ما هي الرعاية الأولية المباشرة؟

المحتوى

• فوائد نموذج الرعاية الأولية المباشرة
• سلبيات نموذج الرعاية الأولية المباشرة
• كم تكلفة الرعاية الأولية المباشرة؟
• الخطط غير كافية كتغطية قائمة بذاتها
• الرعاية الأولية المباشرة مقابل طب الكونسيرج
• تنظيم خطط الرعاية الأولية المباشرة
• لا يمكن للأعضاء المساهمة في HSAs
• كلمة من Verywell

الرعاية الأولية المباشرة هي نموذج عمل يسمح لأطباء الرعاية الأولية بتقديم خدماتهم مباشرة إلى مرضاهم - دون وجود شركة تأمين في المنتصف مقابل رسوم شهرية أو سنوية. تسمح رسوم العضوية للمريض بالوصول إلى مجموعة متنوعة من الرعاية الأولية ، بما في ذلك الاستشارات والامتحانات وتنسيق الرعاية وبعض خدمات المختبر ، دون دفع أي رسوم إضافية وقت تقديم الخدمة.

يمثل نموذج الرعاية الأولية المباشرة جزءًا صغيرًا من الرعاية الأولية المقدمة في الولايات المتحدة - هناك حوالي 1000 ممارسة رعاية أولية مباشرة توفر الرعاية لحوالي 500000 مريض - لكنها تنمو باطراد ، حيث تم فتح جميع هذه الممارسات تقريبًا في الماضي عقد.

فوائد نموذج الرعاية الأولية المباشرة

يسمح نموذج الرعاية الأولية المباشرة للأطباء بقضاء المزيد من الوقت مع كل مريض: ما يقرب من 30-60 دقيقة لكل زيارة ، مقابل 12-15 دقيقة لكل زيارة في عيادة تقليدية تعتمد على تعويضات التأمين الصحي.

نظرًا لأنهم لا يتعاملون مع الإجراءات الورقية أو البيروقراطية للتأمين الصحي ، فإن مرافق الرعاية الأولية المباشرة تقضي وقتًا ومالًا أقل في المهام الإدارية. ويتعين على المرضى دفع رسوم شهرية واحدة وتغطية جميع خدمات الرعاية الأولية الخاصة بهم ، دون الحاجة إلى القلق بشأن الخصومات أو المساهمات المشتركة المنفصلة لكل إجراء.

إن التخلص من التكاليف النثرية وقت الخدمة يعني أن احتمال تجنب المرضى لطلب الرعاية أقل بسبب التكلفة. إلى جانب زيادة مقدار الوقت الذي يقضيه الأطباء مع كل مريض ، يمكن أن يكون نموذج الرعاية الأولية المباشر أكثر ملاءمة لتلبية احتياجات الرعاية الأولية للمرضى بشكل شامل بمجرد ظهورها. هذا يمكن أن يمنعهم من التصعيد إلى المواقف التي تتطلب رعاية طارئة أو رعاية داخلية.

نظرًا لأن الأطباء لا داعي للقلق بشأن ما إذا كانت شركة التأمين الخاصة بالمريض ستغطي خدمات الرعاية الصحية عن بُعد ، فإن معظم عضويات الرعاية الأولية المباشرة تسمح للمرضى بالحصول على الرعاية عبر المكالمات الهاتفية أو البريد الإلكتروني أو محادثات الفيديو ، وكلها يمكن أن تكون أكثر كفاءة وملاءمة مما في- الاستشارات الشخصية ، حسب الحالة.

سلبيات نموذج الرعاية الأولية المباشرة

عادةً ما يكون لدى الأطباء الذين يستخدمون نموذج عضوية الرعاية الأولية المباشرة ما بين 600 و 800 مريض ، مقابل أكثر من 2000 مريض للأطباء في ممارسة الرعاية الأولية التقليدية التي تدفعها شركات التأمين الصحي على أساس الرسوم مقابل الخدمة.

هذا بلا شك فائدة للمرضى الذين يتلقون الرعاية بموجب نموذج الرعاية الأولية المباشر ، ولكن هناك مخاوف من أن نموذج الرعاية الأولية المباشرة يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نقص أطباء الرعاية الأولية في بيئة العيادة التقليدية القائمة على التأمين. (هناك أيضًا حجة يجب طرحها بأن نمو نموذج الرعاية الأولية المباشرة يمكن أن يشجع المزيد من الأطباء على دخول ممارسة الأسرة ، حيث لن يضطروا للتعامل مع الصداع الإداري الذي غالبًا ما يصيب الأطباء في الممارسات التقليدية).

هناك مخاوف من أن نموذج الرعاية الأولية المباشرة يخلق بطبيعته نظامًا من مستويين ، حيث قد يضطر الأشخاص الذين لا يستطيعون تحمل عضوية الرعاية الأولية المباشرة (بالإضافة إلى أقساط التأمين الصحي الخاصة بهم) إلى الانتظار لفترة أطول للحصول على موعد والحصول على وقت أقل بكثير مع طبيبهم أثناء تعيينهم.

نظرًا لأن رسوم عضو الرعاية الأولية المباشرة هي نفسها بغض النظر عن مقدار الرعاية التي يستخدمها في شهر معين ، فهناك مخاوف من أن ممارسات الرعاية الأولية قد يتم تحفيزها للحد من الرعاية. وعلى العكس من ذلك ، قد يتم تحفيز المرضى الذين يشاركون في برامج عضوية الرعاية الأولية المباشرة على الإفراط في الاستفادة من الرعاية ، نظرًا لأنهم دفعوا لها مسبقًا رسوم العضوية.

من المهم أيضًا لأعضاء الرعاية الأولية المباشرة أن يفهموا بعناية ما تغطيه رسوم عضويتهم ، وأن يحافظوا على تغطية طبية كبيرة للسيناريوهات التي تقع خارج نطاق برنامج الرعاية الأولية المباشر (لكن ذلك سيكون مدمرًا ماليًا بدون تغطية). لكن التقارير تشير إلى أن هناك بعض ممارسات الرعاية الأولية المباشرة حيث ما يصل إلى نصف الأعضاء غير مؤمن عليهم ، معتمدين بشكل كامل على عضويتهم في الرعاية الأولية المباشرة لتغطيتهم الصحية.

وفي حين أن الافتراض العام هو أن نموذج الرعاية الأولية المباشرة مفيد لمقدمي الخدمات الطبية ، فقد تكون هناك صراعات مالية مع هذه النماذج ، تمامًا كما يمكن أن يكون مع النماذج التقليدية. تم إغلاق Qliance في سياتل ، والتي تعتبر أول ممارسة للرعاية الأولية المباشرة ، في عام 2017 في مواجهة "صعوبات مالية هائلة".

كم تكلفة الرعاية الأولية المباشرة؟

تتراوح تكلفة عضويات الرعاية الأولية المباشرة بشكل عام بين 50 دولارًا و 150 دولارًا شهريًا. ويمكن تغطية هذه الرسوم من قبل الأعضاء أنفسهم ، ولكن يمكن لأصحاب العمل أيضًا تقديم عضوية الرعاية الأولية المباشرة لموظفيهم ، وغالبًا ما يتم ذلك بالاقتران مع تخصص مؤمن ذاتيًا خطة الصحة الطبية. تتضمن بعض عضويات الرعاية الأولية المباشرة التي يرعاها صاحب العمل مرافق الرعاية الأولية في الموقع ، مما يسمح للموظفين بالتماس الرعاية دون الحاجة إلى السفر إلى أي مكان ، وبأقل قدر من الإزعاج في يوم عملهم.

بالنسبة للخدمات التي يتم تغطيتها بالكامل بموجب ترتيبات الرعاية الأولية المباشرة ، لن يدفع المرضى أي شيء آخر عند زيارتهم للطبيب. لكن من المهم فهم التفاصيل من حيث ما يتم تغطيته ضمن العضوية وما لا يتم تغطيته.

تغطي بعض عضويات الرعاية الأولية المباشرة نطاقًا محدودًا إلى حد ما من الخدمات ، في حين أن البعض الآخر أكثر شمولاً. قد يكون لخدمات مثل العمل في المختبر والتصوير رسوم إضافية. وبينما تغطي بعض عضويات الرعاية الأولية المباشرة تكلفة الأدوية الأساسية ، فإن معظم الأدوية تتطلب رسومًا إضافية. ولكن يمكن تنظيم عضوية الرعاية الأولية المباشرة بحيث لا يكون هناك هامش ربح على هذه الرسوم ، حيث يدفع المريض تكاليف الجملة بدلاً من تكاليف البيع بالتجزئة.

الخطط غير كافية كتغطية قائمة بذاتها

بغض النظر عن مدى شمولية خدمات الرعاية الأولية المغطاة ، لن يتم تغطية الخدمات الطبية التي تتجاوز الرعاية الأولية بموجب عضوية الرعاية الأولية المباشرة. تعتبر الرعاية المتخصصة والجراحة ورعاية المرضى الداخليين والرعاية الطارئة (بما في ذلك النقل في حالات الطوارئ) وما إلى ذلك خارج نطاق خطة الرعاية الأولية المباشرة. نظرًا لأن هذه هي الأشياء التي يمكن أن تصبح بسرعة كبيرة جدًا في متناول الشخص العادي ، فإن برامج الرعاية الأولية المباشرة توصي عمومًا بأن يتمتع أعضائها أيضًا بتغطية تأمين صحي طبي كبيرة.

يمكن أن تكون خطط الرعاية الأولية المباشرة بمثابة مكمل مفيد لخطة صحية ذات تغطية عالية قابلة للخصم ومحدودة للخصم المسبق للرعاية الأولية. على سبيل المثال ، إذا كانت خطة التأمين الصحي الخاصة بك تحتوي على مبلغ 5000 دولار قابل للخصم وتحسب كل الرعاية غير الوقائية الخاصة بك تجاه المبلغ القابل للخصم ، فقد تجعلك عضوية الرعاية الأولية المباشرة أكثر احتمالية للحصول على رعاية طبية روتينية إذا احتجت إليها.

قد ينتهي الأمر بالتكلفة المجمعة لأقساط التأمين الصحي بالإضافة إلى عضوية الرعاية الأولية المباشرة إلى أن تكون أقل من قسط التأمين الصحي الأكثر قوة الذي يوفر تغطية شاملة قابلة للخصم للرعاية الروتينية / الأولية. [كما هو موضح أدناه ، ومع ذلك ، فإن عضوية الرعاية الأولية المباشرة ستجعلك غير مؤهل للمساهمة في حساب التوفير الصحي (HSA) ، حتى إذا كان لديك خطة صحية عالية الخصم مؤهلة من HSA كالتغطية الطبية الرئيسية الخاصة بك.]

من الشائع أيضًا أن يجمع الأشخاص بين عضويات الرعاية الأولية المباشرة والتغطية الصحية التي لا تتوافق مع قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، بما في ذلك خطط التعويض الثابت ، وخطط وزارة مشاركة الرعاية الصحية ، والخطط الصحية قصيرة الأجل التي تتضمن خصومات عالية إلى حد ما. على الرغم من أن المجموعة قد تغطي معظم الاحتياجات اليومية ، إلا أنه يمكن بالتأكيد وجود فجوات في التغطية تنشأ عندما يعتمد الأشخاص على خطط لا تتوافق مع ACA. يمكن أن يكون هذا صحيحًا بشكل خاص للحالات الموجودة مسبقًا ، والمشكلات الطبية الكارثية ، وأنواع معينة من الرعاية التي تغطيها الخطط المتوافقة مع ACA ولكنها مستبعدة في الخطط غير المتوافقة.

إذا كنت تخطط للجمع بين خطة رعاية أولية مباشرة وخطة تغطية صحية غير متوافقة مع قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، فتأكد من قراءة التفاصيل الدقيقة بعناية فائقة وفهم تمامًا ما لا تغطيه خططك المدمجة.

الرعاية الأولية المباشرة مقابل طب الكونسيرج

تختلف عضوية الرعاية الأولية المباشرة عن طب الكونسيرج بعدة طرق ، على الرغم من أن كلا النموذجين يعتمدان على فكرة أن المرضى (أو ، في بعض الحالات ، أصحاب العمل) يدفعون رسوم عضوية من أجل الحصول على الرعاية الطبية الأساسية. ولكن بينما تميل ممارسات الكونسيرج إلى تلبية احتياجات العملاء ذوي الدخل المرتفع وغالبًا ما تقبل التأمين الصحي بالإضافة إلى رسوم الكونسيرج ، فإن ممارسات الرعاية الأولية المباشرة تعتمد بشكل عام على رسوم العضوية التي يدفعها المرضى.

تنظيم خطط الرعاية الأولية المباشرة

يسمح قانون الرعاية الميسرة تحديدًا لخطط التأمين الصحي المتوافقة مع ACA بتوفير الرعاية الأولية عبر خطة رعاية أولية مباشرة ، جنبًا إلى جنب مع بقية التغطية الشاملة لخطة الرعاية الصحية المتوافقة مع ACA. ولكن معظم خطط الرعاية الأولية المباشرة قائمة بذاتها عضويات منفصلة عن التأمين الصحي الطبي الرئيسي.

يوصى بأن يحتفظ الأعضاء بتغطية طبية كبيرة بالإضافة إلى عضوية الرعاية الأولية المباشرة ، ولكن ليس بالضرورة أن يكون ذلك مطلوبًا. قبل عام 2019 ، طلبت ACA من جميع الأمريكيين تقريبًا الحفاظ على التأمين الصحي (لم تستوف عضوية الرعاية الأولية المباشرة المستقلة هذا المطلب) أو دفع غرامة ، ما لم يكونوا مؤهلين للحصول على إعفاء. ولكن تم إلغاء عقوبة عدم الحصول على تأمين صحي بعد نهاية عام 2018 ، لذلك لم تعد هناك عقوبة للأشخاص الذين يعتمدون فقط على عضوية الرعاية الأولية المباشرة (ما لم يكونوا في ماساتشوستس ونيوجيرسي وكاليفورنيا ورود آيلاند ، أو مقاطعة كولومبيا ، وكلها تفرض عقوبات على المقيمين غير المؤمن عليهم اعتبارًا من 2020).

لا تعتبر الحكومة الفيدرالية أن خطط الرعاية الأولية المباشرة القائمة بذاتها هي تأمين صحي ، لذلك لا يتم تنظيمها بموجب قوانين التأمين الصحي الفيدرالية. بعض الولايات لديها لوائح تنطبق على خطط الرعاية الأولية المباشرة ، ولكن اعتبارًا من 2018 ، كانت هناك قوانين في 24 ولاية تستثني على وجه التحديد خطط الرعاية الأولية المباشرة من قوانين التأمين في الولاية والرقابة التنظيمية (نمت هذه إلى 28 ولاية بحلول عام 2019) . عدد من تلك الدول لديها حماية صريحة للمستهلك مدمجة في قوانينها. لكن في بعضها ، على سبيل المثال ، لا توجد قواعد تمنع خطط الرعاية الأولية المباشرة من إسقاط المرضى إذا بدأوا في استخدام قدر متزايد من الخدمات.

بعض الدول التي تعفي خطط الرعاية الأولية المباشرة من الرقابة على التأمين قد فرضت قيودًا أخرى مختلفة. على سبيل المثال ، سنت كولورادو تشريعًا في عام 2017 لإعفاء خطط الرعاية الأولية المباشرة من قوانين التأمين بالولاية ، لكن الولاية تحظر ممارسات الرعاية الأولية المباشرة من تسجيل الأعضاء الذين لديهم تغطية كولورادو ميديكيد (الرعاية الأولية المباشرة تحظى بشعبية خاصة في كولورادو ؛ الولاية هي المنزل إلى 2٪ من سكان الولايات المتحدة ، ولكن حوالي 10٪ من عيادات الرعاية الأولية المباشرة في البلاد.)

ومع ذلك ، هناك دول أخرى لعبت دورًا نشطًا في الإشراف على خطط الرعاية الأولية المباشرة ، مع وجود تدابير حماية كبيرة للمستهلكين. إذا كنت تفكر في خطة رعاية أولية مباشرة ، فمن المفيد لك الاتصال بقسم التأمين في ولايتك والسؤال عما إذا كان يتم تنظيم خطط الرعاية الأولية المباشرة داخل الولاية وإلى أي مدى.

لا يمكن للأعضاء المساهمة في HSAs

يُسمح للأشخاص المسجلين في الخطط الصحية ذات الخصم المرتفع (HDHP) بالمساهمة بأموال قبل الضرائب في حساب التوفير الصحي. HDHP هو مصطلح خاص بمصلحة الضرائب الأمريكية - ولا يعني ذلك أي خطة ذات خصم مرتفع.

ولدى مصلحة الضرائب الأمريكية قواعد محددة للغاية بشأن التغطية الأخرى التي يمكن أن يتمتع بها الشخص (بالإضافة إلى HDHP) ويظل مؤهلاً للمساهمة في HSA. يقتصر على التغطية التكميلية للحوادث ، والأسنان ، والبصر ، والإعاقة ، والرعاية طويلة الأجل ، بالإضافة إلى التغطية بموجب تعويض العمال ، أو خطة مرض محدد / خطير ، أو خطة تعويض ثابت.

لكن لا يوجد استثناء لخطط الرعاية الأولية المباشرة. هذا يعني أن الأشخاص المسجلين في هذه الخطط ليسوا مؤهلين للمساهمة في HSA ، حتى لو كان لديهم تغطية HDHP وسيكونون مؤهلين لـ HSA.

كانت هناك مشاريع قوانين تم تقديمها في الكونجرس لتغيير القواعد المتعلقة بتغطية صحية عالية المستوى والرعاية الأولية المباشرة ، ولكن لم يتم تمرير أي منها. ركز البعض على السماح للأشخاص الذين لديهم HDHP بالمساهمة في HSAs حتى لو كان لديهم عضوية مباشرة في الرعاية الأولية. وقد أدرجت أحكام أخرى كانت ستسمح للأشخاص باستخدام أموال هائل سعيد أنعم لدفع رسوم عضوية الرعاية الأولية المباشرة.

في عام 2019 ، أصدر الرئيس ترامب أمرًا تنفيذيًا يوجه وزارة الخزانة إلى اقتراح لوائح جديدة من شأنها أن تسمح باحتساب رسوم عضوية الرعاية الأولية المباشرة باعتبارها نفقات طبية يمكن خصمها من الضرائب ، مما سيسمح للأشخاص باستخدام أموال هائل سعيد أنعم لتغطية العضوية. الرسوم.

إذا وعندما يتم الانتهاء من هذه اللوائح ، فقد تكون مفيدة للأشخاص الذين تراكمت لديهم بالفعل أموال من هائل سعيد أنعم ويرغبون في استخدامها لدفع رسوم عضوية الرعاية الأولية المباشرة - حتى بدون تغيير القاعدة للسماح للأشخاص بالمساهمة في هائل سعيد أنعم عندما يكون لديهم أساسيات مباشرة عضوية الرعاية بالإضافة إلى HDHP. نظرًا لعدم وجود أحكام "استخدمها أو تخسرها" مع HSAs ، يمكن للأشخاص الاستمرار في استخدام أموال HSA لفترة طويلة بعد أن لم يعدوا مشمولين بموجب HDHP ويكونون مؤهلين لتقديم مساهمات إلى HSA.

كلمة من Verywell

إن التأمين الصحي والرعاية الصحية مكلفتان. تستمر الأقساط والنفقات من الجيب في الارتفاع ، وتضطر العائلات بشكل متزايد إلى التوفيق بين نفقاتها من أجل تغطية تكلفة الرعاية الطبية. يمكن أن توفر عضويات الرعاية الأولية المباشرة فرصة للوصول إلى الرعاية الأولية مقابل رسوم شهرية معقولة ، ومع ميزات ملائمة مثل استشارات الهاتف والبريد الإلكتروني والفيديو. لكن من المهم أن تفهم التفاصيل الدقيقة لأي خطط تفكر فيها وأن تعرف كيف تنظم ولايتك هذه الخطط. بغض النظر عن مدى الإعجاب بالخدمات المضمنة في خطة الرعاية الأولية المباشرة ، فمن الضروري أن تحافظ أيضًا على تغطية طبية كبيرة. إن تكلفة الرعاية غير الأولية ، إذا احتجت إليها ، ستقزم بسرعة تكلفة الرعاية الأولية ، وستكون باهظة الثمن تمامًا لمعظم الأشخاص الذين ليس لديهم تغطية صحية طبية كبيرة.