كيف تعمل سياسات Medigap؟

المحتوى

• كيف تعمل سياسات Medigap؟
• كم تكلفة التأمين Medigap؟
• ما نوع الفوائد التي تقدمها سياسات Medigap؟
• التغطية القابلة للخصم من الجزء ب من برنامج Medicare: لم تعد متوفرة للمسجلين الجدد
• متى يمكنني شراء بوليصة Medigap؟
• هل أحتاج إلى سياسة Medigap إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage؟
• من آخر لا يحتاج إلى تغطية Medigap؟
• أين يمكنني معرفة المزيد عن تغطية Medigap؟

يدفع برنامج Medicare الأصلي (الذي يشمل الجزء أ من تأمين المستشفى والتأمين الطبي من الجزء ب) لمعظم تكاليف الخدمات الصحية والإمدادات الطبية للمسجلين. ولكن هناك بعض المشاركة في التكلفة (التأمين المشترك والخصومات) التي يمكن أن تؤدي إلى الكثير من النفقات من الجيب ، خاصة إذا كنت في المستشفى ، أو تحتاج إلى خدمات تمريض ماهرة ، أو تتلقى رعاية خارجية مكثفة مثل غسيل الكلى المستمر.

لحسن الحظ ، يمكن للتأمين التكميلي من Medicare (المعروف أيضًا باسم سياسات Medigap) تغطية هذه "الثغرات" عن طريق تحصيل كل أو معظم التكاليف من الجيب التي قد يتعين عليك دفعها إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي بمفرده. ستدفع بعض سياسات Medigap أيضًا مقابل خدمات صحية معينة خارج الولايات المتحدة والخدمات الوقائية الإضافية التي لا يغطيها Medicare.

تأمين Medigap اختياري - لست ملزمًا بشرائه - وأنت مسؤول عن القسط الشهري أو ربع السنوي. لن يدفع Medicare أيًا من تكاليفك لشراء سياسة Medigap.

كيف تعمل سياسات Medigap؟

إذا كنت في برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب) ولديك سياسة Medigap ، فإن Medicare تدفع أولاً حصتها من المبالغ المعتمدة من Medicare لتغطية تكاليف الرعاية الصحية المغطاة. ثم تدفع سياسة Medigap الخاصة بك نصيبها من التكلفة.

ولكن من المهم أن نفهم أنه في معظم الحالات ، تقوم خطة Medigap بتحصيل النفقات من الجيب للأشياء التي يغطيها Medicare ، ولكن ليس بالكامل. لن تغطي خطة Medigap أشياء مثل الرعاية طويلة الأجل أو العناية بالأسنان والرؤية ، لأن هذه الأشياء لا يغطيها برنامج Medicare.

فمثلا: Alice G مصابة بداء السكري من النوع 2 وتزور طبيب الرعاية الأولية الخاص بها كل ثلاثة إلى أربعة أشهر لمتابعة الرعاية. تغطي سياسة Medigap الخاصة بها التأمين المشترك من الجزء "ب" ، ولكن لا يتم خصم الجزء "ب" منها. في بداية العام ، تدفع أول 198 دولارًا من تكاليف الزيارة الطبية (هذا هو الجزء ب القابل للخصم في عام 2020). بعد ذلك ، تدفع Medicare 80٪ من المبلغ المعتمد من Medicare لزيارة الطبيب ، وتدفع سياسة Medigap الخاصة بها نسبة 20٪ المتبقية. يوافق برنامج Medicare على زيارة المكتب بمبلغ 65 دولارًا ، لذلك يدفع برنامج Medicare 52 دولارًا ، ويدفع Medigap 13 دولارًا ، ولا يتعين على أليس دفع أي شيء.

تباع وثائق Medigap من قبل شركات التأمين الخاصة. يجب تحديد هذه السياسات بوضوح على أنها تأمين المكملات الطبية. ويجب أن تتبع كل سياسة القوانين الفيدرالية وقوانين الولايات المصممة لحماية المستهلكين.

في جميع الولايات باستثناء ثلاث ولايات ، يمكن لشركات التأمين Medigap أن تبيع لك فقط موحدة تم تحديد سياسة Medigap بالحروف من A إلى N. هناك بعض الأحرف المفقودة ، لأن الخطط E و H و I و J لم تعد تُباع بعد يونيو 2010 ، وتمت إضافة الخطتين M و N.. الأشخاص الذين لديهم خطط بالفعل تم السماح لـ E أو H أو I أو J بالاحتفاظ بهم. اعتبارًا من عام 2020 ، لم تعد الخطتان C و F متاحتين للأشخاص المؤهلين حديثًا للحصول على Medicare ، على الرغم من أن الأشخاص الذين أصبحوا مؤهلين للحصول على Medicare قبل 2020 يمكنهم الاحتفاظ بهذه الخطط أو التسجيل فيها حديثًا.

يجب أن تقدم كل خطة Medigap نفس المزايا الأساسية ، بغض النظر عن شركة التأمين التي تبيعها. لذا ، فإن Medigap Plan G لها نفس مجموعة المزايا بغض النظر عن شركة التأمين أو الموقع.

نصيحة Medigap من دكتور مايك: ليست كل الخطط متوفرة في جميع المجالات. وثلاث ولايات - ماساتشوستس ومينيسوتا وويسكونسن - لديها سياسات Medigap الخاصة بها والتي تختلف عن خطط Medigap القياسية.

كم تكلفة التأمين Medigap؟

يعتمد المبلغ الذي تدفعه مقابل بوليصة Medigap على الخطة التي تختارها وشركة التأمين التي تستخدمها.

تقدم كل من الخطط (من A إلى N) مجموعة مختلفة من المزايا وتختلف التكاليف باختلاف مقدار التغطية. بشكل عام ، الخطة أ ، التي توفر أقل قدر من الفوائد ، تتمتع عمومًا بأقساط أقل. خطط Medigap التي تقدم المزيد من الفوائد ، مثل Plan F و G ، عادة ما يكون لها قسط أعلى.

وفقًا للجمعية الأمريكية للتأمين التكميلي للرعاية الطبية ، فإن الخطة F هي الخيار الأكثر شيوعًا إلى حد بعيد ، حيث يختار 54٪ من المسجلين في Medigap الخطة F في 2018 الخطة N هي التالية ، مع 11٪ من المسجلين ؛ تضم الخطتان D و G نسبة 19٪ من الملتحقين. اعتبارًا من عام 2020 ، لم تعد الخطة F والخطة C متاحتين للمسجلين الجدد في برنامج Medicare للشراء. ويرجع ذلك إلى التشريع الذي تم إقراره في عام 2015 والذي يحظر بيع (للمسجلين المؤهلين حديثًا) خطط Medigap التي تغطي الجزء B القابل للخصم ، وهو ما تفعله الخطتان C و F. يمكن للمستفيدين من برنامج Medicare الذين أصبحوا مؤهلين قبل عام 2020 الاحتفاظ بالخططين C و F أو شرائهما ، لكن المستفيدين الجدد لا يمكنهم ذلك.

الخطة F هي أكثر خيارات Medigap شمولية ، وتميل إلى أن تكون الأغلى. وفقًا لتحليل Business Insider ، بلغ متوسط ​​تكلفة خطة Medigap F في عام 2018 (لشخص يبلغ من العمر 65 عامًا) 143 دولارًا في الشهر. لكنها تراوحت بين 109 دولارات فقط شهريًا في هاواي إلى ما متوسطه 162 دولارًا شهريًا في ولاية ماساتشوستس.

خطة Medigap الأكثر قابلية للمقارنة والمتاحة للمسجلين حديثًا في برنامج Medicare اعتبارًا من 2020 هي Plan G ؛ إنها نفس الخطة "و" فيما عدا أنها لا تغطي الجزء "ب" القابل للخصم. قامت الجمعية الأمريكية للتأمين التكميلي للرعاية الطبية بتحليل أقساط خطة 2020 G لرجل يبلغ من العمر 65 عامًا ووجدت أقساطًا تتراوح من 109 دولارات شهريًا في دالاس إلى 509 دولارات شهريًا في فيلادلفيا. ولكن في كل منطقة ، هناك العديد من شركات التأمين التي تقدم الخطة G ، وتختلف الأسعار بشكل كبير من شركة تأمين إلى أخرى.

على الرغم من أن Medicare تحدد ما تقدمه كل خطة Medigap ، إلا أنها لا تنظم ما يمكن أن تفرضه شركة التأمين. يمكن لشركات التأمين الخاصة تحصيل أقساط مختلفة لنفس تغطية Medigap بالضبط.

فمثلا: في ولاية كارولينا الشمالية ، اعتبارًا من عام 2020 ، تتراوح القسط الشهري لخطة Medigap A (لمن يبلغ من العمر 65 عامًا) من 97 دولارًا أمريكيًا إلى 1465 دولارًا أمريكيًا كحد أقصى. وهذا سيصل إلى فرق سنوي قدره 16.417 دولارًا أمريكيًا بين الأقساط بالنسبة للخطة الأقل تكلفة مقابل الخطة الأعلى تكلفة - وكلاهما لهما مزايا متطابقة.

ما نوع الفوائد التي تقدمها سياسات Medigap؟

تتضمن خطط Medigap من A إلى N جميعًا الفوائد الأساسية التالية:

• رعاية المرضى الداخليين في المستشفى: يغطي التأمين المشترك للجزء أ من برنامج Medicare (ولكن ليس الجزء A القابل للخصم السنوي) بالإضافة إلى التغطية لمدة 365 يومًا إضافية بعد انتهاء تغطية Medicare. (كل خطط Medigap باستثناء الخطة أ القيام ، مع ذلك ، بتغطية بعض أو كل جزء المخصم من برنامج Medicare ، بالإضافة إلى تغطية التأمين المشترك في الجزء أ.)
• تكاليف العيادات الخارجية والطبيب: يغطي التأمين المشترك من الجزء ب من برنامج Medicare (ولكن ليس الجزء B القابل للخصم السنوي) أو المدفوعات المشتركة لخدمات العيادات الخارجية بالمستشفى. يكون التأمين المشترك للجزء "ب" عمومًا 20٪ من المبلغ المعتمد من Medicare للخدمة.
• دم: يغطي المكاييل الثلاثة الأولى من الدم التي تحتاجها كل عام.
• رعاية المسنين: يغطي الجزء أ التأمين المشترك لرعاية المسنين.

[لاحظ أن Medigap Plans K و L يدفعان جزءًا من تكاليف العيادات الخارجية / تكاليف الطبيب والدم ورعاية المسنين. لكنهم لا يغطون بالكامل تكاليف تلك الخدمات من الجيب. يحتوي موقع Medicare.gov على مخطط يوضح كيف تغطي كل خطة التكاليف المختلفة التي يمكن أن يتحملها المستفيد من برنامج Medicare.]

اعتمادًا على خطة Medigap التي تختارها ، يمكنك الحصول على تغطية للنفقات الإضافية والمزايا التي لا يغطيها Medicare ، بما في ذلك:

• مستشفى (الجزء أ) قابل للخصم السنوي (الخطط من B إلى N ، ولكن مع تغطية جزئية من الخطتين K و L)
• التأمين المشترك لمرفق التمريض الماهر (الخطط من C إلى N ، ولكن مع تغطية جزئية من الخطتين K و L)
• رعاية الطوارئ أثناء السفر إلى الخارج (الخطط C و D و F و G و M و N)
• رسوم الطبيب الزائدة من الجزء ب من برنامج Medicare (المخططان F و G). الرسوم الزائدة هي مبلغ يزيد عن المبلغ المعتمد من Medicare والذي يمكن للطبيب الذي لا يشارك في برنامج Medicare (ولكن لم يختره تمامًا) أن يتقاضى رسومًا.

التغطية القابلة للخصم من الجزء ب من برنامج Medicare: لم تعد متوفرة للمسجلين الجدد

يحتوي الجزء B من برنامج Medicare على خصم سنوي يصل إلى 198 دولارًا أمريكيًا في عام 2020 (يمكن أن يتغير كل عام). تدفع خطط Medigap C و F هذا المبلغ القابل للخصم ، لكن هذه الخطط لم تعد متاحة للأشخاص الذين أصبحوا مؤهلين للحصول على Medicare اعتبارًا من 2020 أو لاحقا.

يحظر قانون الوصول إلى الرعاية الطبية وإعادة مصادقة CHIP-MACRA- بيع خطط Medigap التي تغطي الجزء B القابل للخصم اعتبارًا من عام 2020 ، ولكن هذا ينطبق فقط على الأشخاص المؤهلين حديثًا للحصول على Medicare. يمكن للأشخاص الذين لديهم بالفعل خطط Medigap C أو F قبل 2020 الاحتفاظ بها. ولا يزال بإمكان الأشخاص الذين كانوا مؤهلين بالفعل للحصول على Medicare قبل عام 2020 التقدم بطلب للحصول على Medigap Plans C أو F إذا كانوا يريدون التسجيل حديثًا في Medigap أو تغيير تغطيتهم (مع الأخذ في الاعتبار ، مع ذلك ، أن شركات التأمين Medigap في معظم الولايات يمكنها استخدام الاكتتاب الطبي إذا يتقدم الشخص للحصول على خطة بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية)

حقيقة Medigap من الدكتور مايك: على الرغم من أن خطط Medigap L و K توفر تغطية شاملة إلى حد ما ، إلا أنها لا تغطي جميع التكاليف النثرية التي سيتكبدها المنتسب. بدلاً من ذلك ، بالنسبة لمعظم الخدمات ، يدفعون جزءًا من التكاليف الشخصية (50٪ للخطة K و 75٪ للخطة L) ويدفع المنتسب الباقي. لكن خطط Medigap هذه لها حدود قصوى ، وبعد ذلك ستدفع خطة Medigap الحصة الكاملة من التكاليف المغطاة من الجيب: في عام 2020 ، تبلغ الحدود القصوى 5880 دولارًا للخطة K و 2940 دولارًا للخطة L. هناك أيضًا نسخة عالية الخصم من Medigap Plan F و Plan G ، والتي تتطلب من المنتسب دفع 2340 دولارًا قبل أن تبدأ خطة Medigap في دفع المزايا.

متى يمكنني شراء بوليصة Medigap؟

على عكس Medicare Advantage و Medicare Part D ، لا توجد فترة تسجيل سنوية مفتوحة لخطط Medigap. تمنح القواعد الفيدرالية نافذة تسجيل مفتوحة لمرة واحدة مدتها ستة أشهر لـ Medigap ، والتي تبدأ عندما يكون عمرك 65 عامًا على الأقل ومسجلاً في Medicare Part B. خلال هذه النافذة ، تتوفر لك جميع خطط Medigap المتاحة في منطقتك على ضمان مضمون - أساس المشكلة بغض النظر عن تاريخك الطبي. لكن بعد انتهاء تلك النافذة ، ذهبت إلى الأبد. هناك بعض الظروف المحدودة التي ستتيح لك حق إصدار مضمون لشراء خطة Medigap بعد انتهاء النافذة الأولية ، ولكن بالنسبة للجزء الأكبر ، يتم تأمين خطط Medigap طبيًا بعد انتهاء فترة الستة أشهر.

بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد أي شرط فيدرالي بأن تقدم شركات التأمين Medigap خططًا على أساس مشكلة مضمونة عندما يكون مقدم الطلب أقل من 65 عامًا ومسجلًا في Medicare بسبب إعاقة (85 ٪ من جميع المستفيدين من Medicare على الصعيد الوطني - أكثر من 9 ملايين شخص - تحت سن 65).

لكن يمكن للدول أن تضع قواعدها الخاصة لأهلية Medigap. نفذت غالبية الولايات قوانين تضمن على الأقل بعض الوصول إلى خطط Medigap للمستفيدين الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ، وسهلت بعض الولايات على المسجلين التبديل من خطة Medigap إلى أخرى ، حتى بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية. يمكنك النقر فوق أي ولاية على هذه الخريطة لمعرفة كيفية تنظيم أهلية Medigap في الولاية.

هل أحتاج إلى سياسة Medigap إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage؟

طالما أنك مسجّل في خطة مزايا Medicare ، فلن تحتاج إلى شراء سياسة Medigap ، ولن توفر لك أي مزايا. في الواقع ، من غير القانوني لأي شخص أن يبيع لك سياسة Medigap إذا كنت مشتركًا في خطة Advantage.

إذا كانت لديك خطة Medigap ثم انتقلت من Original Medicare إلى Medicare Advantage ، فيُسمح لك بالاحتفاظ بخطة Medigap الخاصة بك - وبعض الأشخاص يفعلون ذلك ، من أجل التأكد من أنها ستظل موجودة إذا كانوا يريدون العودة إلى برنامج Medicare الأصلي بعد انتهاء فترة التجربة الصحيحة. لكن خطة Medigap لن تدفع أي خصومات أو مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك لخطة Advantage الخاصة بك ، لذلك ستكون تغطية خاملة في الأساس طوال الوقت الذي لديك فيه خطة ميزة.

من آخر لا يحتاج إلى تغطية Medigap؟

خطط Medigap ليست ضرورية إذا كنت مشمولاً بـ Medicaid بالإضافة إلى Medicare (أي مؤهل مزدوج) ، أو إذا كان لديك تغطية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل توفر تغطية تكمل Medicare.

اعتبارًا من عام 2016 ، وفقًا لتحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation ، حصل 30٪ من المستفيدين من برنامج Medicare الأصلي على تغطية تكميلية من خطة يرعاها صاحب العمل ، و 29٪ لديهم تغطية Medigap ، و 22٪ لديهم برنامج Medicaid. لم يكن لدى معظم الباقي - 19٪ من جميع المستفيدين من برنامج Medicare الأصلي - تغطية تكميلية على الإطلاق ، بينما كان لدى 1٪ نوع آخر من التغطية التكميلية.

أين يمكنني معرفة المزيد عن تغطية Medigap؟

قبل شراء خطة Medigap ، من المهم أن تفهم قواعد Medigap في Medicare ، وحقوقك ، بالإضافة إلى خيارات Medigap المتاحة في ولايتك. تعتبر الموارد التالية مكانًا جيدًا للبدء:

• اختيار سياسة Medigap: دليل من Medicare
• التأمين التكميلي لبرنامج Medicare الأصلي: مورد تفاعلي حول تغطية Medigap من مركز حقوق الرعاية الطبية
• برنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي: برنامج يقدم المشورة والمساعدة الفردية للأشخاص الذين يعانون من ميديكير