المحتوى
يحدث فشل علاج فيروس نقص المناعة البشرية عندما يتم تحديد أن الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية غير قادرة على تحقيق أهداف العلاج - أي كبح النشاط الفيروسي لفيروس نقص المناعة البشرية أو استعادة وظيفة المناعة لمنع العدوى الانتهازية. يمكن تصنيف فشل العلاج على أنه الفيروسات (المتعلقة بالفيروس) ،مناعي (المتعلقة بجهاز المناعة) ، أو كليهما.عند حدوث فشل العلاج ، فإن الخطوة الأولى هي تحديد العامل أو العوامل التي ربما تكون قد ساهمت في الفشل ، والتي قد تشمل:
- التقيد دون الأمثل المخدرات
- مقاومة الأدوية المكتسبة
- فشل العلاج السابق (ق)
- ضعف الالتزام بالقيود الغذائية
- انخفاض عدد خلايا CD4 قبل المعالجة
- الالتهابات المصاحبة (مثل التهاب الكبد C أو السل)
- التفاعلات الدوائية
- مشاكل في امتصاص الدواء أو التمثيل الغذائي
- الآثار الجانبية للأدوية ، والتي يمكن أن تؤثر على الالتزام
- الاكتئاب غير المعالج أو تعاطي المخدرات ، والتي يمكن أن تؤثر أيضًا على الالتزام
فشل فيروسي
يُعرَّف الفشل الفيروسي على أنه عدم القدرة على تحقيق أو الحفاظ على حمل فيروسي لفيروس نقص المناعة البشرية أقل من 200 نسخة / مل. هذا لا يعني أنه يجب على الشخص تغيير العلاج فورًا إذا انخفض الحمل الفيروسي إلى أقل من 200. إنه ببساطة بمثابة الإجراء الذي يمكن للطبيب من خلاله إصدار حكم سريري مستنير بمجرد التأكد من التزام المريض وممارسات الجرعات.
وبالمثل ، لا ينبغي أن يشير التعريف إلى أنه من المقبول الحفاظ على أقل من كبت الفيروس الأمثل. حتى الأحمال الفيروسية "التي لا يمكن اكتشافها تقريبًا" (أي 50-199 نسخة / مل) يجب أن تكون مصدر قلق ، حيث تشير الدراسات الحديثة إلى أن النشاط الفيروسي المستمر منخفض المستوى على مدى ستة أشهر يمكن أن يزيد من خطر الفشل الفيروسي في غضون عام بنحو 400 في المائة.
(على النقيض من ذلك ، فإن "الومضات" الفيروسية العرضية لا تنبئ عمومًا بفشل فيروسي).
يعتبر الالتزام غير الكافي بالدواء والمقاومة المكتسبة للأدوية اليوم السببين الرئيسيين للفشل الفيروسي ، لا سيما في علاج الخط الأول. وفقًا للبحث ، سيعاني واحد من كل أربعة مرضى في المتوسط من الفشل نتيجة ضعف الالتزام ، بينما يفشل ما بين 4٪ و 6٪ من المرضى بسبب مقاومة الأدوية المكتسبة.
إذا كان ضعف الالتزام هو أساس الفشل ، فمن المهم لكل من الطبيب والمريض تحديد أي سبب أساسي. في كثير من الحالات ، يمكن أن يساعد تبسيط العلاج (على سبيل المثال ، تقليل عبء حبوب منع الحمل ، وتكرار الجرعات) في تقليل الحواجز الوظيفية التي تحول دون الالتزام. يجب أيضًا معالجة المشكلات العاطفية أو تعاطي المخدرات ، مع الإحالات إلى مراكز العلاج أو مستشاري الدعم ، إذا لزم الأمر.
حتى إذا تم تأكيد الفشل الفيروسي عن طريق اختبار المقاومة الجينية ، فمن المهم تصحيح أي مشكلات تتعلق بالالتزام قبل المضي قدمًا في علاج جديد. ما لم يتم التعامل مع الالتزام كواجهة مستمرة من إدارة فيروس نقص المناعة البشرية ، فإن احتمال تكرار الانقطاع سيكون مرتفعًا.
دليل مناقشة طبيب فيروس نقص المناعة البشرية
احصل على دليلنا القابل للطباعة لموعد طبيبك التالي لمساعدتك في طرح الأسئلة الصحيحة.
تغيير العلاج
يعني الفشل الفيروسي أن مجموعة سكانية فرعية من الفيروس داخل "مجموعتك الفيروسية" مقاومة لعامل دوائي واحد أو أكثر. إذا سمح للفيروس المقاوم بالنمو ، فسوف يبني المقاومة على المقاومة حتى يحدث فشل الأدوية المتعددة.
في حالة الاشتباه في مقاومة الأدوية وكان الحمل الفيروسي للمريض أعلى من 500 نسخة / مل ، يوصى باختبار المقاومة الجينية. يتم إجراء الاختبار إما أثناء استمرار المريض في اتباع نظام العلاج الفاشل أو في غضون أربعة أسابيع من التوقف عن العلاج. سيساعد هذا ، إلى جانب مراجعة تاريخ علاج المريض ، في توجيه اختيار العلاج للمضي قدمًا.
بمجرد تأكيد مقاومة الأدوية ، من المهم تغيير العلاج في أسرع وقت ممكن لمنع حدوث طفرات إضافية مقاومة للأدوية.
من الناحية المثالية ، سيحتوي النظام الجديد على اثنين على الأقل ، ولكن يفضل ثلاثة أدوية فعالة جديدة. إضافة دواء نشط واحد هو ليس موصى به لأنه قد يزيد فقط من تطور مقاومة الأدوية.
يجب أن يعتمد اختيار الدواء على مراجعة متخصصة من أجل تقييم المقاومة المحتملة للأدوية عبر الفئات أو لتحديد ما إذا كانت بعض الأدوية قد تكون ذات فائدة مستمرة على الرغم من المقاومة الجزئية.
أظهرت الأبحاث أن المرضى يميلون إلى الاستجابة بشكل أفضل للعلاجات اللاحقة. قد يكون هذا بسبب حقيقة أن المرضى عمومًا لديهم عدد أكبر من CD4 / حمولة فيروسية أقل عند بدء علاج جديد ، أو أن أدوية الجيل الجديد هي ببساطة أفضل في علاج المرضى الذين يعانون من مقاومة عميقة. أظهرت الدراسات أيضًا أن المرضى الذين فشلوا في العلاج بسبب ضعف الالتزام يميلون إلى تحسين معدلات الالتزام في علاج الخط الثاني.
ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن كبت الفيروس الكامل قد لا يكون ممكنًا في جميع المرضى ، وخاصة أولئك الذين خضعوا للعلاجات المتعددة على مدار سنوات. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يستمر العلاج دائمًا بهدف ضمان الحد الأدنى من سمية الأدوية والحفاظ على تعداد CD4 للمريض.
قد تساعد إضافة عامل آخر في تقليل خطر التطور الفوري للمرض في الأشخاص ذوي الخبرة العلاجية الذين لديهم عدد خلايا CD4 أقل من 100 خلية / مل وخيارات علاج قليلة.
الفشل المناعي
تعريف الفشل المناعي هو أكثر منفادة إلى حد كبير ، حيث يصفه البعض بإحدى طريقتين:
- عدم القدرة على زيادة عدد خلايا CD4 للمريض أعلى من عتبة معينة (على سبيل المثال ، أكثر من 350 أو 500 خلية / مل) على الرغم من كبت الفيروس
- عدم القدرة على زيادة CD4 للمريض بمقدار معين أعلى من مستويات ما قبل العلاج على الرغم من كبت الفيروس
على الرغم من أن البيانات لا تزال متغيرة للغاية ، فقد أشارت بعض الدراسات إلى أن نسبة المرضى الذين يعانون من انخفاض غير طبيعي في عدد CD4 على الرغم من كبت الفيروس يمكن أن تصل إلى 30 بالمائة.
تكمن الصعوبة في معالجة الفشل المناعي في أنه غالبًا ما يرتبط إما بانخفاض عدد CD4 قبل المعالجة أو عدد CD4 منخفض "نظير" (أي أقل عدد تاريخي CD4 مسجل). ببساطة ، كلما تعرض جهاز المناعة للمريض للخطر قبل العلاج ، زادت صعوبة استعادة وظيفة المناعة.
هذا هو السبب في أن الإرشادات الحالية الخاصة بفيروس نقص المناعة البشرية توصي بالبدء المبكر للعلاج عندما لا تزال وظيفة المناعة سليمة.
من ناحية أخرى ، يمكن أن يحدث الفشل المناعي حتى مع ارتفاع عدد CD4 قبل العلاج. قد يكون هذا نتيجة للعدوى المشتركة السابقة أو النشطة ، أو التقدم في السن ، أو حتى تأثير الالتهاب المستمر الذي يسببه فيروس نقص المناعة البشرية نفسه. في أوقات أخرى ، لا يوجد سبب واضح لحدوث ذلك.
الأمر الأكثر إشكالية هو حقيقة أنه لا يوجد إجماع حقيقي حول كيفية علاج الفشل المناعي. يقترح بعض المعالجين تغيير العلاج أو إضافة عامل مضاد للفيروسات القهقرية ، على الرغم من عدم وجود دليل على أن هذا له أي تأثير حقيقي.
ومع ذلك ، إذا تم تحديد فشل مناعي ، يجب تقييم المرضى بشكل كامل لمعرفة ما إذا كان هناك:
- أي أدوية مصاحبة يمكن أن تقلل من إنتاج خلايا الدم البيضاء (خاصة خلايا CD4 + T) ، أو استبدال الأدوية أو إيقافها كلما أمكن ذلك
- أي عدوى مصاحبة غير معالجة أو حالات طبية خطيرة قد تساهم في انخفاض الاستجابة المناعية
يتم التحقيق في العديد من العلاجات القائمة على المناعة ، على الرغم من أنه لا يوصى حاليًا بأي منها خارج سياق التجربة السريرية.