المحتوى
مجموعة DRG ، أو المجموعة ذات الصلة بالتشخيص ، هي كيفية تصنيف Medicare وبعض شركات التأمين الصحي لتكاليف الاستشفاء وتحديد المبلغ الذي يجب دفعه مقابل إقامة المريض في المستشفى. بدلاً من الدفع للمستشفى مقابل كل خدمة محددة تم تقديمها ، سيدفع Medicare أو شركة التأمين الخاصة للمستشفى مبلغًا محددًا مسبقًا بناءً على مجموعة التشخيص ذات الصلة بالمريض. يشمل هذا مجموعة متنوعة من المقاييس المصممة لتصنيف الموارد اللازمة لرعاية مريض معين بناءً على التشخيص والتشخيص وعوامل أخرى مختلفة.منذ الثمانينيات من القرن الماضي ، تضمن نظام DRG مكونًا لجميع دافعي الدفع للمرضى غير التابعين لبرنامج Medicare ، بالإضافة إلى نظام MS-DRG لمرضى Medicare. يتم استخدام نظام MS-DRG على نطاق واسع ، وهو ما سنستخدمه التركيز مع هذه المقالة. بموجب نهج DRG الخاص بـ Medicare ، يدفع Medicare للمستشفى مبلغًا محددًا مسبقًا بموجب نظام الدفع المرتقب للمرضى الداخليين (IPPS) ، مع المبلغ المحدد بناءً على DRG أو التشخيص الخاص بالمريض. [نظام مختلف ، يسمى الدفع المستقبلي لمستشفى الرعاية طويلة الأجل يستخدم النظام (LTCH-PPS) في مستشفيات الرعاية الحادة طويلة الأمد ، بناءً على مجموعات DRG المختلفة ضمن نظام المجموعات المرتبطة بالتشخيص للرعاية طويلة الأمد من Medicare ، أو MS LTC ‑ DRGs.]
عندما يخرج مريض من المستشفى ، سيقوم Medicare بتعيين DRG بناءً على التشخيص الرئيسي الذي تسبب في دخول المستشفى ، بالإضافة إلى ما يصل إلى 24 تشخيصًا ثانويًا.يمكن أيضًا أن يتأثر DRG بالإجراءات المحددة اللازمة لعلاج المريض (حيث قد يحتاج مريضان بنفس الحالة إلى أنواع مختلفة جدًا من الرعاية). ويمكن أيضًا أخذ عمر المريض وجنسه في الاعتبار بالنسبة لـ DRG.
إذا عالج المستشفى المريض بينما كان ينفق أقل من دفعة DRG ، فإنه يحقق ربحًا. إذا أنفقت المستشفى أكثر من مدفوعات DRG لعلاج المريض ، فإنها تخسر المال.
خلفية
إذا تم دخولك إلى المستشفى قبل إدخال نظام DRG في الثمانينيات ، فسوف ترسل المستشفى فاتورة إلى Medicare أو شركة التأمين الخاصة بك والتي تتضمن رسومًا لكل Band-Aid والأشعة السينية ومسحة الكحول و bedpan والأسبرين ، بالإضافة إلى رسوم الغرفة عن كل يوم كنت فيه في المستشفى.
شجع هذا المستشفيات على إبقائك في المستشفى لأطول فترة ممكنة وبذل قصارى جهدك أثناء وجودك في المستشفى. بعد كل شيء ، كلما طالت مدة بقائك في المستشفى ، زادت الأموال التي يكسبها المستشفى مقابل رسوم الغرفة. كلما زادت الإجراءات التي قمت بها أثناء دخولك المستشفى ، زاد استخدام الضمادات والأشعة السينية ومسحات الكحول التي استخدمتها.
مع ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ، سعت الحكومة إلى طريقة للتحكم في التكاليف مع تشجيع المستشفيات على توفير الرعاية بشكل أكثر كفاءة. ما نتج كان DRG. ابتداءً من الثمانينيات ، غيرت DRGs طريقة دفع Medicare للمستشفيات.
بدلاً من الدفع مقابل كل يوم تقضيه في المستشفى ولكل Band-Aid تستخدمه ، يدفع Medicare مبلغًا واحدًا مقابل مكوثك في المستشفى وفقًا لـ DRG الخاص بك ، والذي يعتمد على عمرك وجنسك وتشخيصك والإجراءات الطبية المتضمنة فيها اهتمامك.
تحديات ميديكير
الفكرة هي أن كل DRG يشمل المرضى الذين لديهم تشخيصات مشابهة سريريًا ، والذين تتطلب رعايتهم قدرًا مماثلًا من الموارد للعلاج. يهدف نظام DRG إلى توحيد معايير سداد تكاليف المستشفى ، مع الأخذ في الاعتبار مكان وجود المستشفى ، ونوع المرضى الذين يتم علاجهم ، والعوامل الإقليمية الأخرى.
لم يكن تنفيذ نظام DRG خالي من التحديات. أثرت منهجية السداد على النتيجة النهائية للعديد من المستشفيات الخاصة ، مما دفع البعض إلى توجيه مواردهم إلى خدمات ذات ربح أعلى.
لمواجهة ذلك ، أدخل قانون الرعاية الميسرة (ACA) إصلاحات مدفوعات Medicare ، بما في ذلك المدفوعات المجمعة ومنظمات الرعاية المسؤولة (ACOs). ومع ذلك ، تظل DRGs الإطار الهيكلي لنظام مدفوعات مستشفى Medicare.
كيف يتم حساب مدفوعات DRG
يبدأ برنامج Medicare بحساب متوسط تكلفة الموارد اللازمة لعلاج مرضى Medicare في DRG معين ، والذي يتضمن التشخيص الأولي والتشخيصات الثانوية والأمراض المصاحبة والإجراءات الطبية اللازمة لعلاج المريض وعمر المريض وجنسه. يتم بعد ذلك تعديل المعدل الأساسي بناءً على مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك مؤشر الأجور لمنطقة معينة (يدفع مستشفى في مدينة نيويورك أجورًا أعلى من مستشفى في ريف كنساس ، على سبيل المثال ، وهذا ينعكس في معدل الدفع الذي تحصل عليه كل مستشفى لنفس DRG).
بالنسبة للمستشفيات في ألاسكا وهاواي ، يتم تعديل حتى الجزء غير العمالي من مبلغ الدفع الأساسي DRG بواسطة عامل تكلفة المعيشة. هناك أيضًا تعديلات على الدفعة الأساسية DRG إذا عالج المستشفى عددًا كبيرًا من المرضى غير المؤمن عليهم أو إذا كان مستشفى تعليميًا.
تتم إعادة حساب تكاليف DRG الأساسية سنويًا وإصدارها للمستشفيات وشركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية الآخرين من خلال مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS).
تأثير DRGs على الرعاية الصحية
يشجع نظام الدفع DRG المستشفيات على أن تصبح أكثر كفاءة في علاج المرضى ويزيل حافز المستشفيات للإفراط في علاج المرضى. ومع ذلك ، فإن هذا سيف ذو حدين لأن المستشفيات الآن حريصة على تفريغ المرضى في أسرع وقت ممكن ويتم اتهامهم أحيانًا بإخراج المرضى من المنزل قبل أن يكونوا بصحة جيدة بما يكفي للعودة إلى المنزل بأمان
لدى Medicare قواعد معمول بها تعاقب المستشفى في ظروف معينة إذا أعيد إدخال المريض في غضون 30 يومًا. يهدف هذا إلى تثبيط التفريغ المبكر ، وهي ممارسة تستخدم غالبًا لزيادة معدل دوران إشغال الأسرة.
بالإضافة إلى ذلك ، في بعض DRGs ، يتعين على المستشفى مشاركة جزء من مدفوعات DRG مع مرفق إعادة التأهيل أو مقدم الرعاية الصحية المنزلية إذا قام بإخراج المريض إلى منشأة إعادة تأهيل للمرضى الداخليين أو بدعم صحي منزلي.
نظرًا لأنه يمكن إخراج المريض من المستشفى في وقت أقرب مع خدمات مرفق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين أو الرعاية الصحية المنزلية ، فإن المستشفى حريصة على القيام بذلك لأنه من المرجح أن تحقق ربحًا من مدفوعات DRG. ومع ذلك ، يتطلب Medicare من المستشفى مشاركة جزء من مدفوعات DRG مع مرفق إعادة التأهيل أو مقدم الرعاية الصحية المنزلية لتعويض التكاليف الإضافية المرتبطة بهذه الخدمات.
تغطي مدفوعات IPPS المستندة إلى DRG لمريض Medicare أيضًا خدمات العيادات الخارجية التي قدمها المستشفى (أو كيان مملوك للمستشفى) للمريض في الأيام الثلاثة التي تسبق دخول المستشفى. عادةً ما يتم تغطية خدمات المرضى الخارجيين بموجب الجزء ب من برنامج Medicare ، ولكن هذا استثناء لهذه القاعدة ، حيث أن مدفوعات IPPS تأتي من الجزء أ من برنامج Medicare.
كيف تحدد DRG المبلغ الذي يدفعه المستشفى