المحتوى
التأمين الصحي ذو التعويض الثابت هو نوع من السياسة التي تدفع للمؤمن عليه مبلغًا محددًا من المال بناءً على الخدمة الطبية التي يتلقاها الشخص ، بغض النظر عن التكلفة الفعلية للرعاية. يمكن للخطة دفع مبلغ ثابت بناءً على نوع معين من الخدمة المقدمة و / أو دفع مبلغ ثابت بناءً على الفترة الزمنية التي يتم خلالها تقديم الرعاية.يمكن أن تتضمن خطط التعويض الثابت شبكات المزود - وهذا يعني أن المؤمن يدفع أقل إذا استخدم مزودًا داخل الشبكة. ومع ذلك ، فإن المبلغ النقدي الفعلي الذي تدفعه خطة التأمين هو نفسه بغض النظر عن المزود الطبي الذي يستخدمه المؤمن عليه.
على الرغم من استخدام نموذج شائع في الولايات المتحدة ، إلا أن مثل هذه الخطط لم تعد مفضلة مع زيادة تكاليف الرعاية الصحية وركزت شركات التأمين على إدارة التكاليف من خلال ترتيبات الشبكة التي أنشأتها مع مقدمي الخدمات الطبية.
يتم الآن تسويق خطط التعويضات الثابتة بشكل عام لتكون بمثابة تغطية تكميلية للأشخاص الذين لديهم تغطية صحية طبية رئيسية شاملة ، ولكن بتكاليف مرتفعة إلى حد ما من الجيب.
يختار بعض الأشخاص الاعتماد فقط على تغطية التعويض الثابت. هذا يوفر المال في البداية لأن إجمالي الأقساط أقل. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي إلى تكاليف باهظة للغاية من الجيب إذا واجه المريض حاجة طبية خطيرة.
شروط الاستخدام
بحكم التعريف ، لا تحدد خطط التعويض الثابت التكاليف التي يتحملها المريض من الجيب ، نظرًا لأن المبلغ الذي سيدفعه التأمين محدد مسبقًا (بناءً على شروط البوليصة) ويستند إلى عوامل مثل عدد أيام الشخص في المستشفى ، وعدد زيارات الأطباء التي أجروها ، وعدد العمليات الجراحية التي خضعوا لها ، والمزيد. لا يتم أخذ إجمالي الفاتورة في الاعتبار من خلال خطة تعويض ثابتة.
لذلك ، لا تتوافق خطط التعويض الثابت مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) لأن قانون الرعاية الصحية (ACA) يتطلب من جميع الخطط الصحية المتوافقة أن تسد التكاليف النثرية للمنافع الصحية الأساسية. في عام 2020 ، أعلى حد من الجيب أن الخطة المتوافقة مع ACA يمكن أن تكون 8،150 دولارًا للفرد و 16،300 دولارًا للعائلة. هذا مجرد جزء من سبب عدم توافق خطط التعويض الثابت مع ACA.
لا يتعين على خطط التعويض الثابت أن تغطي جميع المزايا الصحية الأساسية ، ولا يضمن إصدارها ، ويمكن أن تحد من المبلغ الإجمالي الذي سيدفعونه في المزايا السنوية أو مدى الحياة - في الواقع ، يعد تحديد إجمالي المزايا جزءًا لا يتجزأ جزء من تصميم خطة تعويض ثابتة.
يمكن لخطة التعويض الثابت أن تأخذ في الاعتبار التاريخ الطبي لمقدم الطلب عند تحديد الأهلية للتغطية.
لائحة ACA
صحيح في معظم الحالات أن جميع الخطط الجديدة التي تم بيعها بتواريخ سارية في يناير 2014 أو ما بعده يجب أن تمتثل لقانون ACA. ومع ذلك ، لا تنطبق لوائح ACA على الخطط التي تعتبر "مزايا مستثناة". لا تنطبق بعض اللوائح أيضًا على خطط الجد أو الجد.
المزايا المستثناة هي الخطط المعفاة على وجه التحديد من لوائح ACA. بالنسبة للجزء الأكبر ، هذه الخطط التي لم يتم تصميمها لتكون بمثابة تغطية قائمة بذاتها. وهي تشمل أشياء مثل التأمين على الأسنان والرؤية (على الرغم من أن تغطية طب الأسنان للأطفال تخضع لبعض لوائح ACA) ، وخطط الأمراض الحرجة ، ومكملات الحوادث ، والخطط الصحية قصيرة الأجل ، وخطط التعويض الثابت.
في عام 2014 ، أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية لوائح تحظر بيع خطط التعويض الثابت للأشخاص الذين لم تكن لديهم تغطية أخرى توفر الحد الأدنى من التغطية الأساسية. كما اشترطت الدائرة بيع الخطط مع تحذير ملصق لإعلام المتقدمين بأن الخطة لا ينبغي اعتبارها بديلاً مناسبًا للتأمين الصحي الطبي الرئيسي. أسفرت دعوى قضائية في هذا الشأن عن إلغاء الحظر المفروض على بيع خطط التعويض الثابت لأشخاص دون تغطية أخرى.
على الرغم من أن خطط التعويض الثابت يجب أن تتضمن إفصاحًا يشير إلى أن التغطية ليست مناسبة لتكون بمثابة التأمين الصحي الوحيد للشخص ، لا يُحظر على شركات التأمين بيع تغطية تعويضات ثابتة إلى شخص ليس لديه تأمين صحي آخر.
يجب أن يكون المستهلكون حذرين بشكل خاص من هذا النهج. يمكن أن تكون التكاليف الطبية الفعلية باهظة مقارنة بالمبالغ التي ستدفعها خطة التعويض الثابت ، مما يترك المريض مسؤولاً عن التكاليف الضخمة من الجيب.
الحد الأدنى من التغطية الأساسية
نظرًا لأن خطط التعويض الثابت تعتبر مزايا مستثناة ، فهي لا توفر الحد الأدنى من التغطية الأساسية. لكي نكون واضحين ، لا يجب أن تكون الخطط متوافقة تمامًا مع ACA من أجل توفير الحد الأدنى من التغطية الأساسية - لا تتوافق خطط الجد والجدة تمامًا مع ACA ، ومع ذلك فهي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية. لا يتم اعتبار المزايا المستثناة مطلقًا الحد الأدنى من التغطية الأساسية.
من عام 2014 حتى نهاية عام 2018 ، كان الأشخاص الذين ليس لديهم الحد الأدنى من التغطية الأساسية يخضعون لعقوبة التفويض الفردي لـ ACA ، ما لم يكونوا مؤهلين للحصول على إعفاء. لذلك ، قد يجد الأشخاص الذين يعتمدون على خطة تعويض ثابتة فقط (بدون سياسة أخرى توفر الحد الأدنى من التغطية الأساسية) أنهم مدينون بدفع غرامة لمصلحة الضرائب.
ومع ذلك ، فإن عقوبة الولاية الفردية لم تعد سارية اعتبارًا من نهاية عام 2018. الأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2019 وما بعده - أو المشمولين فقط بمزايا مستثناة لا توفر الحد الأدنى من التغطية الأساسية - لم يعودوا يُعاقبون ، ما لم يكونوا في دولة لها تفويضها الفردي.
كيف ستعمل الولايات الفردية القائمة على الولايات؟تغطية فواتيرك الطبية
هناك مجموعة متنوعة من خطط التعويضات الثابتة في السوق ، وتتراوح فوائدها بشكل كبير في مقدار ما تغطيه. أكبر مصدر قلق بشأن خطط التعويض الثابت هو أنها لا تضع حدًا للتكاليف النثرية ، والمبلغ الذي يدفعونه يعتمد على جدول الرسوم الخاص بهم ، وليس بناءً على التكلفة الفعلية للرعاية التي يتلقاها المريض.
من الشائع أن ترى خطط تعويض ثابتة ستدفع ما بين 1000 دولار و 5000 دولار في اليوم للمرضى الداخليين ، وبضع مئات من الدولارات لرعاية غرفة الطوارئ ، وما يصل إلى عدة آلاف من الدولارات للجراحة ، وربما 100 دولار لكل زيارة للطبيب أثناء دخول المريض إلى المستشفى. يبدو هذا مبلغًا مناسبًا حتى تدرك مدى ارتفاع فواتير المستشفى ، بغض النظر عن مدى قصر الزيارة.
على سبيل المثال ، لنفترض أن الشخص لديه خطة تعويض ثابت متطورة ، مع مكافأة علاج بالمستشفى بقيمة 5000 دولار في اليوم وميزة جراحة بقيمة 10000 دولار. إذا كلفتها إقامة قصيرة في المستشفى وجراحة لكسر في العظام 70 ألف دولار ، فإن المبلغ الذي ستدفعه خطة التعويض الثابت ليس كثيرًا بالمقارنة. جزء من المشكلة هو أن الناس غالبًا ما يكونون غير مدركين لمدى ارتفاع الفواتير الطبية عندما لا يتم تغطيتهم بالتأمين الذي يحد من تكاليف المريض من الجيب.
تغطية تكميلية
الاعتماد على خطة تعويض ثابتة من تلقاء نفسها يمكن أن يكون وصفة لكارثة مالية ، بسبب الفرق بين مبلغ رسوم المستشفى والمبلغ الذي تدفعه الخطة. ومع ذلك ، يمكن أن تكون خطط التعويض الثابت بمثابة تكملة ممتازة لخطة طبية رئيسية ذات تكاليف باهظة إلى حد ما من الجيب.
إذا كان لديك خطة طبية كبيرة متوافقة مع ACA ، يمكن أن تصل تكاليف الرعاية داخل الشبكة إلى 8،150 دولارًا في عام 2020 (ويمكن أن تكون التكاليف الشخصية أعلى بالنسبة لخطط الجد والجدة). هذا بالتأكيد أفضل من الاضطرار إلى دفع 70 ألف دولار مقابل كسر في العظام ، ولكنه أيضًا مبلغ لا يتوفر لدى معظم الأمريكيين لدفع فاتورة المستشفى.
يمكن أن تساعد خطة التعويض الثابت في تغطية بعض أو كل تلك التكلفة من الجيب ، اعتمادًا على ما أدى إلى المطالبة الطبية في المقام الأول.
يمكن للمريض الذي يقضي عدة أيام في المستشفى أن يجد أن خطة التعويض الثابت الخاصة به تدفع له ما يكفي لتغطية التكلفة الكاملة من الجيب. من ناحية أخرى ، فإن المريض الذي ينتهي به المطاف في غرفة الطوارئ وربما يقضي ليلة واحدة في المستشفى قد يحصل فقط على ما يكفي من خطة التعويض الثابتة لتغطية جزء صغير من التكلفة من الجيب ، اعتمادًا على شروط التغطية.
كلمة من Verywell
أهم شيء يجب فهمه حول خطط التعويضات الثابتة هو أنه في حين أنها يمكن أن تكون مفيدة للغاية في تعويض التكاليف من الجيب والمساعدة في تغطية النفقات المختلفة أثناء مرضك ، إلا أنها ليست خطط تأمين صحي حقيقية. لا يُنصح بالاعتماد على خطة تعويض ثابتة كمصدر وحيد للتغطية ، حيث لا يزال من الممكن أن تدين بعشرات أو حتى مئات الآلاف من الدولارات لرعايتك الطبية إذا كنت تعاني من مرض خطير أو إصابة ولم يكن لديك علاج طبي كبير تغطية.
ما هو بالضبط التأمين الصحي التكميلي؟