.
نظرًا لأنه من الصعب رؤية جزء من الأمعاء (الأمعاء الدقيقة) ، فهناك عدد قليل من الخيارات بالإضافة إلى التنظير الداخلي التقليدي.
تنظير الكبسولة هو إجراء يتم فيه ابتلاع كبسولة تحتوي على كاميرا صغيرة.يمكن للكاميرا التقاط الصور أثناء انتقالها عبر الأمعاء الدقيقة (وهي عملية تستغرق عادةً ما يقرب من ثماني ساعات) وتنقل الصور إلى جهاز خارجي يرتديه الشخص على جسمه مثل الحزام. الكاميرا تمر بشكل طبيعي مع حركة الأمعاء ولا تحتاج إلى استرجاعها. من عيوب التنظير الداخلي بالكبسولة أنه لا يمكن إجراء الخزعة مع الإجراء.
هناك خيار آخر للوصول إلى مناطق يصعب الوصول إليها من الأمعاء ، مع السماح أيضًا بأخذ خزعة ، وهو تنظير بالون مزدوج. يتضمن هذا الإجراء إدخال أنبوبين للتنظير ، أحدهما داخل الآخر. يتم تحريك الأنابيب ببطء إلى الأمام عن طريق دفع أحد الأنبوبين ثم الآخر بطريقة المنظار ، بدءًا من الأنبوب الذي يتم إدخاله إما من خلال الفم أو المستقيم.
خزعة
يمكن إجراء الخزعة إما من خلال الجلد أو عن طريق الموجات فوق الصوتية بالمنظار أو عن طريق الخزعة الجراحية (في وقت الجراحة لإزالة الورم). مع أي من هذه الإجراءات ، يجب مراعاة خطر حدوث نزيف لأن GISTs عادة ما تكون قابلة للتفتيت (تتفكك بسهولة شديدة).
لا تكون الخزعة ضرورية دائمًا في حالة إجراء الجراحة ، حيث يمكن إجراء الخزعة في وقت لاحق في هذا الإعداد. ومع ذلك ، في حالة الأورام غير الصالحة للجراحة ، يمكن أن تكون الخزعة مهمة للغاية ، حيث يمكن أن يساعد الاختبار لتحديد الطفرات المحددة الموجودة في توجيه العلاج.
تُستخدم عينة الخزعة لملاحظة خصائص الورم تحت المجهر ، وتقييم معدل الانقسام ، وإجراء تحليل كيمياء الأنسجة والاختبار الجيني.
ال معدل الانقسام مهم في تحديد عدوانية GIST ويوصف بأنه أكبر أو أقل من خمس خلايا انقسامية لكل مجال عالي القدرة. الخلايا الانقسامية هي الخلايا التي لوحظ أنها في المرحلة النشطة من انقسام الخلية.
التحليل الجزيئي / الجيني
بالإضافة إلى التحقق من معدل الانقسام الفتيلي ، يمكن إجراء تقنيات بما في ذلك الكيمياء النسيجية المناعية ، والتلوين المناعي ، والتنميط الجيني. لفهم هذه الاختبارات ، من المفيد النظر إلى الطفرات التي قد تكون موجودة ، حيث يساعد ذلك الأطباء على تحديد أفضل علاج للورم الفردي.
يوصى حاليًا باختبار كل شخص لديه GIST لطفرات KIT و PDGFRA. إذا كانت سلبية ، فيجب إجراء اختبار BRAF و SDH و NF1.
طفرات GIST
الطفرات الأكثر شيوعًا الموجودة في GIST هي طفرات KIT و PDGFRA:
عدة الطفرات موجودة في حوالي 80٪ من GISTs. ومع ذلك ، قد تحدث الطفرات في مناطق مختلفة من الجين ، ويمكن أن تختلف كيفية استجابة الأورام للعلاج اعتمادًا على ما إذا كان الموقع ، على سبيل المثال ، في exon 11 (الأكثر شيوعًا) ، exon 9 ، exon 13/14 ، exon 17/8 ، إلخ.
بدجفرا تم العثور على الطفرات في ما يقرب من 10٪ من هذه الأورام (وتشمل إكسون 12 أو 18) معظم هذه الطفرات تستجيب بطريقة مماثلة للعلاج باستثناء D842V.
يشار أحيانًا إلى الأورام التي لا تحتوي على طفرة KIT أو PDGFRA باسم "أورام من النوع البري KIT-PDGFRA" وتمثل ما يقرب من 10 ٪ إلى 15 ٪ من هذه الأورام (ولكن نسبة أعلى في الأطفال والشباب). قد تحتوي هذه الأورام أيضًا على طفرات جينية قد توجه العلاج. الامثله تشمل:
- جينات SDH: تميل هذه الأورام إلى الحدوث عند الشباب ، وعلى عكس GISTs النموذجية ، قد تنتشر إلى الغدد الليمفاوية. لحسن الحظ ، عادة ما تكون أورامًا بطيئة النمو.
- NF1
- طفرات BRAF: غالبًا ما تكون هذه الأورام في الأمعاء الدقيقة.
- طفرات KRAS
- اندماج الجينات NTRK
- كما لوحظت أنواع فرعية أخرى ، مثل الاندماجات التي تنطوي على جين NTRK أو BRAF.
المناعية
الكيمياء المناعية هي تقنية تلطيخ خاصة يتم إجراؤها للبحث عن بروتينات معينة على سطح الخلايا السرطانية. ما يقرب من 95 ٪ من GISTs سيكون موجبًا لـ CD117 (CD117 هو البروتين المشفر بواسطة جين KIT) ، و 80 ٪ إيجابي لـ CD34 أو DOG1. الأورام الإيجابية لكل من CD117 و DOG1 لديها فرصة بنسبة 97٪ في أن تكون أورامًا معوية.
CD117 ليس خاصًا بـ GIST ، وقد يكون إيجابيًا مع بعض الأنواع الأخرى من الساركوما. تقنيات المناعة الأخرى مفيدة في بعض الحالات.
التنميط الجيني
يمكن للاختبارات الجينومية مثل تسلسل الجيل التالي أن تكشف عن مزيد من التفاصيل حول طفرات KIT و PDGFRA ، وهي مفيدة لأن الأورام ذات الطفرات في أماكن مختلفة في هذه الجينات يمكن أن تؤثر على كيفية استجابة الشخص للعلاج.
يساعد التنميط الجزيئي أيضًا في تحديد الطفرات الأقل شيوعًا ، وهو أمر مهم لأن هذه الأورام لا تستجيب غالبًا للعلاجات الأكثر شيوعًا لـ GIST. في إحدى الدراسات ، تم العثور على طفرات في 82٪ من الأورام التي كانت نتائج اختبارها سلبية بالنسبة لـ KIT و PDGFRA.
تشخيص متباين
هناك عدد من الحالات التي يجب تمييزها عن الجهاز الهضمي المعدي المعوي ، ويمكن أن تؤدي إلى أعراض مشابهة. وتشمل هذه:
- الورم العضلي الأملس أو الساركوما العضلية الملساء
- الورم الشفاني
- ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي
- ورم غمد الأعصاب المحيطي
- ورم ليفي انفرادي
- الساركوما الزليلية
- أورام الغدد الصم العصبية مثل الأورام السرطاوية
- الورم الليفي
- الأورام الليفية العضلية الالتهابية
- ورم كبيبات المعدة
- الساركوما الوعائية
- سرطان الساركوماتويد
انطلاق
على عكس العديد من السرطانات التي يتم تنظيمها من المرحلة 1 إلى المرحلة 4 من أجل تحديد أفضل خيارات العلاج ، يتم وصف GISTs بشكل أساسي بناءً على الميزات السريرية. وتشمل هذه:
- موقع الورم
- حجم الورم
- مؤشر الانقسام (أكبر من أو أقل من 5 مخففات لكل مجال قدرة عالية)
من المرجح أن تنتشر GISTs إذا كانت أكبر (أكبر من 2 سم أو حوالي 1 بوصة في القطر) ، إذا كانت موجودة في مكان آخر غير المعدة أو الثرب ، و / أو إذا كان لديهم مؤشر انقسام مرتفع.
عند البدء في تحديد خيارات العلاج ، يتم تقسيم GIST إلى فئتين:
- الأورام القابلة للاستئصال (القابلة للجراحة): هي أورام يمكن إزالتها جراحيًا.
- الأورام غير القابلة للاستئصال (غير القابلة للجراحة): لا يمكن علاج بعض الأورام بشكل فعال بالجراحة بسبب موقعها أو لأن الورم قد انتشر بالفعل خارج الجهاز الهضمي.
يقسم نهج التدريج المنفصل GISTs إلى فئتين بناءً على موقع الورم.
- الأورام التي تصيب المعدة أو الثرب: من غير المرجح أن تنمو هذه الأورام بسرعة أو تنتشر إلى مناطق أخرى.
- الأورام التي تشمل الأمعاء الدقيقة أو الغليظة أو المريء أو الصفاق. تميل هذه الأورام إلى النمو بسرعة أكبر ومن المرجح أن تنتشر.
قد تشمل اختبارات التدريج التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أو الأشعة السينية للصدر أو فحص العظام حسب خصائص الورم.
علاج او معاملة
قد تشمل خيارات العلاج لـ GIST الجراحة ، والجراحة التي يتبعها العلاج الموجه لفترة من الوقت (العلاج المساعد) ، والعلاج الموجه قبل الجراحة (العلاج المساعد الجديد) ، أو دواء العلاج الموجه وحده ، أو الانتظار اليقظ. العديد من التجارب السريرية جارية أيضًا.
العلاج الكيميائي ليس يُعتقد أنه فعال في أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) ، والعلاج الإشعاعي مخصص بشكل أساسي للمضاعفات أو النقائل في بعض الحالات. إليك كيفية معالجة المراحل المختلفة عادةً:
- أورام عرضية صغيرة جدًا: يمكن النظر في الانتظار اليقظ أو المراقبة النشطة (المراقبة الدقيقة للورم مع إيقاف العلاج) مع بعض GISTs الصغيرة جدًا. ومع ذلك ، فإن معظم الأورام تكون أكبر من هذا في وقت التشخيص. هذا هو الخيار الأساسي للأشخاص الذين لديهم GISTs التي يقل قطرها عن 1 إلى 2 سم ، وعندما يتم العثور على الورم بالمصادفة عند إجراء الجراحة لسبب آخر. الانتظار اليقظ لا يعني تجاهل العلاج ، وهذه الأورام تتطلب متابعة دقيقة.
- الأورام القابلة للاستئصال: العلاج المفضل ، عندما يكون ذلك ممكنا ، هو الجراحة. بالنسبة للأورام المعرضة بشدة لتكرارها ، يوصى عادةً بالعلاج الموجه بعد الجراحة.
- أورام غير قابلة للاستئصال: الأورام التي لا يمكن إزالتها بالجراحة لسبب ما يتم التعامل معها على أنها أورام معدية معوية منتشرة. ومع ذلك ، بعد فترة من الزمن ، قد تتقلص هذه الأورام إلى درجة تجعل الجراحة ممكنة.
- الأورام النقيلية: يتم علاج الأورام السرطانية المعوية المنتشرة بالعلاج الموجه ، واختبار الطفرات مهم جدًا لتحديد أفضل الخيارات.
جراحة
يمكن استخدام الجراحة في ثلاثة أماكن مختلفة مع GISTs:
- الأورام التي يمكن استئصالها (صغيرة بما يكفي ولم تنتشر بحيث يمكن إزالتها جراحيًا)
- الأورام التي لا يمكن استئصالها والتي تقلصت بدرجة كافية باستخدام العلاج الموجه
- تستخدم الجراحة الملطفة للسيطرة على مضاعفات هذه الأورام مثل النزيف
تختلف جراحة GISTs إلى حد ما عن إجراءات جراحة السرطان الأخرى. نظرًا لأن هذه الأورام لا تنتشر بعيدًا داخل العضلات ، فعادةً لا تكون هناك حاجة إلى العمليات الجراحية الكبرى (مثل إزالة المعدة بأكملها). تم تصميم الجراحة لإزالة الأورام بحيث لا توجد خلايا سرطانية على حواف الأنسجة المراد إزالتها (الحواف السالبة إن أمكن). حتى في حالة وجود بعض الورم على الهامش ، لا تتم إعادة الجراحة عادةً.
يمكن إجراء الجراحة إما عن طريق الجراحة طفيفة التوغل (مثل تنظير البطن) أو عن طريق إجراء مفتوح (مثل شق البطن). يُفضل تنظير البطن ، خاصة عند المرضى الأكبر سنًا ، ويمكن استخدامه غالبًا مع الأورام التي يبلغ قطرها 5 سم وأصغر.
عادةً ما لا تكون هناك حاجة لإزالة العقد الليمفاوية ، حيث أن معظم هذه الأورام لا تميل إلى الانتشار إلى الغدد الليمفاوية (استثناء هو GIST مع طفرات SDH التي يجب إزالة العقد المتضخمة فيها).
من المهم جدًا أن يكون لديك جراح من ذوي الخبرة في جراحات الجهاز الهضمي المعدي المعوي. يحتاج الجراح إلى الحرص على عدم تعطيل البطانة الخارجية حول الورم (كبسولة كاذبة) بسبب خطر حدوث نزيف وأيضًا لأنها قد تعزز انتشار الورم.
جراحة بالإضافة إلى العلاج الموجه المساعد
مع الجراحة ، يمكن استخدام العلاج الموجه إما قبل الجراحة أو بعدها.
العلاج المساعد يشير إلى استخدام العلاج الموجه بعد الجراحة لتقليل خطر التكرار. من المستحسن الآن أن يعالج الأشخاص المصابون بأورام معرضة لخطر تكرارها (بناءً على حجم الورم وموقعه وما إلى ذلك) بالعلاج الموجه لمدة 3 سنوات على الأقل بعد الجراحة ، على الرغم من وجود بعض الاعتقاد بأن هذا قد يستمر لفترة أطول ، خاصة للأشخاص الذين لديهم أورام مع طفرات KIT exon 11.
العلاج الجديد يشير إلى استخدام العلاج الموجه (جليفيك) قبل جراحة لتقليل حجم الورم. يمكن أن يؤدي هذا في بعض الأحيان إلى جراحة أقل توغلاً. في أحيان أخرى ، قد يصبح الورم الذي كان غير صالح للعمل بعد فترة من استخدام العلاج الموجه. في هذا الإعداد ، يتم استخدام العلاج الموجه عادةً لمدة عامين تقريبًا قبل إجراء الجراحة.
الترددات اللاسلكية تستخدم أحيانًا كبديل للجراحة عندما تكون الجراحة محفوفة بالمخاطر لسبب ما (بسبب تقدم العمر ، وما إلى ذلك).
العلاج المستهدف: KIT و PDGFRA
العلاجات المستهدفة هي الأدوية التي تستهدف الخلايا السرطانية أو مسارات محددة تشارك في نمو السرطان. نظرًا لأنها مصممة لاستهداف السرطان على وجه التحديد ، غالبًا (ولكن ليس دائمًا) يكون لها آثار جانبية أقل من أدوية العلاج الكيميائي.
نظرًا لأن العلاجات المستهدفة تتداخل مع مسار حاسم لنمو الورم ، فغالبًا ما تكون فعالة جدًا (على الأقل لمدة عام أو أكثر). ومع ذلك ، فهي لا تعالج السرطان ، وغالبًا ما تتكرر هذه الأورام بمجرد توقف العلاج.
بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ورم معوي معدي معوي غير قابل للاكتشاف أو منتشر ، يكون العلاج الموجه عادةً هو العلاج المفضل. كما يوصى به غالبًا كعلاج مساعد أو مساعد.
جليفيك (إيماتينيب)
Gleevec هو أول دواء يستخدم عادة ، وهو فعال مع معظم الأورام الإيجابية لطفرات KIT أو PDGFRA (يستهدف البروتينات التي تم ترميزها بواسطة هذه الجينات). قد يبدأ Gleevec على الفور مع الأورام المتقدمة أو في السرطانات حيث قد تكون الجراحة ممكنة يومًا ما ولكن لا ينصح بها حاليًا. قد يبدأ أيضًا بعد الجراحة في السرطانات التي تنطوي على خطر كبير من العودة.
عند بدء استخدام جليفيك Gleevec لأول مرة ، يُحذر الأشخاص من مراقبة أي علامات لنزيف الجهاز الهضمي ، حيث يمكن أن تنزف هذه الأورام أحيانًا إذا تقلصت بسرعة. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي الطفح الجلدي والإسهال وآلام البطن وآلام العضلات.
الاستثناءات: بعض GISTs أقل احتمالا أو من غير المرجح أن تستجيب لـ Gleevec. وتشمل هذه الأورام مع:
- طفرات KIT exon 9: يستجيب حوالي نصف هذه الأورام فقط لـ Gleevec (38٪ في دراسة واحدة) ، ولكنها قد تستجيب لجرعات أعلى (على سبيل المثال 800 ملليجرام بدلاً من 400 ملليجرام) ويوصى بأن يبدأ الأشخاص في تناول هذه الجرعة الأعلى أو بدلاً من ذلك تبدأ في Sutent.
- عادة ما تبدأ طفرات KIT exon 13 و exon 14 في Sutent.
- قد تبدأ طفرات KIT exon 17 على Iclusig (ponatinib) بدلاً من Gleevec.
- PDGFRA D842V: الأورام المصحوبة بهذه الطفرة لا تستجيب لـ Gleevec. وفقًا للإرشادات ، قد تكون التجربة السريرية باستخدام مثبط PDGFRA D842V مثل Crenolanib هي الخيار الأفضل ، عند توفرها ، وقد تستجيب هذه الأورام أيضًا للدواء المستهدف Sprycel (dasatinib).
- تميل طفرات PDGFRA exon 18 إلى عدم الاستجابة لعلاجات الخط الأول ، وغالبًا ما تبدأ في Ayvakit (avapritinib).
- الطفرات الأخرى (على سبيل المثال: SDH ، NF1 ، إلخ): بالنسبة للأورام "البرية" ، يوصى عادةً بمعالجة مختلفة أو تجربة سريرية (انظر أدناه).
عندما يتوقف Gleevec عن العمل (متوسط الوقت هو عامين) ، هناك خيار لمضاعفة جرعة الدواء أو التبديل إلى Sutent.
سوتنت (سونيتينيب)
Sutent هو علاج موجه آخر يستخدم غالبًا في الخط الثاني لـ GIST (بخلاف تلك المذكورة في الاستثناءات أعلاه). تشمل الآثار الجانبية الغثيان والإسهال وتقرحات الفم وتغيرات الجلد ، فضلاً عن خطر حدوث نزيف خطير وارتفاع ضغط الدم لدى بعض الأشخاص.
ستيرفارجا (ريغورافينيب)
يوصى عادةً باستخدام Stivarga في السطر الثالث ، عندما يتوقف كل من Gleevec و Sutent عن العمل. تتشابه الآثار الجانبية مع Stutent ، كما يحمل Stivarga مخاطر غير شائعة تتمثل في حدوث نزيف وانثقاب معوي وتقرح في اليدين والقدمين.
كينلوك (ريبريتينيب)
عندما تتوقف الأدوية الثلاثة الأولى أعلاه عن العمل ، يُنصح الآن باستخدام Qinlock كعلاج رابع (أو تجربة سريرية مع دواء آخر).
خيارات أخرى
بالنسبة للأورام التي لا تستجيب للأدوية المذكورة أعلاه ، قد تشمل الخيارات الأخرى (بعضها متاح فقط في التجارب السريرية) ما يلي:
- نيكسافار (سورافينيب)
- Tasigna (نيلوتينيب)
- سبريسيل (دساتينيب)
- فوتريينت (بازوبانيب)
- إكلوسيج (بوناتينيب)
- ميكتوفي (بينيميتينيب)
- كرينولانيب
كم من الوقت يجب أن يستمر العلاج؟
عندما يتم التحكم في الورم في جليفيك ، يتساءل الكثير من الناس إلى متى يجب أن يستمر الدواء. لسوء الحظ ، إذا توقف العلاج ، حتى بعد الاستجابة الكاملة ، فهناك خطر كبير من التقدم.
لحسن الحظ ، وعلى عكس علاج السرطان بعدد من العلاجات المستهدفة المختلفة ، فإن معظم الأشخاص الذين يتوقفون عن تناول الدواء ثم يعيدون تشغيله سيستجيبون مرة أخرى. لهذا السبب ، يوصى عادةً بمواصلة العلاج الموجه إلى أن يتطور الورم حتى إذا تمت إزالة أي أورام نقيليّة. وحتى إذا كان الورم يتقدم ، فإن إيقاف العلاجات المستهدفة يمكن أن يؤدي إلى نمو أسرع للورم أيضًا.
هل الجراحة ممكنة؟
في بعض الأشخاص المصابين بالورم المعدي المعوي المعوي النخاعي المنتشر والذين يستجيبون لـ Gleevec ، قد يكون العلاج بجراحة cytoreductive بعد Gleevec خيارًا. في إحدى الدراسات ، لم يكن لدى 78٪ من الأشخاص الذين خضعوا لهذه الجراحة أي دليل على الإصابة بالمرض بعد الجراحة ، وكان إجمالي البقاء على قيد الحياة 95٪.
العلاج المستهدف: الأورام البرية
لا تستجيب الأورام التي تحتوي على طفرات في الجينات بخلاف KIT و PDGFRA عادةً للعلاجات المستهدفة التقليدية لـ GIST. ومع ذلك ، تقدر دراسة عام 2020 أن ما يقرب من 20 ٪ من الأورام التي تم اختبارها في البداية سلبية لطفرات KIT و PDGFRA هي في الواقع ناقلات لطفرات KIT ، وبالتالي ، قد تستجيب للعلاجات المذكورة أعلاه لهذه الأورام. يوصي الباحثون بإجراء تحليل جزيئي من المستوى الثاني (تحديد السمات الجينية) على الأورام التي كانت نتيجة اختبارها سلبية في البداية.
طفرات SDH
تميل هذه الأورام إلى الحدوث عند الشباب ، وغالبًا عند النساء ، وعلى عكس أورام الجهاز الهضمي الأخرى ، تميل إلى الانتشار مبكرًا وإلى العقد الليمفاوية. ومع ذلك ، فإنها تميل إلى النمو بشكل أبطأ. معظم هذه الأورام مقاومة لـ Gleevec ، والجراحة هي الدعامة الأساسية للعلاج في الوقت الحالي.
NF1
يعد التسلسل الجيني مهمًا جدًا للأشخاص الذين يعانون من أورام مع تغيير NF1 (التغيير هو مصطلح يستخدم لوصف كل من الطفرات والتغيرات الأخرى في الجينات التي تؤدي إلى السرطان). في حين أن الأورام "التي تحركها" تعديلات NF1 تستجيب لـ Gleevec ، فإن بعض هذه الأورام تحتوي أيضًا على طفرات KIT وقد تستجيب ، خاصة تلك التي تحدث في منطقة معينة من الأمعاء الدقيقة.
BRAF
قد تستجيب GISTs التي تحتوي على طفرات BRAF لمثبطات BRAF المتوفرة حاليًا المستخدمة في سرطان الجلد والسرطانات الأخرى.
NTRK Gene Fusion
ما يقرب من 1 ٪ من GISTs قد تحتوي على اندماج جين مستقبل العدلات كيناز (NTRK). تمت الموافقة الآن على الدواء Vitrakvi (larotrectinib) أي نوع السرطان الذي يحتوي على هذه الطفرة ، وقد لوحظت ردود فعل جيدة مع بعض أورام الأنسجة الرخوة.كما أن التجارب السريرية تجري حاليًا لدراسة عقاقير مثل Loxo-195 و TPX-0005.
التكرار والتقدم
التكرار شائع جدًا مع GISTs التي يتم علاجها بالجراحة ، وقد تتكرر هذه الأورام في الجهاز الهضمي أو في أماكن بعيدة مثل الكبد أو البطن أو الصفاق. مع التكرار البعيد ، يتم التعامل مع الورم على أنه ورم نقيلي ، وعادة ما يتم ذلك بالعلاج الموجه.
غالبًا ما تتم متابعة الأشخاص المصابين بأورام معرضة لخطر تكرارها من خلال التصوير المقطعي المحوسب (مثل التصوير المقطعي المحوسب للبطن و / أو الحوض كل ثلاثة إلى ستة أشهر).
عندما تتطور الأورام ، غالبًا ما يتم استخدام العلاج المستهدف التالي المتاح. مع تقدم بعيد (ورم خبيث) ، في بعض الأحيان يتم استخدام العلاج الموضعي بالإضافة إلى العلاج الموجه.
علاج الانبثاث
تحدث النقائل أحيانًا (مثل الكبد) عند الأشخاص الذين يستجيبون للعلاج الموجه. عند حدوث ذلك ، قد يؤدي العلاج الموضعي للورم الخبيث أحيانًا إلى السيطرة على الورم. غالبًا ما يتم استخدام الاستئصال (الاستئصال بالترددات الراديوية) أو إجراءات الانصمام الشرياني.
مع العديد من أنواع السرطان ، يتم إيقاف العلاج عندما يتطور السرطان أثناء العلاج. ومع ذلك ، مع GISTs ، لا ينصح بهذا لأن إيقاف الدواء قد يؤدي إلى نمو أسرع للورم
مع GISTs المتقدمة التي تتقدم في مثبطات التيروزين كينيز ، عادة ما يستمر الدواء لأن هذه السرطانات قد تتطور بسرعة أكبر إذا توقف العلاج.
التجارب السريرية
مع العديد من GISTs ، قد تكون التجربة السريرية خيارًا جيدًا. بالإضافة إلى العلاجات المستهدفة التي تمت مناقشتها أعلاه ، تشمل بعض العلاجات التي تتم دراستها ما يلي:
- أدوية العلاج المناعي: Opdivo (nivolumab) و Yervoy (ipillimumab)
- جسم مضاد أحادي النسيلة SmAb18087
- استئصال الكحول بالمنظار بالموجات فوق الصوتية
المراجع
يتضمن تشخيص الورم المعدي المعوي الصبغي العديد من العوامل مثل حجم الورم عند التشخيص ، ومعدل الانقسام ، وموقع الورم ، وما إذا كان الورم قد انتشر ، وما إذا كان يمكن إزالة الورم بالجراحة. يبدو أن أورام KIT و PDGFRA الإيجابية لها تشخيص مماثل.
تُظهر بيانات SEER التي تبحث في الأشخاص الذين تم تشخيصهم بين عامي 2009 و 2015 معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بشكل عام بنسبة 83 ٪ ، بمعدل 94 ٪ مع مرض موضعي ، و 82 ٪ بمرض إقليمي ، و 52 ٪ بمرض بعيد. لكن تم اعتماد علاجات جديدة منذ ذلك الوقت.
بالنسبة لأولئك الذين تم تشخيصهم ، يعد هذا أحد أنواع السرطان الذي تحسنت علاجاته ومعدلات البقاء على قيد الحياة له بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة ، حتى مع المرض النقيلي. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عامين للأشخاص المصابين بنقائل الجهاز الهضمي والذين يعالجون بـ Gleevec هو الآن 80 ٪ من وقت الورم الخبيث.
التأقلم
إنه أمر مخيف بما يكفي أن يتم تشخيص إصابتك بالسرطان ، ولكن عندما تعلم أنك مصاب بالسرطان ، فإن معظم الناس ليسوا على دراية به ، فقد يكون الأمر مخيفًا أكثر. لحسن الحظ ، يوجد الآن العديد من خيارات العلاج المتاحة لمعظم هذه الأورام.
تعرف على ورمك
الجانب السلبي لوجود العديد من خيارات العلاج هو أنه يتم دعوة الناس لاتخاذ المزيد من القرارات فيما يتعلق برعايتهم. لا يساعدك قضاء بعض الوقت في البحث عن مرض السرطان في الشعور بالتحكم في رحلتك فحسب ، بل في بعض الحالات ، قد يؤثر أيضًا على النتائج. من المهم إلقاء نظرة على المعلومات الحديثة ، ومع ذلك ، فإن العلاج وكذلك معدلات البقاء على قيد الحياة للمرض تتحسن بسرعة.
كيف تدافع عن نفسك كمريض السرطاناعثر على فريق جيد لرعاية مرضى السرطان
بالنسبة لأولئك الذين يعانون من سرطانات غير شائعة ، من المفيد جدًا العثور على طبيب متخصص في هذا النوع من السرطان. مع التقدم الحاصل في العديد من مجالات علم الأورام ، من الصعب البقاء على رأس نوع واحد من السرطان ، ناهيك عن جميع أنواع المرض.
يعد الحصول على رأي ثانٍ في مركز العلاج المعين من قبل المعهد الوطني للسرطان طريقة جيدة للقيام بذلك ، ولا يعني بالضرورة أنك ستحتاج إلى السفر. تقوم العديد من هذه المراكز الآن بإجراء استشارات عن بُعد ، ويمكنها أحيانًا العمل مع طبيبك في المنزل لتصميم خطة علاج.
الدعم
لا يمكن المبالغة في أهمية الدعم عند التعامل مع مرض السرطان. هذا لا يعني أنه يجب عليك نقل الورم الخاص بك إلى كل شخص تعرفه ، ولكن وجود مجموعة أساسية من الأشخاص الذين يمكنك التحدث معهم ، والذين هم على استعداد للانضمام والمساعدة ، أمر بالغ الأهمية.
يمكن أيضًا أن يكون الدعم من الآخرين الذين يعانون من نفس المرض لا يقدر بثمن ، سواء للدعم الاجتماعي أو لمعرفة المزيد عن الورم الذي تعاني منه. يعد الإنترنت وسيلة رائعة للتواصل مع الآخرين عندما تواجه سرطانًا غير شائع. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العديد من مجموعات الدعم للسرطانات غير الشائعة "أعمق" من المجموعات الكبيرة للأشخاص المصابين بالسرطانات الشائعة ، وليس من غير المألوف تكوين صداقات مدى الحياة مع بعض الأشخاص الذين تقابلهم. بعض الخيارات هي:
- مجموعات دعم GIST الدولية
- مجتمع دعم مرضى CancerCare GIST
- مجموعة LifeRaft: توفر هذه المجموعة التوجيه الفردي ومجموعات الدعم وحتى تساعد الأشخاص على التعرف على المساعدة المالية.
- Facebook: تتوفر عدة مجموعات ، بما في ذلك المجموعات الخاصة
- تويتر: يمكنك العثور على الأشخاص المتعايشين مع GIST وأولئك الذين يبحثون عن المرض من خلال البحث في علامات التصنيف #GIST و # ورم الجهاز الهضمي و # ورم الجهاز الهضمي و # الساركوما.
كلمة من Verywell
أورام اللحمة المعدية المعوية غير شائعة ، ولكن بالمقارنة مع العديد من الأمراض غير الشائعة ، أدت الأبحاث إلى تطورات كبيرة في العلاج في السنوات الأخيرة. يمكن أن يساعدك قضاء الوقت في معرفة المزيد عن المرض حقًا في الشعور وكأنك في مقعد السائق في رحلتك مع السرطان ، بدلاً من أن تكون راكبًا في اتجاه لم ترغب أبدًا في الذهاب إليه في المقام الأول.