المحتوى
إذا رأيت طبيبًا أو مقدم رعاية آخر غير مشمول بخطة التأمين الصحي الخاصة بك ، فهذا يسمى "خارج الشبكة" ، وسيتعين عليك دفع جزء أكبر من فاتورتك الطبية (أو كلها) حتى لو كان لديك تأمين صحي.تحتوي معظم خطط التأمين الصحي على شبكة تغطية ، مما يعني أن لديها اتفاقًا مع بعض الأطباء والمستشفيات لدفع تكاليف الرعاية.غالبًا ما تستند الاتفاقية إلى سعر مخفض للخدمات ، ويجب على مقدمي الخدمة قبول هذا السعر دون دفع مبلغ إضافي للمرضى من أجل البقاء في الشبكة.
عندما تختار تغطية التأمين الصحي الخاصة بك ، يجب أن تقدم خطط التأمين قائمة بالأطباء الذين يقبلون خططهم قبل أن تلتزم بتأمينهم.
لماذا الخروج من الشبكة؟
يمكنك اختيار الخروج من الشبكة عن قصد ، أو قد تصاب بالصدمة بفواتير إضافية من مزود خارج الشبكة كنت تعتقد أنه تمت تغطيته ولكنه لم يتم تغطيته.
تشمل أسباب استلام فاتورة خارج الشبكة ما يلي:
الخروج من الشبكة بالاختيار: ربما تعلم أن طبيب التوليد الخاص بك لم يعد مشمولاً بخطة التأمين الخاصة بك ولكنك لن تسمح لأي شخص آخر بإنجاب طفلك. ستدفع عن طيب خاطر المزيد مقابل ذلك لأنك تعتقد أن خدمات طبيبك تستحق التكلفة الإضافية التي تدفعها من جيبك.
ما تحتاج إلى معرفته قبل الحصول على رعاية خارج الشبكةإحالة من خارج الشبكة: الجراح الخاص بك هو جزء من شبكة شركة التأمين الخاصة بك ، لكن أخصائي الأشعة الذي يقرأ صور الأشعة الخاصة بك ليس كذلك ، وتحصل على فاتورة من أخصائي الأشعة.
تتغير الشبكة: تذهب لرؤية طبيب الرعاية الأولية الذي رأيته لسنوات ، فقط لتكتشف أن طبيبك لم يعد جزءًا من خطة التأمين الخاصة بك عندما تصل فاتورة أعلى بكثير مما كنت تتوقع.
خدمة إضافية: يقوم التأمين الخاص بك بسداد مصاريف المستشفى ، ولكن ليس للغرفة الخاصة. إذا كانت الغرفة الخاصة هي النوع الوحيد المتاح ، فقد يرفض التأمين الخاص بك الفاتورة تمامًا ، وقد ينتهي بك الأمر بدفع رسوم مقابل غرفة خاصة كما لو لم يكن لديك تأمين.
كيفية تجنب الفواتير خارج الشبكة
ما لم تختر عن عمد خدمة خارج الشبكة على الرغم من التكلفة ، لا تريد أن تفاجأ بفاتورتك الطبية. يمكنك التخطيط مسبقًا لتجنب وتقليل تكاليف الشبكة.
اتصل بشركة التأمين الخاصة بك أو انتقل عبر الإنترنت إلى موقع شركة التأمين على اكتشف ما إذا كانت خطتك تغطي الأطباء والخدمات التي تخطط للحصول عليها. قد تقوم شركة التأمين الخاصة بك بتغيير سياسات التغطية الخاصة بها في أي وقت ، ولكن إذا حصلت على الإجابات كتابيًا ، فقد يتعين عليهم الالتزام بما قالوه لك ، حتى إذا قاموا بتغيير السياسات بعد حصولك على الموافقة.
اسأل ما إذا كان مقدم الخدمة الخاص بك جزءًا من شبكة خطتك: قبل تلقي الرعاية ، لا تسأل فقط عما إذا كان الطبيب أو الخدمة "تعمل مع" التأمين الخاص بك. سيخبرك العديد من الأطباء ومنشآت الرعاية الصحية أنه نعم ، سيعملون مع شركة التأمين الخاصة بك ، حتى لو تم اعتبار هذا العمل خارج الشبكة. هذا يعني أن طبيبك سوف يحاسب شركة التأمين الخاصة بك ، وإذا وافقت شركة التأمين فقط على دفع 10 في المائة من التكلفة ، فستتم محاسبتك على نسبة 90 في المائة المتبقية.
ماذا يعني مقدم من خارج الشبكة
تحقق مرتين في كل خطوة على الطريق: لا تفترض أن أي شيء يطلبه طبيبك ستتم تغطيته لمجرد تغطية طبيبك. قد يطلب طبيبك فحص دم ويرسلك إلى معمل في نفس المبنى. لكن هذا المختبر قد لا يكون مشمولاً بالتأمين الصحي الخاص بك.
رتب لتغطية الفجوة في وقت مبكر: إذا كنت بحاجة إلى خدمة خاصة لا يمكنك الحصول عليها في شبكتك ، فقد تتمكن من ترتيب التغطية ، حتى إذا كان المزود أو المرفق خارج شبكتك.
كيفية الحصول على استثناء فجوة الشبكةإذا كنت تتلقى فاتورة طبية خارج الشبكة
ربما يكون الجانب الأكثر إحباطًا في النفقات خارج الشبكة هو أن هناك هياكل تسعير مختلفة لشركات التأمين عن تلك الخاصة بالأفراد. سيكلفك اختبار التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي يكلف التأمين الخاص بك ما قيمته 1300 دولار من السداد 2400 دولار أمريكي كإجراء خدمة الشبكة. أو الدواء الذي كان يكلفك دفعًا مشتركًا قدره 10 دولارات ، ويكلفك شركة التأمين 50 دولارًا ، يمكن أن يكلفك 120 دولارًا في صيدلية خارج الشبكة.
هناك بعض الخطوات التي يمكنك اتخاذها بعد الحقيقة لمحاولة تقليل فاتورتك.
- تقدم بشكوى إلى شركة التأمين أولاً ، ومعرفة ما إذا كان يمكنك دفع خطتك الصحية. قد تجد الوصف في سياستك غير واضح. اسحب كل المحطات للتأكد من أنك تجعل من الصعب جدًا عليهم قول لا.
- تفاوض بشأن هذه الفواتير.اتصل بالمستشفى أو قسم الفواتير لدى مقدم الخدمة ، وأخبرهم أن فواتيرك لا يمكن تحملها ، واطلب منهم بأدب مساعدتك في خفضها إلى مستوى يمكنك تحمله. إذا لم يتمكنوا من خفض السعر ، اطلب منهم وضعك على خطة سداد.
- إذا كنت لا تستطيع أو لا تقدم شكوى لشركة التأمين ، أو لا تستطيع أو لن تتفاوض بشأن الفواتير بنفسك ، ففكر في العثور على محامي الفواتير الطبية لمساعدتك. سيتفاوضون نيابة عنك ، وسيعملون على تمت إزالة الرسوم غير الضرورية وغير العادلة ، وستقوم بإعداد خطة سداد مع المستشفى. سيتعين عليك الدفع مقابل خدماتهم ، ولكن يمكنك توفير أكثر بكثير مما تنفقه بسبب معرفتهم بكيفية عمل النظام.
كلمة من Verywell
قد تكون الرعاية خارج الشبكة ضرورية إذا كنت لا تشعر حقًا أن شبكتك ستوفر الرعاية الصحية التي تحتاجها. إذا كانت هذه مشكلة متكررة ، ففكر في تغيير خطة الرعاية الصحية الخاصة بك بحيث يمكنك الحصول على الرعاية التي تريدها والاطلاع على الأطباء الذين تريد رؤيتهم دون تكبد الكثير من تكاليف الشبكة.