المحتوى
- كيف يعمل التحديد العكسي
- قدرة شركة التأمين المحدودة من ACA على منع الاختيار العكسي
- ولكن تم تصميم ACA أيضًا لمساعدة شركات التأمين على منع الاختيار العكسي
يعرض الاختيار العكسي شركة التأمين لخطر خسارة الأموال من خلال المطالبات أعلى مما توقعته. وهذا من شأنه أن يؤدي إلى أقساط أعلى ، الأمر الذي سيؤدي بدوره إلى اختيار أكثر سوءًا ، حيث يختار الأشخاص الأكثر صحة عدم شراء تغطية باهظة الثمن بشكل متزايد. إذا تم السماح باستمرار الاختيار السلبي دون رادع ، فستصبح شركات التأمين الصحي غير مربحة وستخرج في النهاية من العمل.
كيف يعمل التحديد العكسي
هذا مثال مبسط للغاية. لنفترض أن شركة التأمين الصحي كانت تبيع عضوية خطة صحية مقابل 500 دولار شهريًا. قد ينظر الرجال البالغون من العمر 20 عامًا إلى ذلك القسط الشهري ويفكرون ، "هيك ، إذا بقيت غير مؤمن ، فربما لن أنفق 500 دولار طوال العام على الرعاية الصحية. لن أضيع أموالي على أقساط شهرية قدرها 500 دولار عندما تكون فرصة أنني سأحتاج إلى عملية جراحية أو إجراء رعاية صحية باهظة الثمن صغيرة جدًا ".
وفي الوقت نفسه ، من المرجح أن ينظر شخص بدين يبلغ من العمر 64 عامًا مصاب بداء السكري وأمراض القلب إلى قسط شهري قدره 500 دولار ويفكر ، "رائع ، مقابل 500 دولار فقط شهريًا ، ستدفع شركة التأمين الصحي هذه الجزء الأكبر من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بي السنة! حتى بعد دفع المبلغ المقتطع ، لا يزال هذا التأمين يمثل صفقة كبيرة. أنا أشتريه! "
ينتج عن هذا الاختيار المعاكس أن عضوية الخطة الصحية تتكون أساسًا من الأشخاص الذين يعانون من مشاكل صحية والذين اعتقدوا أنهم ربما ينفقون أكثر من 500 دولار شهريًا إذا كان عليهم دفع فواتير الرعاية الصحية الخاصة بهم. نظرًا لأن الخطة الصحية لا تحصل إلا على 500 دولار شهريًا لكل عضو ولكنها تدفع أكثر من 500 دولار شهريًا لكل عضو في المطالبات ، فإن الخطة الصحية تخسر المال. إذا لم تفعل شركة التأمين الصحي شيئًا لمنع هذا الاختيار المعاكس ، فستخسر في النهاية الكثير من الأموال ولن تتمكن من الاستمرار في دفع المطالبات.
قدرة شركة التأمين المحدودة من ACA على منع الاختيار العكسي
هناك عدة طرق يمكن لشركات التأمين الصحي تجنب أو تثبيط الاختيار العكسي. ومع ذلك ، تمنع اللوائح الحكومية شركات التأمين الصحي من استخدام بعض هذه الأساليب وتحد من استخدام الأساليب الأخرى.
في سوق التأمين الصحي غير المنظم، ستستخدم شركات التأمين الصحي الاكتتاب الطبي لمحاولة تجنب الاختيار المعاكس. أثناء عملية الاكتتاب ، يفحص المكتتب التاريخ الطبي لمقدم الطلب ، والتركيبة السكانية ، والمطالبات السابقة ، وخيارات نمط الحياة. يحاول تحديد المخاطر التي سيواجهها المؤمن في تأمين الشخص المتقدم للحصول على بوليصة التأمين الصحي.
قد تقرر شركة التأمين بعد ذلك عدم بيع التأمين الصحي لشخص يمثل مخاطرة كبيرة جدًا أو أن تفرض على شخص أكثر خطورة أقساطًا أعلى مما تفرض على شخص من المحتمل أن يكون لديه مطالبات أقل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تحد شركة التأمين الصحي من مخاطرها من خلال وضع حد سنوي أو مدى الحياة على مقدار التغطية التي توفرها لشخص ما ، عن طريق استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا من التغطية ، أو عن طريق استبعاد أنواع معينة من منتجات أو خدمات الرعاية الصحية باهظة الثمن من التغطية.
في الولايات المتحدة ، لا يُسمح لمعظم شركات التأمين الصحي باستخدام معظم هذه الأساليب بعد الآن ، على الرغم من استخدامها على نطاق واسع في السوق الفردية (غير الجماعية) قبل عام 2014. قانون الرعاية بأسعار معقولة:
- يحظر على شركات التأمين الصحي رفض بيع التأمين الصحي للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.
- يحظر على شركات التأمين فرض رسوم على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا أكثر مما تفرضه على الأشخاص الأصحاء.
- يحظر الخطط الصحية من فرض قيود سنوية أو مدى الحياة على الفوائد.
- يتطلب خططًا صحية فردية وجماعات صغيرة لتغطية مجموعة موحدة من الفوائد الصحية الأساسية ؛ لا يمكن أن تستبعد الخطط الصحية بعض خدمات الرعاية الصحية باهظة الثمن أو المنتجات من التغطية.
- تم إلغاء الاكتتاب الطبي بشكل أساسي للتأمين الصحي الشامل الطبي (لا يزال يُسمح بالاكتتاب للتغطية التي لا تنظمها ACA ، بما في ذلك أشياء مثل التأمين الصحي قصير الأجل ، وسياسات المزايا المحدودة ، وخطط Medigap المشتراة بعد نافذة التسجيل الأولية للمنتسب ). بالنسبة للخطط المتوافقة مع ACA المباعة في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، فإن استخدام التبغ هو العامل الوحيد المتعلق بالصحة / نمط الحياة الذي يمكن لشركات التأمين استخدامه لتبرير فرض رسوم أعلى من المعتاد على مقدم الطلب ، على الرغم من أنه يمكن للدول تعديل أو إلغاء الخيار لشركات التأمين لفرض رسوم إضافية على التبغ.
ولكن تم تصميم ACA أيضًا لمساعدة شركات التأمين على منع الاختيار العكسي
على الرغم من أن قانون الرعاية الميسرة ألغى أو قيد العديد من الأدوات التي تستخدمها شركات التأمين الصحي لمنع الاختيار المعاكس في السوق الفردية (وإلى حد ما ، في سوق المجموعة الصغيرة) ، فقد أنشأ وسائل أخرى للمساعدة في منع الاختيار المعاكس غير المراقب.
شرط الحفاظ على التغطية
من عام 2014 حتى عام 2018 ، طلبت ACA من جميع المقيمين القانونيين في الولايات المتحدة الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة ضريبية. شجع هذا الأشخاص الأصغر سناً والأكثر صحة الذين ربما تميل إلى توفير المال من خلال عدم وجود تأمين صحي للتسجيل في خطة صحية. إذا لم يسجلوا ، فسيواجهون عقوبة ضريبية كبيرة. تم إلغاء العقوبة بعد نهاية عام 2018 ، ومع ذلك ، نتيجة لقانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، الذي تم سنه في أواخر عام 2017. قدر مكتب الميزانية في الكونجرس أن إلغاء عقوبة الولاية الفردية سيؤدي إلى أقساط سوق فردية أعلى بنسبة 10 في المائة (كل عام) مما كانت عليه لو استمرت العقوبة. هذه الزيادة المتوقعة في الأقساط هي نتيجة مباشرة للاختيار المعاكس ، لأن الأشخاص الأصحاء هم الذين من المرجح أن يتخلى عن تغطيتهم دون التهديد بعقوبة ، مما أدى إلى ترك مجموعة أكثر مرضًا من الأشخاص في مجمع التأمين. [لاحظ أن نيوجيرسي وماساتشوستس ومقاطعة كولومبيا لديها تفويضات فردية خاصة بها مع فرض عقوبات على عدم الامتثال. ستنضم إليهم رود آيلاند وكاليفورنيا اعتبارًا من عام 2020.]
الإعانات الممتازة
توفر ACA إعانات لمساعدة ذوي الدخل المتوسط على شراء التأمين الصحي في بورصات التأمين الصحي ، بحيث يكونون أكثر عرضة للتسجيل في خطة صحية. هذا العامل هو السبب الرئيسي في عدم مواجهة الأسواق الفردية المتوافقة مع ACA دوامة الموت ، على الرغم من الزيادات الكبيرة في المعدلات في عامي 2017 و 2018 (استقرت المعدلات في الغالب في عام 2019 في غالبية الولايات ، وبالكاد تتزحزح في عام 2020 ). تنمو الإعانات الممتازة لمواكبة الأقساط ، مما يعني أن التغطية تظل في متناول الأشخاص المؤهلين للحصول على الدعم ، بغض النظر عن مدى ارتفاع أسعار التجزئة. [لسوء الحظ ، لا توجد حاليًا آلية للحفاظ على التغطية في متناول الأشخاص غير المؤهلين للحصول على إعانات أقساط ؛ من المرجح أن يتخلى الأشخاص الأصحاء في هذه الفئة من السكان عن تغطيتهم مع زيادة الأقساط ، وعلى الرغم من أن الالتحاق المدعوم ظل مستواه إلى حد ما ، فقد انخفض الالتحاق بين الأشخاص الذين يتعين عليهم دفع السعر الكامل بشكل كبير في السنوات القليلة الماضية.]
نوافذ تسجيل محدودة
تضع ACA أيضًا قيودًا على الوقت الذي يُسمح فيه للأشخاص بالتسجيل في خطة صحية فردية للسوق حتى لا ينتظر الناس شراء التأمين الصحي حتى يمرضوا ويعرفوا أنهم سيتكبدون نفقات الرعاية الصحية. لا يُسمح للأشخاص بالتسجيل في التأمين الصحي إلا خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة كل خريف ، أو خلال فترة تسجيل خاصة محدودة بفترة زمنية ناجمة عن أحداث معينة في الحياة مثل فقدان التأمين الصحي المستند إلى الوظيفة ، أو الزواج ، أو الانتقال إلى منطقة جديدة (والقواعد اللاحقة شددت اللوائح المتعلقة بفترات التسجيل الخاصة هذه ، والتي تتطلب إثباتًا للحدث المؤهل ، وفي كثير من الحالات ، تتطلب أن يكون لدى الشخص بالفعل نوع من التغطية قبل الحدث المؤهل). تم تطبيق نوافذ التسجيل المحدودة هذه بالفعل على التأمين الصحي والرعاية الطبية برعاية صاحب العمل ، لكن خطط السوق الفردية كانت متاحة على مدار العام قبل 2014 - وإن كان ذلك مع الاكتتاب الطبي في كل ولاية تقريبًا.
في معظم الحالات ، لا تسري التغطية على الفور
تسمح اللوائح الفيدرالية بفترة انتظار قصيرة بين وقت تسجيل شخص ما في التأمين الصحي وبدء التغطية الزمنية. تسري التغطية في 1 يناير إذا قام الشخص بالتسجيل خلال فترة التسجيل المفتوحة في الخريف (التي تمتد من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في معظم الولايات). بالنسبة لأولئك الذين يسجلون خلال فترة التسجيل الخاصة ، تكون التغطية سارية المفعول إما في الأول من الشهر التالي أو الأول من الشهر الثاني الذي يليه ، اعتمادًا على الظروف (في حالة المولود الجديد أو الطفل المتبنى ، تعود التغطية إلى تاريخ الميلاد أو التبني ؛ جميع التسجيلات الأخرى لها تواريخ نفاذ محتملة).
تكلفة التبغ الإضافية
على الرغم من أن ACA ألغت جميع عمليات الاكتتاب الطبي تقريبًا في السوق الفردية ، إلا أنها تسمح لشركات التأمين الصحي في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة بفرض رسوم على المدخنين تصل إلى 50٪ أعلى من غير المدخنين (قامت بعض الولايات بتقييد هذا الحكم أو إلغائه) .
3: 1 نسبة التقييم للمتقدمين الأكبر سنًا
على الرغم من أن الأقساط في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة لا يمكن أن تختلف بناءً على الحالة الصحية أو الجنس ، فإن ACA تسمح لشركات التأمين الصحي بفرض رسوم على كبار السن تصل إلى ثلاثة أضعاف ما يفرضونه على الشباب. يميل كبار السن إلى تحمل نفقات طبية أكثر من الأشخاص الأصغر سنًا ، وبالتالي يمثلون خطرًا أكبر على شركة التأمين. [هناك عدد قليل من الولايات التي لا تسمح لشركات التأمين بفرض رسوم على كبار السن ثلاثة أضعاف ما يفرضه الشباب.]
اختلافات القيمة الاكتوارية
أنشأت ACA مستويات موحدة للتغطية على أساس القيمة الاكتوارية ، مما يسمح لشركات التأمين بفرض المزيد من الرسوم على الخطط الصحية ذات القيمة الاكتوارية الأعلى. تكلف الخطط الذهبية أكثر من الخطط البرونزية ، لذلك يجب على المستهلكين الذين يرغبون في الحصول على تغطية أكثر قوة تقدمها خطة الذهب دفع المزيد للحصول عليها (لاحظ أن هناك بعض شذوذ الأسعار في السوق الفردية نتيجة لقرار إدارة ترامب بالتوقف عن السداد. شركات التأمين لتخفيضات تقاسم التكاليف ؛ في العديد من الولايات ، يمكن أن تكون الخطط الفضية أكثر تكلفة من بعض خطط الذهب نتيجة لذلك).
- شارك
- يواجه
- البريد الإلكتروني