المحتوى
التفويض المسبق هو شرط أن يحصل طبيبك على موافقة من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك قبل وصف دواء معين لك أو لإجراء عملية معينة. بدون هذه الموافقة المسبقة ، قد لا يدفع مزود التأمين الصحي الخاص بك ثمن الأدوية أو العملية ، مما يترك لك الفاتورة بدلاً من ذلك.لماذا تتطلب شركات التأمين الصحي إذنًا مسبقًا
هناك العديد من الأسباب التي تجعل مقدم التأمين الصحي يطلب الحصول على إذن مسبق. تستخدم شركة التأمين الصحي الخاصة بك شرط الإذن المسبق كطريقة للتحكم في تكاليف الرعاية الصحية. تريد التأكد مما يلي:
- الخدمة أو الدواء الذي تطلبه ضروريان من الناحية الطبية.
- تتبع الخدمة أو الدواء التوصيات المحدثة للمشكلة الطبية التي تتعامل معها.
- الدواء هو الخيار العلاجي الأكثر اقتصادا لحالتك. على سبيل المثال ، يعالج كل من عقار سي (رخيص) وعقار إي (باهظ الثمن) حالتك. إذا وصف طبيبك عقار E ، فقد ترغب خطتك الصحية في معرفة سبب عدم عمل عقار سي جيدًا. إذا كان بإمكانك إثبات أن عقار E هو خيار أفضل ، فقد يكون مصرحًا به مسبقًا. إذا لم يكن هناك سبب طبي لاختيار عقار "هـ" بدلاً من "عقار سي" الأرخص ثمناً ، فقد ترفض خطتك الصحية ترخيص عقار "هـ".
- لا يتم تكرار الخدمة. هذا مصدر قلق عندما يشارك العديد من المتخصصين في رعايتك. على سبيل المثال ، قد يطلب طبيب الرئة الخاص بك إجراء فحص بالأشعة المقطعية للصدر ، دون أن يدرك أنه قبل أسبوعين فقط ، كان لديك تصوير مقطعي للصدر أمر به طبيب السرطان. في هذه الحالة ، لن تسمح شركة التأمين الخاصة بك مسبقًا بإجراء الفحص الثاني حتى تتأكد من أن طبيب الرئة الخاص بك قد شاهد الفحص الذي أجريته قبل أسبوعين ويعتقد أن إجراء فحص إضافي ضروري.
- الخدمة المستمرة أو المتكررة تساعدك بالفعل. على سبيل المثال ، إذا كنت تخضع للعلاج الطبيعي لمدة ثلاثة أشهر وتطلب إذنًا لمدة ثلاثة أشهر أخرى ، فهل العلاج الطبيعي مفيد حقًا؟ إذا كنت تحرز تقدمًا بطيئًا وقابلاً للقياس ، فقد تكون الأشهر الثلاثة الإضافية معتمدة مسبقًا. إذا لم تحرز أي تقدم على الإطلاق ، أو إذا كان اختبار PT في الواقع يجعلك تشعر بأنك أسوأ ، فقد لا تسمح خطتك الصحية بأي جلسات أخرى من جلسات PT حتى تتحدث مع طبيبك لفهم سبب تفكيره أو تفكيرها بشكل أفضل لمدة ثلاثة أشهر أخرى. سوف يساعدك PT.
في الواقع ، شرط الإذن المسبق هو وسيلة لتقنين الرعاية الصحية. تقوم خطتك الصحية بترشيد الوصول المدفوع إلى الأدوية والخدمات باهظة الثمن ، مع التأكد من أن الأشخاص الوحيدين الذين يحصلون على هذه الأدوية أو الخدمات هم الأشخاص الذين يناسبهم الدواء أو الخدمة. الفكرة هي التأكد من أن الرعاية الصحية فعالة من حيث التكلفة وآمنة وضرورية ومناسبة لكل مريض.
لكن متطلبات الإذن المسبق مثيرة للجدل أيضًا ، حيث يمكن أن تؤدي غالبًا إلى تأخير العلاج ويمكن أن تكون عقبة بين المرضى والرعاية التي يحتاجون إليها. خاصة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حالات مستمرة ومعقدة تتطلب علاجًا مكثفًا و / أو أدوية عالية التكلفة ، يمكن أن تؤدي متطلبات الإذن المسبق المستمرة إلى إعاقة تقدم المريض وتلقي أعباء إدارية إضافية على الأطباء وموظفيهم.
ACA (Obamacare) والترخيص المسبق
قانون الرعاية الميسرة ، الذي تم توقيعه ليصبح قانونًا في عام 2010 ، يسمح في الغالب لشركات التأمين بمواصلة استخدام الإذن المسبق كوسيلة للتحكم في التكاليف والتأكد من أن المرضى يتلقون علاجًا فعالاً.
لكنه يحظر على الخطط الصحية لغير الأجداد طلب إذن مسبق لرؤية OB-GYN ويسمح للمرضى باختيار طبيب الرعاية الأولية الخاص بهم (بما في ذلك أطباء الأطفال أو OB-GYNs). كما يحظر على الخطط الصحية طلب تصريح مسبق للرعاية الطارئة في مستشفى خارج الشبكة.
كما تمنح ACA المسجلين في الخطط الصحية غير الجدّة الوصول إلى عملية الاستئناف الداخلية والخارجية. لدى شركات التأمين 15 يومًا (أو أقل ، وفقًا لتقدير الدولة) للرد على طلب إذن مسبق غير عاجل. إذا رفضت شركة التأمين الطلب ، فيمكن للمريض (الذي يعمل عادة مع طبيبه) تقديم استئناف ، ولدى شركة التأمين 30 يومًا لمعالجة الاستئناف.
فرضت العديد من الدول أيضًا قوانينها الخاصة التي تحد من طول الوقت الذي يتعين على شركات التأمين إكمال مراجعات التفويض المسبق. وبعض الدول لديها متطلبات إلكترونية للحصول على إذن مسبق للأدوية ، تهدف إلى جعل العملية أسرع وأكثر كفاءة. لكن لوائح التأمين الصحي للولاية لا تنطبق على الخطط التي يرعاها صاحب العمل المؤمن عليه ، حيث يتم تنظيم تلك الخطط على المستوى الفيدرالي بموجب ERISA بدلاً من ذلك.
بالإضافة إلى ذلك ، يحظر قانون المساواة في الصحة العقلية والإدمان لعام 2008 الخطط الصحية من تطبيق متطلبات الترخيص المسبق بشكل غير متناسب على رعاية الصحة العقلية ، مقارنة بمتطلباتها من الفوائد الطبية / الجراحية.