تأثير الإرشادات الأفيونية لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها على مرضى التهاب المفاصل

المحتوى

• إرشادات CDC لوصف المواد الأفيونية للألم المزمن
• تحديد متى تبدأ أو تستمر في استخدام المواد الأفيونية للألم المزمن
• اختيار المواد الأفيونية والجرعة والمدة والمتابعة والتوقف
• تقييم المخاطر ومعالجة أضرار استخدام المواد الأفيونية
• ماذا تعني المبادئ التوجيهية لمرضى التهاب المفاصل

في مارس 2016 ، نشرت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) إرشادات لوصف المواد الأفيونية للألم المزمن خارج علاج السرطان النشط والرعاية الملطفة والرعاية في نهاية العمر. قد يكون تقرير صفحة 90+ أكثر مما يستطيع أو يرغب معظم المرضى في هضمه.

كانت العناوين الرئيسية كافية لإثارة قلق العديد من مرضى الألم المزمن ، خاصة أولئك الذين قفزوا إلى استنتاج مفاده أن الأدوية التي يعتمدون عليها لتسكين الآلام ونوعية الحياة سيصبح من الصعب ، إن لم يكن مستحيلًا ، الحصول عليها. لقد لخصنا التوصيات أدناه وطلبنا أيضًا تعليقات من طبيب الروماتيزم Scott J. Zashin ، دكتوراه في الطب لمساعدة مرضى التهاب المفاصل على فهم كيفية تأثير الإرشادات عليهم.

إرشادات CDC لوصف المواد الأفيونية للألم المزمن

باختصار ، ذكر مركز السيطرة على الأمراض (CDC) أن المرضى الذين يعانون من الألم يجب أن يتلقوا العلاج الذي يوفر أكبر الفوائد مقارنة بالمخاطر. بالنسبة لمرضى الألم المزمن على المدى الطويل ، قال مركز السيطرة على الأمراض: "على الرغم من أن المواد الأفيونية يمكن أن تقلل الألم أثناء الاستخدام على المدى القصير ، إلا أن مراجعة الأدلة السريرية وجدت أدلة غير كافية لتحديد ما إذا كان تخفيف الألم مستدامًا وما إذا كانت الوظيفة أو نوعية الحياة تتحسن مع المواد الأفيونية طويلة المدى العلاج. في حين أن فوائد تخفيف الآلام ، والوظيفة ، ونوعية الحياة مع استخدام المواد الأفيونية على المدى الطويل للألم المزمن غير مؤكدة ، فإن المخاطر المرتبطة باستخدام المواد الأفيونية على المدى الطويل أكثر وضوحًا وهامة ". الآن ، دعونا نحفر أعمق.

جمعت مراكز السيطرة على الأمراض 12 توصية في ثلاثة مجالات للنظر فيها.

تحديد متى تبدأ أو تستمر في استخدام المواد الأفيونية للألم المزمن

1. يُفضل العلاج غير الدوائي والعلاج الدوائي غير الأفيوني للألم المزمن. يجب على الأطباء التفكير في العلاج بالمواد الأفيونية فقط إذا كان من المتوقع أن تفوق الفوائد المتوقعة لكل من الألم والوظيفة المخاطر التي يتعرض لها المريض. إذا تم استخدام المواد الأفيونية ، فيجب دمجها مع العلاج غير الدوائي والعلاج الدوائي غير الأفيوني ، حسب الاقتضاء.

2. قبل البدء في العلاج بالمواد الأفيونية للألم المزمن ، يجب على الأطباء تحديد أهداف علاجية مع جميع المرضى ، بما في ذلك أهداف واقعية للألم والوظيفة ، وينبغي أن يفكروا في كيفية إيقاف العلاج بالمواد الأفيونية إذا كانت الفوائد لا تفوق المخاطر. يجب أن يستمر العلاج بالمواد الأفيونية فقط إذا كان هناك تحسن ذي مغزى سريريًا في الألم والوظيفة التي تفوق المخاطر على سلامة المريض.

3. قبل البدء وفي أثناء العلاج بالمواد الأفيونية بشكل دوري ، يجب أن يناقش الأطباء مع المرضى المخاطر المعروفة والفوائد الواقعية للعلاج الأفيوني ، بالإضافة إلى مسؤوليات المريض والطبيب لإدارة العلاج.

اختيار المواد الأفيونية والجرعة والمدة والمتابعة والتوقف

4. عند بدء العلاج بالمواد الأفيونية للألم المزمن ، يجب أن يصف الأطباء المسكنات الأفيونية المفعول الفوري بدلاً من المواد الأفيونية المديدة المفعول / طويلة المفعول (ER / LA).

5. عند بدء تناول المسكنات الأفيونية ، يجب أن يصف الأطباء أقل جرعة فعالة. يجب على الأطباء توخي الحذر عند وصف المواد الأفيونية بأي جرعة ، ويجب إعادة تقييم الأدلة الخاصة بالفوائد والمخاطر الفردية عند التفكير في زيادة الجرعة إلى ≥50 من معادلات المورفين مليغرام (MME) / يوم ، ويجب تجنب زيادة الجرعة إلى MM90 MME / يوم - أو يبرر بعناية قرار معايرة الجرعة إلى 90 ملي ملي امبير / يوم.

6.غالبًا ما يبدأ استخدام المواد الأفيونية على المدى الطويل بعلاج الألم الحاد. عند استخدام المواد الأفيونية للألم الحاد ، يجب على الأطباء أن يصفوا أقل جرعة فعالة من المواد الأفيونية التي يتم إطلاقها فورًا ويجب ألا يصفوا كمية أكبر من الكمية المطلوبة للمدة المتوقعة للألم الشديد بما يكفي لتطلب المواد الأفيونية. عادةً ما تكون ثلاثة أيام أو أقل كافية ، بينما نادرًا ما تكون هناك حاجة لأكثر من 7 أيام.

7. يجب على الأطباء تقييم الفوائد والأضرار (الضرر أو الإصابة أو الأحداث الضائرة) مع المرضى في غضون 1 إلى 4 أسابيع من بدء العلاج بالأفيون للألم المزمن أو قبل زيادة الجرعة. يجب على الأطباء تقييم فوائد ومضار استمرار العلاج مع المرضى كل 3 أشهر ، إن لم يكن أكثر من مرة. إذا كانت الفوائد لا تفوق أضرار العلاج المستمر بالمواد الأفيونية ، يجب على الأطباء التركيز على العلاجات الأخرى والعمل مع المرضى لتقليل جرعة المواد الأفيونية تدريجيًا إلى جرعة أقل أو التقليل التدريجي من المواد الأفيونية ووقفها.

تقييم المخاطر ومعالجة أضرار استخدام المواد الأفيونية

8. قبل البدء وبشكل دوري أثناء استمرار العلاج بالمواد الأفيونية ، يجب على الأطباء تقييم عوامل الخطر للأضرار المرتبطة بالمواد الأفيونية. ضمن خطة العلاج ، يجب على الأطباء تضمين استراتيجيات لتقليل المخاطر ، بما في ذلك النظر في تقديم النالوكسون عندما تكون العوامل التي تزيد من خطر جرعة زائدة من المواد الأفيونية مثل تاريخ الجرعة الزائدة ، أو تاريخ اضطراب تعاطي المخدرات ، أو جرعات أفيونية أعلى (≥50 مللي أمبير / يوم) ، أو استخدام البنزوديازيبين المتزامن موجود.

9. يجب على الأطباء مراجعة تاريخ المريض في وصفات المواد الخاضعة للرقابة باستخدام بيانات برنامج مراقبة الأدوية الموصوفة من قبل الدولة (PDMP) لتحديد ما إذا كان المريض يتلقى جرعات من المواد الأفيونية أو تركيبات خطيرة تعرضه لخطر كبير لجرعة زائدة. يجب على الأطباء مراجعة بيانات PDMP عند بدء العلاج بالمواد الأفيونية للألم المزمن وبشكل دوري أثناء العلاج بالمواد الأفيونية للألم المزمن ، بدءًا من كل وصفة طبية إلى كل 3 أشهر.

10. عند وصف المسكنات الأفيونية للألم المزمن ، يجب على الأطباء استخدام اختبار عقاقير البول قبل البدء في العلاج بالأفيون والنظر في اختبار عقاقير البول سنويًا على الأقل لتقييم الأدوية الموصوفة بالإضافة إلى الأدوية الموصوفة الأخرى والأدوية غير المشروعة.

11. يجب على الأطباء تجنب وصف مسكنات الألم الأفيونية والبنزوديازيبينات بشكل متزامن كلما أمكن ذلك.

12. يجب على الأطباء أن يعرضوا أو يرتبوا العلاج المسند بالأدلة (عادة العلاج المدعوم بالأدوية بالبوبرينورفين أو الميثادون مع العلاجات السلوكية) للمرضى الذين يعانون من اضطراب استخدام المواد الأفيونية.

ماذا تعني المبادئ التوجيهية لمرضى التهاب المفاصل

يبدو أن إرشادات مركز السيطرة على الأمراض (CDC) لوصف المواد الأفيونية تركز على وقت بدء العلاج الأفيوني لمريض جديد يعاني من أعراض الألم. هل ينصح بتجربة العلاجات غير الأفيونية قبل تناول المواد الأفيونية؟

توصي الدلائل الإرشادية بتجربة العلاجات غير الأفيونية قبل وصف المسكنات الأفيونية للألم المزمن. تشمل العلاجات غير الأفيونية للألم ، على سبيل المثال لا الحصر ، العلاج السلوكي المعرفي ، وعلاج الأمراض المصاحبة (مثل الاكتئاب وتوقف التنفس أثناء النوم) ، والعلاجات البديلة التي تساعد في تخفيف الألم بما في ذلك الأسيتامينوفين ، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، و SNRI (مثل [[ Cymbalta] duloxetine) ومضادات الاختلاج (مثل [Neurontin] جابابنتين). المواد الأفيونية مناسبة لمرضى التهاب المفاصل عندما تكون هناك حاجة للسيطرة على الألم والعلاج القياسي لنوع معين من التهاب المفاصل أو العلاجات البديلة للسيطرة على الألم غير مفيدة أو موانع.

تؤكد المبادئ التوجيهية على الموازنة بين فوائد ومخاطر العلاج الأفيوني. هل يشير هذا إلى أن تقييم المريض الفردي للفوائد مقابل المخاطر هو ما هو ضروري؟

يتطلب بدء علاج آلام المريض بالمواد الأفيونية واستمرار علاجها تقييمًا فرديًا وإعادة تقييم لحاجته إلى المخدرات وكمية مسكنات الألم الموصوفة. يجب أن تراجع التقييمات فوائد العلاج الأفيوني ، بالإضافة إلى الآثار الجانبية المحتملة للعلاج. لا تقيد الإرشادات كمية المواد الأفيونية التي يمكن للطبيب أن يصفها ، لكنها تقدم التوصيات التالية فيما يتعلق بعلاج الألم المزمن الذي ينطبق على مرضى التهاب المفاصل الذين يعانون من آلام مزمنة. للألم المزمن:

• استخدم أقل جرعة فعالة.
• قيم بعناية ما إذا كانت الفوائد تفوق المخاطر ، خاصة إذا كانت الجرعة مساوية أو أكبر لـ 50 MME (مكافئات المورفين ملغ) في اليوم (على سبيل المثال ، 50 مجم من الهيدروكودون [نوركو] في اليوم).
• تجنب زيادة الجرعة إلى 90 ملم / يوم أو أكثر.

أيضًا ، يحتاج المرضى إلى فهم أن الأطباء سيحتاجون إلى رؤيتهم مرة أخرى في المكتب في غضون شهر واحد أو أقل من ذلك إذا بدأ استخدام المواد الأفيونية للألم المزمن - وعلى الأقل كل 3 أشهر لجميع المرضى الذين يتناولون المواد الأفيونية.

قد يُطلب إجراء اختبارات البول للتحقق من المواد الأخرى الخاضعة للرقابة قبل العلاج وفي زيارات المتابعة ، حيث قد يؤدي الجمع بين المخدرات والمواد الأخرى الخاضعة للرقابة (مثل البنزوديازيبينات) إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر مشاكل التنفس التي قد تكون مهددة للحياة.

كلمة من Verywell

ذكر مركز السيطرة على الأمراض أن الدليل يقدم توصيات بناءً على أفضل الأدلة المتاحة التي تم تفسيرها وإبلاغها من خلال رأي الخبراء. ومع ذلك ، فإن الأدلة العلمية السريرية التي تقدم التوصيات منخفضة الجودة. لإبلاغ تطوير المبادئ التوجيهية في المستقبل ، من الضروري إجراء مزيد من البحوث لسد فجوات الأدلة الهامة

وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها ، "توضح مراجعات الأدلة التي تشكل أساس هذا المبدأ التوجيهي بوضوح أنه لا يزال هناك الكثير مما يجب تعلمه حول فعالية وسلامة وكفاءة العلاج الأفيوني طويل الأمد. كما أوضح فريق الخبراء في تقرير حديث ورشة عمل برعاية المعاهد الوطنية للصحة حول دور مسكنات الألم الأفيونية في علاج الألم المزمن ، "الأدلة غير كافية لكل قرار سريري يجب على مقدم الخدمة اتخاذه بشأن استخدام المواد الأفيونية للألم المزمن".

مع توفر أدلة جديدة ، تخطط مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) لإعادة النظر في الدليل الإرشادي لتحديد متى تم إغلاق فجوات الأدلة بشكل كافٍ لضمان تحديث الدليل الإرشادي. حتى يتم إجراء هذا البحث ، يجب أن تستند إرشادات الممارسة السريرية إلى أفضل الأدلة المتاحة ورأي الخبراء.

يهدف هذا الدليل التوجيهي الخاص إلى "تحسين التواصل بين الأطباء والمرضى حول مخاطر وفوائد العلاج الأفيوني للألم المزمن ، وتحسين سلامة وفعالية علاج الألم ، وتقليل المخاطر المرتبطة بالعلاج طويل الأمد بالمواد الأفيونية ، بما في ذلك اضطراب استخدام المواد الأفيونية. والجرعة الزائدة والموت "، وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض. ذكر مركز السيطرة على الأمراض أيضًا أنه "ملتزم بتقييم الدليل الإرشادي لتحديد تأثير التوصيات على الطبيب (أي الطبيب) ونتائج المرضى ، سواء المقصودة أو غير المقصودة ، ومراجعة التوصيات في التحديثات المستقبلية عند الضرورة."

الخلاصة النهائية: تم وضع المبادئ التوجيهية لتحسين الاستخدام الآمن للعلاج الأفيوني وتحديد حالات الاستخدام غير السليم. إنها ليست مجهودًا شاملًا للقضاء على العلاج الأفيوني في مجموعة مناسبة من المرضى.

إذا كنت تتناول المواد الأفيونية للألم المزمن ، فابدأ مناقشة مع طبيبك حول الفوائد والمخاطر في حالتك الفردية. حتى إذا كنت قد أجريت هذه المناقشة في الماضي ، فكررها مرة أخرى وافعلها بشكل دوري. الألم ليس كيانًا ثابتًا - إنه يزداد سوءًا ويمكن أن يتحسن. يعتبر التواصل بشأن المواد الأفيونية وحول الألم مسؤولية كل من الطبيب والمريض.