المحتوى
قد يكون الأمر مخيفًا عندما يوصي طبيبك بإجراء اختبار أو دواء أو إجراء ولا يدفع التأمين الصحي الخاص بك ثمنه. إذا كان هناك اختبار بديل أو دواء أو إجراء يعمل وستغطي خطتك الصحية ، فإن هذا الموقف هو مجرد إزعاج مزعج. ولكن ، إذا كان الاختبار أو الدواء أو الإجراء هو فقط الشيء الذي سيعمل ، يمكن أن يكون الوضع مهددًا للحياة.عندما يحدث لك هذا الادعاء أو الرفض المسبق ، فمن الشائع أن تكون غاضبًا وترغب في محاربة الرفض. ومع ذلك ، قبل أن تنفق طاقتك في هذه المعركة ، تأكد أولاً من أنك تعرف بالضبط ما حدث ولماذا لن تدفع خطتك الصحية.
أثناء التحقيق في سبب رفض المطالبة أو رفض طلب التفويض المسبق الخاص بك ، ستكتسب نظرة ثاقبة حول معايير العلاج لمشكلتك الطبية الخاصة ، بالإضافة إلى كيفية "تفكير" شركة التأمين الصحي. ستكون محاربًا أكثر كفاءة إذا أصبح القتال مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك ضروريًا.
أسباب عدم دفع التأمين الصحي الخاص بك مقابل الرعاية التي يقول طبيبك أنك بحاجة إليها
1. ما تحتاجه ليس ميزة مغطاة من خطتك الصحية.
عندما ترفض خطتك الصحية مطالبتك أو ترفض طلب التفويض المسبق لهذا السبب ، فإنها تقول أساسًا أن وثيقتك لا تغطي هذا الاختبار أو العلاج أو الدواء بغض النظر عن الظروف.
شركة التأمين الخاصة بك ينبغي تعرف بالضبط الفوائد التي توفرها وثيقتك وما لا يتم تغطيته ، ولكن في بعض الأحيان تكون شركة التأمين الخاصة بك على خطأ. تحقق من سياستك بعناية. إذا كان تأمينك الصحي يتم من خلال وظيفتك ، فتحقق من مكتب مزايا الموظفين لمعرفة ما إذا كان لديك بالفعل تغطية للخدمة التي يقول التأمين الصحي أنها غير مغطاة.
في الولايات المتحدة ، يتعين الآن على الخطط الصحية للمجموعات الصغيرة والأفراد تغطية الفوائد الصحية الأساسية ، لكن الخطط القائمة على أصحاب العمل والمجموعة الكبيرة والخطط القائمة على الأجداد لا يتعين عليها توفير نفس التغطية. [في معظم الولايات ، تعني عبارة "مجموعة صغيرة" صاحب عمل يصل عدد العاملين فيه إلى 50 موظفًا. لكن في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت ، تعتبر المجموعات التي تضم ما يصل إلى 100 موظف مجموعات صغيرة ، مما يعني أن خططهم الصحية تغطي الفوائد الصحية الأساسية ما لم يكونوا جديين.]
إذا كنت تشعر بالحرمان من مزايا التغطية التي تقول سياستك أن لديك فعلاً ، فاتبع إجراءات الاستئناف التي يحددها كتيب خطتك الصحية. أيضًا ، اطلب المساعدة من مكتب استحقاقات الموظفين إذا كانت تغطيتك قائمة على الوظيفة ، أو مفوض التأمين في ولايتك إذا كان تأمينك لا يعتمد على الوظيفة.
2. لقد حصلت على الرعاية من مزود خارج الشبكة عندما تكون تغطية خطتك الصحية مقصورة على مقدمي الخدمة داخل الشبكة.
إذا كان لديك HMO أو EPO ، مع استثناءات قليلة جدًا ، فإن تغطيتك تقتصر على موفري الشبكة الذين تتعاقد معهم خطتك الصحية. لن يدفع التأمين الصحي الخاص بك إذا كنت تستخدم مزودًا خارج الشبكة.
إذا كنت تطلب تفويضًا مسبقًا وتم رفض طلب التفويض المسبق الخاص بك بسبب مقدم الخدمة الذي اخترته ، فيمكنك ببساطة إعادة إرسال الطلب باستخدام موفر داخل الشبكة بدلاً من مزود خارج الشبكة.
ومع ذلك ، إذا كنت قد حصلت بالفعل على الرعاية ولم تدفع خطتك الصحية مطالبتك لأنك خرجت من الشبكة ، فستخوض معركة أكثر صعوبة بين يديك. قد تكون ناجحًا إذا تمكنت من إثبات أنه لا يوجد مزودون داخل الشبكة قادرين على توفير تلك الخدمة المعينة ، لذلك كان عليك الخروج من الشبكة. قد تكون ناجحًا أيضًا إذا كان بإمكانك إثبات أنها كانت حالة طارئة وذهبت إلى أقرب مزود قادر على تقديم الرعاية التي تحتاجها.
3. لا تعتقد خطتك الصحية أن الاختبار أو العلاج أو الدواء ضروريًا من الناحية الطبية.
إذا تلقت مطالبتك أو طلب التفويض المسبق رفضًا لضرورة طبية ، فيبدو كما لو أن تأمينك الصحي لن يدفع لأنه يعتقد أنك لست بحاجة حقًا إلى الرعاية التي أوصى بها طبيبك. قد يكون هذا ما تقوله خطتك الصحية بالفعل ، لكنه قد لا يكون كذلك.
هناك بعض الأسباب التي لا تؤدي إلى إنكار الضرورة الطبية هل حقا يعني أن خطتك الصحية تعتقد أن الرعاية غير ضرورية. من أجل معرفة بالضبط ما يعنيه إنكار الضرورة الطبية ، عليك القيام ببعض البحث. والخبر السار هو أن هذا الحفر قد يوضح لك الطريق إلى الحصول على الموافقة على طلب التفويض المسبق ، أو دفع مطالبتك ، إذا قمت بتعديل نهجك قليلاً.
إذا كنت قد تلقيت مطالبة أو تصريحًا مسبقًا بناءً على ضرورة طبية ، فهذا سيناريو يمكنك فيه ويجب عليك طلب مساعدة طبيبك. لقد أوصى طبيبك بالخدمة لسبب ما ، وسيكون بإمكانه توصيل هذا السبب إلى شركة التأمين الخاصة بك. في بعض الحالات ، قد توافق شركة التأمين بعد ذلك على الإجراء ، أو قد تعمل مع طبيبك للموافقة على نهج آخر يعتبره كل من شركة التأمين والطبيب ضروريًا من الناحية الطبية.
بالنسبة للخطط الصحية غير المعترف بها ، يضمن قانون الرعاية الميسرة للمستهلكين الحق في عملية استئناف داخلية وخارجية ، لذا إذا تم رفض مطالبتك أو الإذن المسبق ، فلا تستسلم! يمكنك أنت وطبيبك العمل معًا للتنقل في عملية الاستئناف ، وقد تجد أن الإجراء الخاص بك قد تمت الموافقة عليه أو تم التوصل إلى ترتيب بديل يتيح لك الاستمرار في الحصول على تغطية للرعاية المناسبة لحالتك.
4. لا تتعرف خطتك الصحية على أنك عضو مستفيد ، وأي أخطاء أخرى.
هذا النوع من السيناريو أكثر شيوعًا مما يتخيله معظم الناس. في نظام الرعاية الصحية المعقد اليوم ، يجب أن تتدفق المعلومات حول تغطيتك بشكل صحيح من صاحب العمل أو وسيط التأمين أو تبادل التأمين الصحي إلى خطتك الصحية. إذا كان هناك خلل أو تأخير في أي مكان على طول الطريق ، فقد يبدو الأمر كما لو أنك لا تملك تأمينًا صحيًا على الرغم من أنك تمتلك بالفعل.
على نفس المنوال ، من الشائع لشركات التأمين الصحي الاستعانة بمصادر خارجية لشركة إدارة طبية لاتخاذ القرار بشأن ما إذا كان سيتم تغطية الاختبار أو العلاج أو الدواء أم لا. في هذه الحالة ، يجب أن تتدفق المعلومات المتعلقة بالتغطية الخاصة بك بشكل صحيح من خطتك الصحية إلى مقاول الإدارة الطبية. وبالمثل ، يجب أن تتدفق المعلومات المتعلقة بوضعك الطبي بشكل صحيح من مكتب طبيبك إلى الخطة الصحية أو مقاول الإدارة الطبية التابع لها. قد يؤدي أي خلل في تدفق هذه المعلومات إلى رفض المطالبة أو رفض طلبك للحصول على إذن مسبق.
الخبر السار هو أن رفض الادعاءات أو رفض التفويض المسبق يمكن أن يكون سهلاً نسبيًا بمجرد أن تفهم بالضبط ما هي المشكلة. لمزيد من المعلومات ، راجع "كيف تتسبب العبث السخيف في رفض مطالبة التأمين الصحي."
5. تم تصنيف إقامتك في المستشفى بشكل غير صحيح على أنها مريض داخلي مقابل مراقبة.
إذا كان برنامج Medicare أو خطتك الصحية يرفضان دفع تكاليف الإقامة في المستشفى ، فقد يكون السبب هو الخلاف حول الوضع الصحيح لدخولك المستشفى بدلاً من الخلاف حول ما إذا كنت بحاجة فعلاً للرعاية أم لا. عندما يتم وضع المرضى في المستشفى ، يتم تعيينهم أيضًا حالة المراقبة أو حالة المرضى الداخليين وفقًا لمجموعة معقدة من القواعد والمبادئ التوجيهية.
من الشائع أن يعتقد المستشفى وطبيب الدخول أنه يجب قبولك في حالة المرضى الداخليين ، بينما يعتقد برنامج Medicare أو خطتك الصحية أنه كان يجب دخولك إلى المستشفى تحت المراقبة. إليك المشكلة: إذا تم قبولك في حالة خاطئة ، فقد ترفض خطتك الصحية أو برنامج Medicare الخاص بك دفع تكاليف الدخول بالكامل على الرغم من موافقة شركة التأمين الخاصة بك على أنك بحاجة إلى الرعاية المقدمة من المستشفى. إنه نوع من الخطأ الفني.
- شارك
- يواجه
- البريد الإلكتروني
- نص