المحتوى
- الخدمات المتنقلة
- إدارة الأمراض المزمنة والرعاية الصحية والخدمات الوقائية
- خدمات الطوارئ
- العلاج في المستشفيات
- خدمات المختبرات
- رعاية الأمومة وحديثي الولادة
- الصحة العقلية وعلاج تعاطي المخدرات
- خدمات طب الأطفال ، بما في ذلك رعاية الأسنان والبصر للأطفال
- الدواء الموصوف
- الخدمات التأهيلية والتأهيلية
- ضمن فئات EHB ، تحدد الدول ما يجب تغطيته
لا تزال متطلبات الولاية الأكثر شمولاً من ACA سارية ، ولكن في كل ولاية ، وضعت ACA معايير دنيا. الفوائد الصحية الأساسية (EHBs) هي عشرة أنواع من الرعاية الطبية التي يجب تغطيتها - مع عدم وجود حدود بالدولار على الفوائد السنوية أو مدى الحياة - على جميع الخطط الطبية الرئيسية الفردية والمجموعات الصغيرة التي يبدأ سريانها في يناير 2014 أو بعد ذلك. يتم تغطية EHBs بغض النظر عما إذا تم بيع الخطة من خلال البورصة أو خارج البورصة.
لا تزال خطط الجد والجدة قائمة ، لكن كان لها تواريخ سارية قبل 2014. لذلك لا تنطبق متطلبات قانون صحة الأسرة على خطط الجد والجدة ، باستثناء الرعاية الوقائية ، التي يجب تغطيتها للجدات - ولكن ليس الجد - الخطط. لا تنطبق متطلبات EHB أيضًا على خطط المجموعة الكبيرة (في معظم الولايات ، تعني "المجموعة الكبيرة" 50 موظفًا أو أكثر ، على الرغم من وجود أربع ولايات يكون فيها الحد الأدنى 100 موظف أو أكثر). إليك ما هي قواعد EHB وكيف تعمل.
الخدمات المتنقلة
يشمل هذا زيارات إلى مكاتب الأطباء والعيادات ، فضلاً عن الرعاية في المستشفى المقدمة في العيادات الخارجية (تشير كلمة "الإسعافية" إلى التجول ، لذا فهي تتعلق بخدمات غير المرضى الداخليين. يفترض الناس أحيانًا أن خدمات الإسعاف تشير إلى سيارات الإسعاف و النقل في حالات الطوارئ ، ولكن هذا ليس هو الحال).
إدارة الأمراض المزمنة والرعاية الصحية والخدمات الوقائية
يتم تغطية الرعاية الوقائية بدون تقاسم التكاليف للمريض (أي أن شركة التأمين تدفع التكلفة الكاملة) ، ولكن فقط إذا كانت الخدمة الوقائية المعنية مدرجة في قائمة الرعاية الوقائية المغطاة.
هناك أربع وكالات تُستخدم توصياتها لإنشاء قائمة بالرعاية الوقائية المشمولة. تشمل هذه الوكالات فريق عمل الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة (USPTF) ، واللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) ، ومشروع برايت فيوتشرز لإدارة الموارد الصحية والخدمات (HRSA) ، و HRSA ومعهد الطب (IOM) لجنة المرأة. الخدمات الوقائية السريرية. تم تطوير القائمة بشكل أساسي على أساس الخدمات التي تحصل على تصنيف "A" أو "B" من فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية (USPSTF). فحص سرطان الثدي للنساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 40 و 49 سنة لهن فقط تصنيف "C" من USPSTF ، ولكن تم إجراء استثناء لإدراجه في قائمة الخدمات الوقائية المغطاة بموجب ACA.
بالإضافة إلى إرشادات USPSTF ، تقدم اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP) التابعة لمركز السيطرة على الأمراض (CDC) توصيات بشأن اللقاحات ، وتوفر إدارة الموارد والخدمات الصحية (HRSA) توصيات إضافية للرعاية الوقائية للنساء والرضع والأطفال.
يتم تغطية وسائل منع الحمل في إطار الرعاية الوقائية ، مما يعني أنها متاحة مجانًا للمؤمن عليه. لكن خطط التأمين الصحي مطلوبة فقط لتغطية إصدار واحد على الأقل من كل نوع من أنواع موانع الحمل النسائية المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء.
خدمات الطوارئ
على الرغم من أن شركات التأمين الصحي يمكن أن تقصر معظم التغطية على مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، فإن هذا لا ينطبق على خدمات الطوارئ.
لا يمكن لشركة التأمين الصحي الخاصة بك أن تفرض مشاركة أعلى في التكلفة لرعاية غرفة الطوارئ في المستشفى خارج الشبكة ويجب أن تسمح لك بالذهاب إلى أقرب غرفة طوارئ ، حتى لو لم تكن في شبكة خطتك.
يمتد شرط أن تغطي شركات التأمين الصحي العلاج في حالات الطوارئ أيضًا إلى النقل بسيارات الإسعاف ، بما في ذلك الإسعاف الجوي.
مع ذلك ، من المهم ملاحظة أن فواتير الرصيد يمكن أن تظل مشكلة في حالات الطوارئ عند استخدام غرف الطوارئ و / أو خدمات الإسعاف خارج الشبكة. على الرغم من أن ACA تتطلب من شركات النقل تغطية العلاج في حالات الطوارئ على المستويات داخل الشبكة حتى إذا كان المستشفى أو مزود سيارة الإسعاف خارج الشبكة ، فإن ذلك لا يلزم المستشفى أو أطباء الطوارئ أو شركة الإسعاف بدفع رصيد فاتورتهم للمريض ، فوق ما تدفعه شركة التأمين الخاصة بالمريض.
حظرت بعض الولايات فواتير الرصيد في حالات الطوارئ.تم النظر مرارًا وتكرارًا في التشريعات لحماية المستهلكين من فواتير الرصيد المفاجئ على المستوى الفيدرالي ، على الرغم من أنه لم يتم سن أي شيء اعتبارًا من أوائل عام 2020.
العلاج في المستشفيات
وهذا يشمل مجموعة كاملة من رعاية المرضى الداخليين ، بما في ذلك العلاج من قبل الأطباء والممرضات ، ومختبرات المرضى الداخليين وخدمات الصيدلة ، والرعاية الجراحية.
خدمات المختبرات
تتم تغطية أعمال المختبر التي تقع ضمن نطاق الرعاية الوقائية الموضحة أعلاه دون مشاركة المريض في التكاليف.
تتم تغطية أعمال المختبر الضرورية الأخرى بموجب إرشادات تقاسم التكاليف العادية للخطة.
رعاية الأمومة وحديثي الولادة
وهذا يشمل جميع رعاية الأمومة والولادة وحديثي الولادة ، على الرغم من أن فحوصات ما قبل الولادة يتم تغطيتها بشكل عام تحت الرعاية الوقائية (المذكورة أعلاه) ويمكن تغطيتها بدون تقاسم التكاليف للأم الحامل. وفقًا لـ HRSA ، تندرج رعاية ما قبل الولادة ضمن فئة رعاية المرأة الجيدة. وعلى الرغم من أنه في معظم الحالات يتم تغطية ذلك مرة واحدة سنويًا ، تشير الوكالة إلى أنه في بعض الحالات "قد تكون هناك حاجة إلى عدة زيارات للحصول على جميع الخدمات الوقائية اللازمة الموصى بها".
بالإضافة إلى الفحوصات نفسها ، هناك بعض الاختبارات المحددة (لسكري الحمل ، والتهاب الكبد الوبائي ب ، وعدم توافق العامل الريسوسي) التي تتم تغطيتها للحوامل ضمن فئة الرعاية الوقائية ، دون تقاسم التكاليف.
الصحة العقلية وعلاج تعاطي المخدرات
وهذا يشمل علاج المرضى الداخليين والخارجيين للصحة العقلية وعلاج تعاطي المخدرات.
تسبق متطلبات التكافؤ في الصحة العقلية ما قبل ACA ، على الرغم من أن ACA وسعت قانون التكافؤ لتطبيقه على خطط السوق الفردية وكذلك التغطية التي يرعاها صاحب العمل. بموجب شرط التكافؤ ، لا يمكن أن يكون للخطة الصحية حدود تغطية أكثر تقييدًا لعلاج الصحة العقلية مما هي عليه في العلاج الطبي / الجراحي.
خدمات طب الأطفال ، بما في ذلك رعاية الأسنان والبصر للأطفال
على عكس EHBs الأخرى ، لا يجب تضمين أسنان الأطفال في خطط التأمين الصحي في البورصة ، طالما أن هناك أيضًا خطة طب أسنان أطفال قائمة بذاتها متاحة في البورصة.
لا تتوفر الإعانات المميزة بالضرورة للمساعدة في تغطية تكلفة الخطة إذا تم شراؤها كتغطية منفصلة قائمة بذاتها في البورصة. قد لا يستند مبلغ الدعم المتاح إلى إضافة تكلفة خطة طب أسنان منفصلة قائمة بذاتها ، اعتمادًا على كيفية مقارنة الأقساط مع بعضها البعض عند إضافة تكلفة خطة طب الأسنان المستقلة إلى تكلفة الفضة الخطط التي لا تغطي خدمات طب أسنان الأطفال.
ليس هناك شرط بأن تغطي الخطط الصحية الأسنان أو الرؤية للبالغين.
الدواء الموصوف
يجب أن تغطي الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الأدوية الموصوفة ، ويجب أن تتضمن صيغها دواءً واحدًا على الأقل في كل فئة وفئة في دستور الأدوية الأمريكي (USP) (أو أكثر ، إذا كانت الخطة المرجعية للولاية تتضمن أكثر).
يتم تطوير الصيغ أيضًا بمدخلات من الصيدلة ولجان العلاج (P & T) ، ولكن يمكن أن تختلف بشكل كبير من شركة تأمين صحي إلى أخرى.
بموجب إرشادات الرعاية الوقائية الموضحة أعلاه ، يجب أن تغطي الخطط الصحية - دون أي تكلفة على المؤمن عليه - نسخة واحدة على الأقل من كل نوع من وسائل منع الحمل النسائية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء.
بالنسبة للأدوية الأخرى ، تنطبق قواعد المشاركة في التكلفة في الخطة ، ويمكن أن تتطلب الخطط علاجًا متدرجًا (شرط أن يبدأ المؤمن عليه بالعقاقير الأكثر فعالية من حيث التكلفة والأقل خطورة لمعرفة ما إذا كانت تعمل ، قبل تجربة الأدوية الأكثر تكلفة والأكثر خطورة) .
تضع معظم شركات التأمين الصحي الأدوية المغطاة في أربع أو خمس طبقات. تتميز الأدوية من المستوى الأول بأقل تكلفة من الجيب ، بينما تحمل الأدوية من المستوى الرابع أو الخامس (الأدوية المتخصصة بشكل عام) أعلى تكلفة من الجيب.
الخدمات التأهيلية والتأهيلية
وهذا يشمل كلاً من العلاج والأجهزة اللازمة لإعادة التأهيل والتأهيل.
تركز خدمات إعادة التأهيل على استعادة القدرات المفقودة ، مثل العلاج المهني أو الطبيعي بعد وقوع حادث أو سكتة دماغية.
تقدم الخدمات التأهيلية المساعدة في اكتساب المهارات في المقام الأول ، مثل النطق أو العلاج المهني لطفل لا يتحدث أو يمشي وفقًا للتوقعات.
عادةً ما يتم تطبيق قيود على عدد الزيارات سنويًا (على الرغم من أن الخطط لا يمكنها فرض حدود بالدولار على EHBs ، إلا أنه يُسمح بحدود الزيارة). في بعض الولايات ، ينطبق الحد على مزيج من العلاج الطبيعي ، والعلاج المهني ، وعلاج النطق ، في حين أن البعض الآخر له حدود منفصلة لكل نوع من أنواع العلاج.
ضمن فئات EHB ، تحدد الدول ما يجب تغطيته
على الرغم من أن ACA تحدد عشر فئات من الخدمات التي يتعين على شركات التأمين الفردية والمجموعات الصغيرة تغطيتها ، إلا أن القانون يمنح الدول بعض الحرية فيما يتعلق بتحديد الشكل الذي يجب أن تبدو عليه هذه التغطية بالضبط. يجب على كل ولاية تحديد خطة مرجعية لذلك ، وتختلف تلك الخطط من دولة إلى أخرى.
لذلك ، على الرغم من تضمين الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA في أي خطة فردية أو مجموعة صغيرة متوافقة مع ACA في أي مكان في الولايات المتحدة ، فإن التفاصيل المحددة من حيث الحد الأدنى لمتطلبات التغطية ستختلف من ولاية إلى أخرى.