المحتوى
- شعار الالتزام بنسبة 95٪
- وزن الدليل
- هل ينبغي أن يقلقني فقدان جرعة واحدة (أو عدة جرعات)؟
- فماذا يعني هذا بالنسبة لي؟
ولكن بالنظر إلى أن لدينا الآن جيلًا جديدًا ومحسّنًا من الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة ، فهل القواعد هي نفسها بالضرورة؟
شعار الالتزام بنسبة 95٪
تملي إرشادات علاج فيروس نقص المناعة البشرية تقليديًا أن المرضى بحاجة إلى الحفاظ على التزام بنسبة أكبر من 95٪ من أجل ضمان استمرار كبت الفيروس. بالنسبة لنظام دوائي مرة واحدة يوميًا ، فإن هذا يترجم تقريبًا إلى 14 يومًا من الجرعات العرضية المفقودة على مدار عام.
ومع ذلك ، بدأ البعض يجادل بأن "شعار 95٪" يستند إلى البيانات التي تم جمعها في أواخر التسعينيات ، عندما كانت أنظمة الأدوية أكثر تعقيدًا وكانت الأدوية نصف عمر أقصر بكثير. في حين أن هناك القليل ممن أعلنوا عن حق أن 85٪ أو حتى 90٪ هم معيار الالتزام "الجديد" ، يعتقد الكثيرون أن الحاجة إلى توبيخ المرضى أو وصمهم لكونهم أقل من الكمال ليست حتمية كما كانت قبل 10 سنوات.
ومع ذلك ، هناك الكثير ممن يعتقدون أن خفض عتبة الالتزام (أو حتى اقتراح تغيير) يعد خطأ ، مما يسمح بمستويات الانزلاق التي ستزداد بمرور الوقت.
هناك أدلة تدعم هذه الحجة. وفقًا للبيانات التي أعدتها المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) ، فإن ما يقرب من 30 ٪ من الأمريكيين الذين يتلقون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية غير قادرين على تحقيق كبت الفيروس. يتفق معظمهم على أن الالتزام دون الأمثل يلعب دورًا رئيسيًا في هذا ، بينما تشير دراسات أخرى إلى أن الالتزام ينخفض تقليديًا بعد "شهر العسل" الأول بعد بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.
ومع ذلك ، هناك أدلة كافية تدعم أن أدوية الجيل الجديد أكثر "تسامحًا" بقدر ما يتعلق الأمر بالمقاومة ، خاصة الأدوية "المعززة" القادرة على الحفاظ على تركيزات عقاقير بلازما أكبر على مدى فترات زمنية أطول.
لكن هل الأدلة كافية للدعوة إلى تخفيف ممارسات الالتزام؟ حتى مع وجود الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية الأفضل والأكثر فعالية ، هل نحن حقًا في هذه المرحلة بعد؟
وزن الدليل
مثبطات البروتياز (PIs) هي مثال ساطع على التطورات في تقنيات ART الحديثة. اليوم ، يتم "تعزيز" PI بشكل عام تقريبًا - مما يعني أنه يتم تناولها بشكل مشترك مع دواء ثانوي قادر على إطالة عمر نصف المصل لـ PI. يشير التحليل التلوي لخمس دراسات رئيسية إلى أن الجيل الأحدث قد عزز PIs الشبيهة بـ Prezista (darunavir) - قد يتطلب في الواقع التزامًا بنسبة 81 ٪ فقط من أجل تحقيق قمع الفيروس.
على النقيض من ذلك ، تظهر مؤشرات PI المعززة الأقدم مثل Kaletra (lopinavir + ritonavir) أقل فعالية عندما ينخفض معدل الالتزام إلى أقل من 95٪ ، وتشير إحدى الدراسات إلى أن 53٪ فقط من المرضى قادرون على تحقيق أحمال فيروسية غير قابلة للاكتشاف أقل من مستوى الالتزام هذا.
البحث أقل وضوحًا حول تأثير الالتزام على الفئات الأخرى من مضادات الفيروسات القهقرية. في حين أظهرت بعض الدراسات أن مثبطات النسخ العكسي غير النوكليوزيدية (NNRTI) مثل Sustiva (efavirenz) قد تحتاج فقط إلى 80٪ إلى 90٪ من الالتزام عند استخدامها مع PI المعزز ، يجادل البعض الآخر بأن مستويات عالية من الالتزام لا تزال مطلوبة بسبب لاحتمالية المقاومة والمقاومة العابرة لأدوية NNRTI الأخرى. وبالمثل ، وجدت دراسة CPCRA FIRST أن معدلات المقاومة بين أدوية مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد (NRTI) مثل Retrovir (AZT ، zidovudine) تزيد في الارتباط المباشر مع انخفاض في الالتزام بالعقاقير.
يوجد حاليًا عدد قليل من الدراسات المتاحة لتقييم العلاقة بين الالتزام وعقار الجيل الجديد مثل Intelence (etravirine) أو حتى نظير النوكليوتيدات الشهير ، Viread (تينوفوفير). وبالمثل ، من بين مثبطات إنزيم Integrase المعتمدة للاستخدام ، تشير دراسة صغيرة واحدة فقط عن Isentress (raltegravir) إلى أن مستويات الالتزام تبلغ 90٪ مايو تكون مقبولة.
هل ينبغي أن يقلقني فقدان جرعة واحدة (أو عدة جرعات)؟
إن تفويت جرعة عرضية أو عدم تناول جرعة في الوقت المحدد هو أمر يحدث للجميع عند تناول الأدوية المزمنة. بالنسبة للجزء الأكبر ، يجب ألا يسبب هذا قلقًا لا داعي له. ومع ذلك ، فكلما طال حدوث هذه الهفوات أو تكرار حدوثها ، قلت قدرة الأدوية على الحفاظ على كبت الفيروس غير القابل للكشف.
أظهرت إحدى الدراسات التي أجراها المعهد الوطني للأمراض المعدية في روما أن الثغرات في العلاج لمدة يومين فقط خلال شهر واحد أدت إلى زيادة خمسة أضعاف في حالات النشاط الفيروسي القابل للاكتشاف. أظهر دعم الأبحاث في عام 2013 أنه حتى الأحمال الفيروسية المستمرة "شبه القابلة للاكتشاف" (بين 50 و 199 نسخة / مل) يمكن أن تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالفشل الفيروسي بنسبة 400٪.
وبالمثل ، أظهر بحث من مستشفى Côte de Nacre الجامعي في فرنسا أن الفجوات الطويلة في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية تزيد من احتمالية فشل العلاج ، مع التوقف لمدة 15 يومًا مما يمنح احتمالية ارتداد الفيروس بنسبة 50٪.
وعلى نفس المنوال ، درست تجارب الالتزام بعلاج مثبط البروتياز (AEPIT) وفاعليتها تأثير أخطاء توقيت الجرعة على النشاط الفيروسي. وفقًا للبحث ، فإن المرضى الذين سمحوا بما يصل إلى ثلاث ساعات من الفسحة على جانبي وقت الجرعات المعتاد لديهم نشاط فيروسي أكبر بنسبة 300٪ من أولئك الذين تناولوا أدويتهم في الوقت المحدد.
فماذا يعني هذا بالنسبة لي؟
ليس هناك شك في أن أدوية الجيل الجديد أسهل في الاستخدام والتسامح ، وتوفر قدرًا أكبر من "التسامح" إذا فات المريض الجرعة الفردية. وبينما نتحرك بوضوح نحو الأدوية ذات المفعول الأطول والتي تتطلب جرعات أقل تكرارًا ، لا تزال هيئة المحلفين غير متأكدة مما إذا كان هذا ينذر بتغيير حقيقي في توصيات الالتزام.
في النهاية ، تعتمد المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية على مجموعة من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية ، ولكل منها فترات نصف عمر مختلفة وحركية دوائية. تحتوي بعض الأنظمة على هوامش أصغر للأخطاء ؛ الآخرين أكبر. من وجهة نظر عملية ، سيكون من غير المجدي تغيير هدف الالتزام مع كل نظام علاج.
بدلاً من ذلك ، يجب مواجهة قضايا الالتزام بقدر أكبر من التسامح من قبل المعالجين وقلق أقل من المرضى الذين يخشون الاعتراف بنواقصهم. إذا كان هناك أي شيء ، فإنه يدعو إلى تفاعل أكبر بين المريض ومقدم الخدمة ، بأهداف وتدخلات محددة لضمان الالتزام الأمثل في الحياة الواقعية. يجب أن تشمل هذه:
- تقييم استباقي لحواجز الالتزام قبل بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (على سبيل المثال ، جدول العمل ، الأطفال ، الإفصاح ، العزلة ، إلخ)
- التقييم والتعاون المستمر لمعالجة أي مشاكل جديدة أو موجودة (بما في ذلك الآثار الجانبية للعلاج ، والمشاكل العائلية ، والقضايا العاطفية ، وما إلى ذلك)
- تبسيط نظام العلاج عند الحاجة
- معالجة العوامل القابلة للتغيير المرتبطة بضعف الالتزام (مثل تعاطي المخدرات والاكتئاب والتشرد وما إلى ذلك)
- استخدام أجهزة الالتزام (على سبيل المثال ، منظمات الأدوية ، أجهزة التذكير) أو أنظمة دعم الالتزام.
باختصار ، من الأكثر إنتاجية معالجة الالتزام ليس بقدر ما يتعلق بالالتزام ’ما هو القدر الكافي؟ "، ولكن كوسيلة لتحديد الأدوات اللازمة لضمان أن تكون المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية جزءًا وظيفيًا وخاليًا من الإجهاد من الروتين اليومي للشخص.
إذا أمكن تحقيق ذلك ، فإن مسألة "إلى أي مدى" قد تتلاشى تمامًا.