المحتوى
- اقرأ وثيقتك بعناية لتحديد ما إذا تم رفض المطالبة بشكل قانوني
- اطلب مساعدة وكيل التأمين أو قسم الموارد البشرية
- اتصل بشركة التأمين مباشرة
- حقك في استئناف رفض المطالبة محمي
- قد تكون إدارة التأمين في دولتك قادرة على مساعدتك
- تأكد من أن المطالبة قد تم ترميزها وتقديمها بشكل صحيح
- افهم متطلباتك الشخصية
- إذا فشل كل شيء آخر ، فاتصل بالإعلام أو بمحام
اقرأ وثيقتك بعناية لتحديد ما إذا تم رفض المطالبة بشكل قانوني
ربما فسرت شركة التأمين الصحي الخاصة بك بندًا في وثيقتك بشكل مختلف عن الطريقة التي تفهمها بها. احترم إحساسك بالإنصاف وما تتوقع أن تغطيه السياسة. إذا كان الحكم لا يبدو عادلاً ، فهناك احتمال كبير أنه ليس كذلك. كحد أدنى ، إذا تم رفض مطالبة ما ، يجب عليك الاتصال بشركة التأمين لطلب شرح شامل للرفض.
اطلب مساعدة وكيل التأمين أو قسم الموارد البشرية
يجب على وكيل التأمين الذي اشتريت التأمين منه ، أو مدير المزايا الصحية في وظيفتك (في قسم الموارد البشرية) ، التأكد من أن التغطية تحمي مصالحك. اتصل بهم للحصول على الدعم في الطعن في أي رفض لمطالبات الرعاية الصحية. اعتمادًا على الموقف ، سيكونون قادرين على مساعدتك في فهم المطالبات وعملية الاستئناف ، وفهم شرحك للمزايا ، والاتصال بشركة التأمين نيابةً عنك.
وإذا تمكنت من الحصول على دعم طبيبك لمطالبتك ، فلديك فرصة أفضل للطعن بنجاح في رفض المطالبة.
اتصل بشركة التأمين مباشرة
إذا لم يستطع وكيل التأمين أو قسم الموارد البشرية حل مشكلتك في غضون 30 يومًا ، فاتصل بشركة التأمين بنفسك. كن مهذبًا ولكن مثابرًا ، واستمر في صعود سلم الشركة. تأكد من عمل سجل مفصل لجميع المكالمات الهاتفية ، بما في ذلك أسماء ومناصب كل شخص تتحدث معه ، بالإضافة إلى الرقم المرجعي للمكالمة (يسمى أحيانًا رقم التذكرة) المرتبط بالمكالمة. تابع كل مكالمة برسالة موجزة توضح فهمك للمحادثة ، واطلب ردًا كتابيًا في غضون 30 يومًا.
ابدأ بالشخص الذي رفض مطالبتك ، ثم اكتب إلى مشرف الشخص. قم بتضمين رقم وثيقتك ، ونسخًا من جميع النماذج والفواتير والوثائق الداعمة ذات الصلة ووصفًا واضحًا وموجزًا للمشكلة. يجب أن تطلب من شركة التأمين الرد كتابيًا في غضون ثلاثة أسابيع. احتفظ بنسخ من جميع المراسلات. تأكد من إرسال الرسائل بالبريد المسجل واحتفظ بنسخ من الإيصالات. اشرح الآثار السلبية التي يسببها رفض مطالبتك. استخدم نبرة مهذبة وغير عاطفية وتجنب العبارات الوقحة أو اللوم.
حقك في استئناف رفض المطالبة محمي
طالما أن خطة الرعاية الصحية الخاصة بك لم يتم سدادها ، فإن قانون الرعاية الميسرة (ACA) يضمن لك حقك في استئناف رفض المطالبة.لديك الحق في الاستئناف الداخلي الذي تجريه شركة التأمين الخاصة بك. ولكن إذا استمروا في رفض مطالبتك ، فلديك أيضًا الحق في استئناف خارجي مستقل. تنطبق عملية الاستئناف هذه على حالات رفض ما قبل الخدمة وبعدها ، لذلك إذا كنت تحاول الحصول على تفويض مسبق للرعاية التي لم تتلقاها بعد ورفضت شركة التأمين طلبك ، فإن حقك في الاستئناف محمي.
يمكن أن تكون المراجعات الخارجية أداة قوية. على سبيل المثال ، ألغت إدارة الرعاية الصحية المدارة في كاليفورنيا ، التي تجري مراجعات خارجية مستقلة ، ما بين 60 و 80٪ من حالات رفض المطالبات التي راجعتها في عام 2016. ليس هناك ضرر في طلب استئناف داخلي ثم تصعيده إلى جاذبية خارجية ، وقد ينتهي به الأمر لصالحك.
حتى قبل أن تصبح حقوق الاستئناف الموسعة لـ ACA سارية المفعول ، وجدت دراسة أجراها مكتب المساءلة الحكومية أن جزءًا كبيرًا من المطالبات المستأنفة انتهى بها الأمر لصالح صاحب البوليصة (شمل التحليل العديد من الولايات ، وأسفرت الطعون عن أحكام عكسية من قبل شركات التأمين في 39 إلى 59٪ من الحالات).
قد تكون إدارة التأمين في دولتك قادرة على مساعدتك
كل ولاية لديها مفوض تأمين مسؤول عن الإشراف على منتجات التأمين داخل الولاية. يمكنك العثور على مفوض التأمين وإدارة التأمين في ولايتك من خلال زيارة الموقع الإلكتروني للجمعية الوطنية لمفوضي التأمين.تعتبر مساعدة المستهلكين في قضايا التأمين جزءًا كبيرًا من عمل قسم التأمين ، لذلك لا تخجل من طلب المساعدة.
بمجرد شرح موقفك لممثل مساعدة المستهلك ، سيعلمونك بالخطوات التالية التي يجب أن تكون. كن على علم ، مع ذلك ، أن إدارات التأمين بالولاية لا تنظم خطط التأمين الصحي الجماعي المؤمَّن ذاتيًا ، حيث يتم تنظيم تلك الخطط بموجب قانون تأمين دخل الموظفين لعام 1974 ، وهو قانون فيدرالي. لذلك إذا كان لديك تغطية بموجب الخطة التي يرعاها صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا ، ستتمكن إدارة التأمين في ولايتك من توجيهك في الاتجاه الصحيح ، ولكن قد لا تتمكن من المشاركة مباشرة نيابة عنك. لا ينطبق حكم ACA للنداءات الداخلية والخارجية على خطط التأمين الذاتي ، طالما لم يتم جدهم.
تأكد من أن المطالبة قد تم ترميزها وتقديمها بشكل صحيح
في معظم الحالات ، لا يقدم حاملو الوثائق مطالبات إلى شركات التأمين الخاصة بهم. بدلاً من ذلك ، يقدم الأطباء والمستشفيات المطالبات نيابة عن مرضاهم.طالما بقيت ضمن شبكة خطة التأمين الخاصة بك ، فسيتم التعامل مع عملية تقديم المطالبات ، وفي كثير من الحالات ، عملية التحقق المسبق من قبل طبيبك أو العيادة الصحية أو المستشفى.
لكن الأخطاء تحدث في بعض الأحيان. قد تكون رموز الفواتير غير صحيحة ، أو قد يكون هناك تناقضات في المطالبة. إذا تلقيت شرحًا للمزايا يشير إلى أن المطالبة قد تم رفضها ومن المفترض أن تدفع الفاتورة بنفسك ، فتأكد من فهمك الكامل للسبب قبل تفريغ دفتر الشيكات الخاص بك. اتصل بكل من شركة التأمين والمكتب الطبي - إذا كان بإمكانك إجراء مكالمة جماعية ، فهذا أفضل. تأكد من عدم وجود أخطاء في المطالبة ، وأن سبب الرفض موضح لك. في هذه المرحلة ، قد يكون رفض المطالبة خاطئًا ، ولا يزال لديك الحق في الاستئناف. لكنك على الأقل تأكدت من أنه ليس شيئًا بسيطًا مثل رمز الفواتير غير الصحيح الذي يتسبب في رفض المطالبة.
إذا رأيت مزودًا خارج الشبكة ، فمن المحتمل أن تضطر إلى تقديم المطالبة بنفسك. قد يجعلك الطبيب أو المستشفى تدفع مقدمًا ، ثم تطلب السداد من شركة التأمين الخاصة بك ؛ يعتمد المبلغ الذي يمكن أن تتوقع الحصول عليه على نوع التغطية التي لديك ، وما إذا كنت قد استوفيت خصمك خارج الشبكة حتى الآن ، والتفاصيل المحددة لمزاياك. تأكد من فهمك لمتطلبات خطتك لتقديم مطالبات خارج الشبكة ، حيث يجب عادةً إرسالها في غضون إطار زمني محدد (عام أو عامين أمر شائع). إذا لم تكن متأكدًا من كيفية تقديم المطالبة ، فاتصل بشركة التأمين واطلب المساعدة. وإذا انتهى بك الأمر برفض المطالبة ، فاتصل بهم واطلب منهم إرشادك إلى السبب ، حيث من الممكن أن يكون مجرد خطأ في كيفية تقديم المطالبة.
إذا كان علاجك خارج الشبكة ، فلا يوجد سعر متفاوض عليه عبر الشبكة ينطبق على الخدمات الطبية التي تلقيتها. بشكل عام ، حتى إذا كانت خطتك الصحية تغطي الرعاية خارج الشبكة ، فإنهم سيرغبون في دفع أقل بكثير من فواتير الطبيب ، والطبيب غير ملزم بقبول مبلغ التأمين كدفعة كاملة (هذا هو المكان يأتي دور فواتير التوازن). ولكن إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تدفع أقل مما كنت تتوقعه للرعاية المقدمة ، فتحقق من السعر المعتاد والعرفى لهذه الخدمة في منطقتك ، واعلم أنه يمكنك تحدي شركة التأمين الخاصة بك إذا بدا الأمر وكأنه المبلغ المعتاد والمعتاد هم السماح أقل بكثير من المتوسط.
افهم متطلباتك الشخصية
يعتقد الناس أحيانًا أن مطالبهم قد تم رفضها عندما يضطرون في الواقع إلى دفع التكاليف من الجيب المرتبط بتغطيتهم. من المهم قراءة شرح المزايا التي ترسلها شركة التأمين إليك ، حيث سيوضح سبب مطالبتك بدفع بعض أو كل المطالبة.
على سبيل المثال ، لنفترض أن لديك خطة بخصم 5000 دولار ولم تتلق أي رعاية صحية بعد هذا العام. ثم تحصل على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، والذي تبلغ تكلفته 2000 دولار. بافتراض أن مركز التصوير موجود في شبكة خطتك الصحية ، فمن المحتمل أن تحصل شركة التأمين الخاصة بك على خصم عبر الشبكة مع مركز التصوير - لنفترض أنه 1300 دولار. ستقوم شركة التأمين بعد ذلك بإبلاغك أنت ومركز التصوير بأنها لا تدفع أيًا من الفاتورة لأنك لم تفِ بالخصم الخاص بك حتى الآن. سيتم احتساب مبلغ 1300 دولار بالكامل في مبلغ 5000 دولار للخصم ، وسيقوم مركز التصوير بإرسال فاتورة بمبلغ 1300 دولار.
لكن هذا لا يعني أن مطالبتك تم رفضها. كانت لا تزال "مغطاة" ، ولكن يتم احتساب الخدمات المغطاة ضمن مبلغ الخصم الخاص بك حتى تسدد المبلغ الكامل للخصم الخاص بك ، ثم يتم تغطيتها ، إما كليًا أو جزئيًا ، بواسطة التأمين الخاص بك. لنفترض أن التصوير بالرنين المغناطيسي أظهر تلفًا في ركبتك يتطلب جراحة ، وتوافق شركة التأمين على أن ذلك ضروري طبيًا. إذا انتهى الأمر بتكلفة الجراحة 30 ألف دولار ، فسيقوم التأمين الخاص بك بدفع جميع الفاتورة تقريبًا ، نظرًا لأنك ستحتاج فقط إلى دفع 3700 دولار أخرى قبل الوفاء بالخصم الخاص بك. بعد ذلك ، قد يكون لديك أو لا يكون لديك تأمين مشترك للدفع قبل أن تصل إلى الحد الأقصى لخطتك من الجيب. ولكن لا تزال جميع الخدمات ، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي ، تعتبر خدمات مغطاة ، ولم يتم رفض المطالبة ، على الرغم من أنه كان عليك دفع التكلفة الكاملة (التي تم التفاوض عليها عبر الشبكة) للتصوير بالرنين المغناطيسي.
إذا فشل كل شيء آخر ، فاتصل بالإعلام أو بمحام
إذا كنت متأكدًا من أنه كان يجب تغطية مطالبتك وما زالت مرفوضة ، فإن الاتصال بوسائل الإعلام يعمل أحيانًا. كانت هناك حالات في السنوات الأخيرة تم فيها عكس حالات رفض المطالبات بمجرد تدخل المراسلين.
يمكنك أيضًا الاتصال بمحامٍ ، على الرغم من أن أتعاب المحامي قد تجعل هذه التكلفة غير فعالة بالنسبة للمطالبات الأصغر.
كلمة من Verywell
هناك موارد أخرى يمكن أن تساعدك بالمعلومات والدعم للمساعدة في الحصول على تغطية الرعاية الصحية والتعويضات التي تستحقها. يمكنك الاتصال بهذه المجموعات للحصول على مزيد من المساعدة.
تحالف المستهلكين من أجل جودة الرعاية الصحية
1612 شارع ك ، جناح 400
واشنطن العاصمة 20006
هاتف: 202-789-3606
الموقع: http://www.consumers.org
المستهلكون من أجل جودة الرعاية
1750 Ocean Park Ave.، Suite. 200
سانتا مونيكا ، كاليفورنيا 90405
الهاتف: 310-392-0522
الموقع: https://consumers4qualitycare.org/