ما تحتاج لمعرفته حول التأمين على العملات المعدنية

المحتوى

• ما هو التأمين على العملات المعدنية؟
• الحد الأقصى من الجيب
• فيما يلي مثال على كيفية عمل التأمين المشترك:
• حساب التامين الصحي الخاص بك
• التأمين المشترك للجزء ب من برنامج Medicare: استثناء لقاعدة الحد الأقصى من الجيب

يعد التأمين المشترك نوعًا من المشاركة في التكاليف حيث يدفع المريض نسبة مئوية من الفاتورة الطبية وتدفع شركة التأمين الخاصة به نسبة مئوية.

ما هو التأمين على العملات المعدنية؟

تتطلب معظم سياسات التأمين الصحي أن يدفع المريض نسبة مئوية من تكلفة الخدمات المتعلقة بالصحة المغطاة بعد الوفاء بالخصم السنوي. هذا هو التأمين المشترك. غالبًا ما يصل التأمين المشترك إلى حوالي 20٪ إلى 30٪ مما توافق عليه الخطة الصحية. ستقوم خطة الرعاية الصحية بعد ذلك بدفع النسبة المتبقية 70٪ إلى 80٪. عادةً ما يتم تطبيق نسبة التأمين المشترك بالإضافة إلى المبلغ المقتطع ، والذي يجب دفعه قبل أن تدفع شركة التأمين أي شيء من نهايتها. فقط بعد دفع المبلغ المقتطع بالكامل ، ستشارك تكلفة رعايتك مع خطتك الصحية من خلال دفع التأمين المشترك (لا ينطبق هذا على الخدمات التي يتم تغطيتها بالكامل بدون خصم - بما في ذلك بعض الرعاية الوقائية - أو على الخدمات التي يتم تغطيتها من خلال المشاركة - مثل زيارات الطبيب على العديد من الخطط - بدلاً من التأمين المشترك).

الحد الأقصى من الجيب

يتم تطبيق التأمين المشترك على الحد الأقصى السنوي للمريض من الجيب. الحد الأقصى السنوي من الجيب هو أقصى ما يمكن لشركة التأمين الصحي أن تطلب من المريض دفعه في تقاسم التكاليف (الخصم ، والتكاليف المشتركة ، والتأمين المشترك) خلال العام.

بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، فإن جميع الخطط التي لم يتم توفيرها للأجداد أو الجدّة مقيدة بحد أقصى من الجيب تحدده الحكومة الفيدرالية - ينطبق على العلاج داخل الشبكة للحصول على الفوائد الصحية الأساسية - على الرغم من أن الخطط غالبًا ما تحدد حدودًا قصوى من الجيب التي هي أقل من الحد الأقصى الفيدرالي (بالنسبة للخطط الصحية لعام 2020 ، فإن الحد الأقصى هو 8150 دولارًا للفرد و 16300 دولارًا للعائلة).

بمجرد إضافة الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك الذي يدفعه المريض لسنة معينة إلى الحد الأقصى من الجيب ، تنتهي متطلبات مشاركة التكلفة للمريض في ذلك العام المحدد. بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب ، تقوم الخطة الصحية بعد ذلك بتحصيل جميع تكاليف الرعاية المغطاة داخل الشبكة للفترة المتبقية من العام - مما يعني انخفاض نسبة التأمين المشترك للمريض إلى 0٪.

فيما يلي مثال على كيفية عمل التأمين المشترك:

لدى Shawn خطة صحية بخصم سنوي قدره 1500 دولار أمريكي وتأمين مشترك بنسبة 20٪ بحد أقصى 3000 دولار أمريكي من الجيب. في فبراير ، يحتاج شون إلى غرز في إصبعه والمبلغ المعتمد بناءً على الأسعار التفاوضية لشبكة سياسته هو 2400 دولار. يتعين على Shawn أن يدفع أول 1500 دولار (مبلغ قابل للخصم) ثم يدفع 20٪ من الفاتورة المتبقية البالغة 900 دولار ، والتي تصل إلى 180 دولارًا. هذا يعني أنه سيدفع ما مجموعه 1680 دولارًا للغرز ، وستدفع بوليصة التأمين الخاصة به 720 دولارًا.

ثم في يوليو ، انتهى المطاف بشون بحاجة إلى جراحة في الركبة وتبلغ تكلفة التفاوض على الشبكة 16000 دولار. لقد التقى شون بالفعل بالخصم الخاص به لهذا العام ، لذلك عليه فقط دفع التأمين المشترك. عشرون بالمائة من 16000 دولار هي 3200 دولار ، لكن شون ليس مضطرًا إلى دفع كل ذلك لأن خطته بها حد أقصى قدره 3000 دولار لهذا العام. لقد دفع بالفعل 1680 دولارًا للغرز ، لذلك عليه فقط دفع 1،320 دولارًا إضافيًا مقابل جراحة الركبة (الفرق بين 3000 دولار و 1680 دولارًا دفعه بالفعل). بعد ذلك ، سيبدأ تأمينه في تغطية 100 ٪ من مطالباته المعتمدة لبقية العام. لذلك بالنسبة لجراحة الركبة ، يدفع شون 1،320 دولارًا ويدفع تأمينه 14،680 دولارًا.

حساب التامين الصحي الخاص بك

المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة هي مبالغ ثابتة من المال. وبالتالي ، ليس من الصعب للغاية معرفة مقدار الديون المستحقة. تبلغ تكلفة الدفعة المشتركة البالغة 50 دولارًا أمريكيًا للوصفة الطبية 50 دولارًا أمريكيًا بغض النظر عن تكلفة الأدوية (تقسم معظم الخطط الصحية الأدوية إلى مستويات مختلفة ، مع وجود أدوية أعلى تكلفة لها تكاليف مشاركة أعلى ، وغالبًا ما يتم تغطية الأدوية الأعلى تكلفة بالتأمين المشترك بدلاً من الدفع المشترك ).

لكن حساب مبلغ التأمين المشترك للتأمين الصحي أكثر تعقيدًا بعض الشيء ، حيث أن التأمين المشترك هو نسبة مئوية من التكلفة الإجمالية للخدمة ، وليس مبلغًا محددًا. وبالتالي ، سيختلف التأمين المشترك مع كل خدمة فردية يتم تلقيها. إذا كانت خدمة الرعاية الصحية المتلقاة رخيصة نسبيًا ، فسيكون مبلغ التأمين المشترك صغيرًا نسبيًا أيضًا. ومع ذلك ، إذا كانت خدمة الرعاية الصحية التي تم تلقيها باهظة الثمن ، فسيكون التأمين المشترك باهظ الثمن أيضًا.

ولكن كما لوحظ في المثال أعلاه ، فإن الحد الأقصى من الجيب في الخطة هو العامل المحدد. إذا كانت وثيقتك تتضمن تأمينًا مشتركًا بنسبة 20 ٪ ، فهذا لا يعني أنك تدفع 20 ٪ من جميع تكاليفك خلال العام - بمجرد أن يصل إنفاقك إلى الحد الأقصى من جيبك لهذا العام ، فلن تضطر إلى دفع المزيد ( طالما أنك تظل على الشبكة وتمتثل لأشياء مثل متطلبات التفويض المسبق).

التأمين المشترك للجزء ب من برنامج Medicare: استثناء لقاعدة الحد الأقصى من الجيب

نفذ قانون الرعاية الميسرة القواعد التي تحد من الحد الأقصى من الأموال الشخصية على جميع الخطط الصحية غير الخاصة بالجدة (وسمحت اللوائح اللاحقة بخطط الجدات بالبقاء سارية المفعول ؛ لا تخضع خطط الجدة لقيود القانون على الحدود القصوى من الجيب أيضًا ).

لكن ميديكير لا تخضع لقواعد ACA للحدود من الجيب. ولا يحتوي برنامج Medicare الأصلي بمفرده (بدون خطة Medigap ، أو خطة تكميلية برعاية صاحب العمل ، أو تغطية إضافية من Medicaid) على أي سقف للتكاليف من الجيب.

يحتوي الجزء ب من برنامج ميديكير على خصم صغير ثم تأمين مشترك بنسبة 20٪ بدون حد لمدى ارتفاع الفاتورة. يغطي الجزء (ب) رعاية المرضى الخارجيين ، ولكن هذا يشمل بعض الخدمات المستمرة عالية التكلفة مثل غسيل الكلى. يتمتع معظم المستفيدين من برنامج Medicare بتغطية تكميلية (أو Medicare Advantage ، والتي لديها حد أقصى للتكاليف من الجيب). ولكن بدون تغطية تكميلية ، يمكن أن يضيف التأمين المشترك مبلغًا كبيرًا في تكاليف الجيب.

يحتوي الجزء أ من برنامج ميديكير على خصم لكل فترة استحقاق تغطي 60 يومًا في المستشفى ، ولكن بعد ذلك يجب على المريض أن يبدأ في دفع جزء من الفاتورة ولا يوجد حد أقصى لمدى ارتفاع تكاليف المريض من الجيب (بالمناسبة ، يشير Medicare إلى تكلفة المستشفى اليومية للمريض على أنها "تأمين مشترك" ولكنها مبلغ ثابت - أشبه بالدفع المشترك - وليس نسبة مئوية من إجمالي الفاتورة). كما هو الحال مع الجزء ب ، قد تصبح الرسوم من الجيب غير قابلة للإدارة في حالة الإقامة الطويلة في المستشفى ، ما لم يكن لدى المريض تغطية تكميلية بالإضافة إلى Medicare.

تعرف على كيفية حساب التأمين المشترك للتأمين الصحي.