المحتوى
سواء كنت جديدًا في برنامج Medicare أو تتطلع إلى تغيير خطتك خلال فترة التسجيل المفتوح في Medicare (من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر) ، فلديك قرار مهم يتعين عليك اتخاذه. هل Original Medicare أو Medicare Advantage هو الخيار الصحيح لك؟ لفهم اختياراتك ، عليك أن تفهم كيفكيف تختلف
يشير Original Medicare إلى الجزء A والجزء B ، وهما أجزاء Medicare التي تم إنشاؤها لأول مرة من خلال تعديلات الضمان الاجتماعي لعام 1965. وغالبًا ما يُنظر إليه على أنه Medicare تقليدي. يتم تشغيل البرنامج من قبل الحكومة الفيدرالية بدلاً من شركات التأمين الخاصة.
بعبارات بسيطة ، يغطي الجزء أ رعاية المرضى الداخليين التي تتلقاها في المستشفى ، ومرفق التمريض الماهر (SNF) يبقى بعد دخول المستشفى ، ورعاية المسنين بغض النظر عن موقعك ، وعدد محدود من خدمات الصحة المنزلية.
يغطي الجزء (ب) معظم الأشياء الأخرى من زيارات الطبيب إلى فحوصات الدم إلى الإجراءات والأشعة السينية. بينما يغطي الجزء ب عددًا محدودًا من الأدوية ، لا يقدم برنامج Original Medicare عمومًا تغطية للأدوية الموصوفة خارج المستشفى. سيحتاج الأشخاص إلى البحث عن خطة أدوية موصوفة من الجزء د منفصلة لتغطية أدويتهم.
لم تظهر ميزة Medicare Advantage (الجزء ج) حتى صدور قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997. وقد عُرف لأول مرة باسم Medicare + Choice قبل أن يتطور إلى البرنامج الذي نعرفه اليوم. يغطي الجزء "ج" كل ما يفعله الجزء "أ" والجزء "ب" ولكن يمكنه أيضًا تقديم مزايا تكميلية. تتضمن بعض خطط Medicare Advantage أيضًا فوائد العقاقير التي تصرف بوصفة طبية من الجزء د.
يتم تشغيل ميزة Medicare Advantage من قبل شركات التأمين الخاصة بدلاً من الحكومة الفيدرالية. في محاولة لخفض النفقات من الصندوق الاستئماني للرعاية الطبية ، حاولت الحكومة تحويل تكلفة الرعاية إلى القطاع الخاص. تتعاقد شركات التأمين مع الحكومة لتكون في برنامج Medicare Advantage ، وتدفع الحكومة للخطة راتبًا شهريًا لكل مستفيد يقوم بالتسجيل. سيعتمد هذا المبلغ على صحتهم وعوامل الخطر. تنفق شركة التأمين تلك الأموال بالطريقة التي يرونها مناسبة.
هل يجب أن تختار برنامج Medicare الأصلي أو خطة Medicare Advantage؟
إيجابيات برنامج Medicare الأصلي
كان أكثر من 59 مليون شخص يستخدمون برنامج Medicare في عام 2018. واختار 40 مليونًا من هؤلاء المستفيدين برنامج Original Medicare لتلبية احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بهم.
الوصول إلى شبكة أوسع من مقدمي الخدمات: لدى Original Medicare شبكة وطنية من مقدمي الخدمات. والأفضل من ذلك كله ، أن هذه الشبكة ليست مقيدة بناءً على المكان الذي تعيش فيه كما هو الحال مع Medicare Advantage. كل ما عليك فعله هو اختيار طبيب يأخذ الميديكير. إذا وجدت طبيبًا يقبل المهمة أيضًا ، فهذا يعني أنه يوافق أيضًا على جدول رسوم Medicare الذي يتم إصداره كل عام ، فهذا أفضل. هذا يعني أنه يمكنهم تقديم خدمات وقائية لك مجانًا ولا يمكنهم فرض رسوم عليك أكثر مما يوصي به برنامج Medicare.
ضع في اعتبارك أنه سيكون هناك أطباء يأخذون الميديكير لكنهم لا يقبلون التكليف. يمكنهم فرض رسوم محدودة على خدمات معينة (وحتى جميع) تصل إلى 15٪ أكثر مما يوصي به برنامج Medicare. للعثور على موفر Medicare في منطقتك ، يمكنك التحقق من Physician Compare ، وهو محرك بحث توفره مراكز خدمات Medicare و Medicaid.
القدرة على استكمال خطة Medigap: في حين أن معظم الأشخاص يحصلون على أقساط الجزء أ مجانًا (طالما أنهم عملوا أو أزواجهم لمدة 10 سنوات في التوظيف الخاضع للضريبة في ميديكير) ، فإن الجميع يتحملون قسط الجزء ب بناءً على دخلهم السنوي. هناك أيضًا خصومات ، والتأمين المشترك ، والتشارك في الاعتبار. لكل علاج في المستشفى ، يفرض الجزء "أ" تأمينًا مشتركًا وبالنسبة للرعاية خارج المستشفى ، يدفع الجزء "ب" 80٪ فقط لكل خدمة ، مما يتركك تدفع 20٪ من جيبك.
يمكن أن تتراكم هذه التكاليف بسرعة ، خاصة إذا كان الشخص يعاني من حالة طبية مزمنة أو تم تشخيصه بمرض جديد. هذا هو المكان الذي يمكن أن تلعب فيه خطة مكملات Medicare ، والمعروفة أيضًا باسم خطة Medigap. لا تغطي هذه الخطط التكميلية الرعاية الصحية بشكل مباشر ولكنها تساعد في سداد أي تكاليف أوراق Medicare الأصلية على الطاولة ، أي الخصومات والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة وحتى الرعاية الطارئة في بلد أجنبي. للعثور على الخطط المتاحة في منطقتك ، قم بزيارة Medicare.gov. ضع في اعتبارك أنه لا يُسمح لك بالحصول على خطة Medigap في نفس الوقت الذي لديك فيه خطة Medicare Advantage.
الأهلية لبرامج توفير Medicare: قد لا تكون خطة Medigap خيارًا ميسور التكلفة للجميع. بالنسبة للأشخاص الذين يكافحون من أجل دفع رسوم Medicare الأصلية ، يمكن أن تساعد برامج توفير Medicare أيضًا. هناك أربع خطط متاحة يمكن أن تساعد في دفع أقساط الجزء "أ" بالإضافة إلى خصومات الجزء "ب" والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة وأقساط التأمين. ستنظر الحكومة الفيدرالية في دخلك السنوي وأصولك لتحديد أهليتك لهذه البرامج. تواصل مع مكتب Medicaid في ولايتك أو اتصل بـ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ؛ TTY 1-877-486-2048) لتقديم الطلب. يمكنك أيضًا تنزيل تطبيق عبر الإنترنت. من المهم ملاحظة أن الأشخاص في برنامج Medicare الأصلي هم فقط المؤهلون لهذه البرامج.
إيجابيات برنامج Medicare Advantage
تم تسجيل ما يقرب من 20 مليون أمريكي ، أي ثلث جميع المستفيدين من برنامج Medicare ، في خطة Medicare Advantage في عام 2018.
خيارات التغطية الموسعة: غالبًا ما يفاجئ الأشخاص أن برنامج Original Medicare قد لا يدفع مقابل كل ما تحتاجه. لا يتم تغطية العناصر والخدمات الشائعة التي يحتاجها العديد من الأشخاص مع تقدمهم في السن ، مثل العدسات التصحيحية وأطقم الأسنان والمعينات السمعية والرعاية المنزلية طويلة الأجل. من ناحية أخرى ، يُسمح لخطط Medicare Advantage بإضافة مزايا تكميلية إلى خططها. تقليديا ، كان ذلك يشمل الخدمات المتعلقة مباشرة بالصحة. في عام 2020 ، ستوسع مراكز خدمات Medicare و Medicaid تلك المزايا لتشمل العناصر التي قد لا تكون مرتبطة بشكل مباشر بالصحة ولكنها قد تؤثر على صحة شخص ما. على سبيل المثال ، قد تقدم بعض خطط Medicare Advantage خدمات مشاركة الرحلات لنقل الأشخاص إلى الطبيب المواعيد أو تمديد خدمات توصيل الوجبات في المنزل. ستنطبق هذه الفوائد الأحدث على الأشخاص الذين يعانون من بعض الحالات الطبية المزمنة.
رعاية الطوارئ في بلد أجنبي: فائدة تكميلية واحدة تستحق الإشارة إليها هي رعاية الطوارئ في بلد أجنبي. يغطي برنامج Medicare الأصلي الرعاية الطارئة التي يتم تلقيها على طول حدود الولايات المتحدة ، وعلى سفن الرحلات البحرية في غضون ست ساعات من ميناء الولايات المتحدة ، وللسفر المباشر بين ألاسكا والولايات المتحدة القارية ، ولكن السفر إلى الخارج لا يتم تغطيته بخلاف ذلك. يمكن أن تمتد خطط Medicare Advantage إلى هذا النطاق كأحد الفوائد التكميلية لها. في هذه الحالة ، يمكن أن تضيف خطط Medigap أيضًا تغطية لرعاية الطوارئ عند السفر في بلدان أجنبية. سيحتاج المستفيد إلى تحديد ما إذا كان برنامج Medicare الأصلي مع خطة Medigap أو خطة Medicare Advantage وحدها سيوفر له تغطية أفضل لاحتياجات سفره.
الحد الأقصى من حدود الإنفاق من الجيب: يتطلب قانون الرعاية الميسرة أن تضع الخطط الصحية الخاصة سقوفًا للإنفاق من الجيب. كان هذا لتثبيط التأمين الخاص من الاستفادة من المستفيدين منها. بالنسبة لخطط Medicare Advantage ، يتم تعيين هذه الحدود على 6700 دولار للخدمات داخل الشبكة عندما تكون في خطة منظمة صيانة صحية (HMO) و 10000 دولار للخدمات داخل وخارج الشبكة مجتمعة عندما تكون في منظمة مزود مفضل ( PPO) خطة. يتم استبعاد الأقساط الشهرية من هذا المبلغ مثلها مثل أي خدمات لا يغطيها برنامج Medicare الأصلي. لسوء الحظ ، هذا يعني أن أي إنفاق على المزايا التكميلية لا يتم احتسابه ضمن الحد الأقصى الخاص بك. يُنظر أيضًا في الإنفاق على الأدوية الموصوفة ، حتى لو كانت مدرجة في خطة Medicare Advantage الخاصة بك ، بشكل منفصل. بعد إنفاق المبلغ بالكامل من مصاريف الجيب ، ستكون خطة Medicare Advantage الخاصة بك مسؤولة عن أي تكاليف إضافية خلال الفترة المتبقية من العام. لا يحتوي برنامج Medicare الأصلي على حد للإنفاق من الجيب.
صنع الاختيار
لا تعتقد أنك في مأزق لدفع أقساط الجزء ب لمجرد أنك مشترك في برنامج Medicare Advantage. ستستمر في دفع أقساط الجزء B ويمكنك أيضًا دفع قسط شهري لخطة Medicare Advantage الخاصة بك ، على الرغم من أن بعض الخطط مجانية.
قد ترغب في الاختيار بين Original Medicare و Medicare Advantage لأسباب مالية ، ولكن قد ترغب أيضًا في التفكير في الوصول إلى خدمات رعاية صحية معينة. الشيء المهم هو فهم الاختلافات بين كل نوع من أنواع الميديكير قبل أن تلزم نفسك بخطة للسنة القادمة. تذكر أنه يمكنك دائمًا التغيير إلى خطة أخرى أثناء التسجيل المفتوح لبرنامج Medicare في العام التالي.
| إيجابيات وسلبيات برنامج Medicare الأصلي مقابل ميزة Medicare | ||
|---|---|---|
| برنامج Medicare الأصلي | ميزة ميديكير | |
| رعاية الطوارئ في بلد أجنبي | محدود جدا (موسعة مع خطة Medigap) | محدودة |
| خطط التوفير الطبية | مؤهل | غير مؤهلة |
| خطط Medigap | مسموح | غير مسموح |
| شبكة الاتصال | عريض | ضيق |
| خارج الجيب | لا | نعم |
| الفوائد التكميلية | لا تقدم | تقدم |
يوضح الجدول أعلاه إيجابيات وسلبيات كل خطة. مع وضع هذه العوامل في الاعتبار ، اختر الخطة التي تناسب احتياجاتك.
كلمة من Verywell
يمتلك كل من برنامج Medicare و Medicare Advantage الأصلي نقاط القوة والضعف. سيساعدك فهم كيفية عمل هذه الخطط وكيفية اختلافها على اختيار الخطة التي تناسبك بشكل أفضل. إذا وجدت أن الخطة التي اخترتها لا تعمل لصالحك ، فيمكنك دائمًا إجراء تغيير أثناء التسجيل المفتوح في Medicare في العام التالي.