المحتوى
قسط التأمين الصحي هو رسم شهري يتم دفعه لشركة التأمين أو الخطة الصحية لتوفير التغطية الصحية. يختلف نطاق التغطية نفسها (أي المبلغ الذي تدفعه والمبلغ الذي تدفعه مقابل الخدمات المتعلقة بالصحة مثل زيارات الطبيب والاستشفاء والوصفات الطبية والأدوية) اختلافًا كبيرًا من خطة صحية إلى أخرى ، وغالبًا ما يكون هناك العلاقة بين القسط ونطاق التغطية. كلما قل المبلغ الذي تدفعه مقابل تغطيتك ، زاد احتمال دفعك عندما تحتاج إلى رعاية صحية ، والعكس صحيح.باختصار ، القسط هو المبلغ الذي تدفعه لشركة التأمين الصحي التي تحافظ على التغطية نشطة بالكامل ؛ إنه المبلغ الذي تدفعه لشراء التغطية الخاصة بك. المدفوعات المميزة لها تاريخ استحقاق بالإضافة إلى فترة سماح. إذا لم يتم دفع قسط التأمين بالكامل بحلول نهاية فترة السماح ، يجوز لشركة التأمين الصحي تعليق أو إلغاء التغطية.
قد تشمل تكاليف التأمين الصحي الأخرى الخصومات والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة. هذه هي المبالغ التي تدفعها عندما تحتاج إلى علاج طبي. إذا لم تكن بحاجة إلى أي علاج ، فلن تدفع أي مبلغ قابل للخصم ، أو مشترك ، أو تأمين مشترك. لكن عليك أن تدفع قسطك كل شهر ، بغض النظر عما إذا كنت تستخدم تأمينك الصحي أم لا.
من يدفع قسط التأمين الصحي؟
إذا تلقيت تغطية رعاية صحية من خلال وظيفتك ، فعادةً ما يدفع صاحب العمل بعض أو كل القسط الشهري. في كثير من الأحيان ، سوف تطلب شركتك منك دفع جزء من القسط الشهري ، والذي سيتم خصمه من راتبك. ثم سيقومون بتغطية باقي قسط التأمين.
وفقًا لاستبيان مزايا أرباب العمل لعام 2019 الذي أجرته مؤسسة Kaiser Family Foundation ، دفع أرباب العمل ما يقرب من 83٪ من إجمالي أقساط الموظفين غير المتزوجين ، ومتوسط ما يقرب من 71٪ من إجمالي أقساط الأسرة للموظفين الذين يضيفون أفرادًا من العائلة إلى الخطة.
إذا كنت تعمل لحسابك الخاص أو تشتري تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، فأنت بصفتك فردًا مسؤولاً عن دفع القسط الشهري كل شهر. ومع ذلك ، منذ عام 2014 ، قدم قانون الرعاية الميسرة (ACA) ائتمانات ضريبية متميزة (إعانات) متاحة للأشخاص الذين يشترون التغطية الفردية من خلال التبادل. لكي تكون مؤهلاً للحصول على الإعانات الممتازة ، لا يمكن أن يتجاوز دخلك 400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي ، ولا يمكنك الوصول إلى تغطية شاملة وبأسعار معقولة من صاحب العمل أو صاحب عمل زوجتك.
الخطط خارج البورصة التي تم شراؤها منذ عام 2014 متوافقة مع ACA ، ولكن لا يمكن استخدام الإعانات الممتازة لتعويض تكلفتها.
فهم خطط نقاط الخدمة في التأمين الصحيمثال على قسط
لنفترض أنك كنت تبحث عن أسعار وخطط للرعاية الصحية من أجل العثور على خطة ميسورة التكلفة ومناسبة لك ولأحبائك. بعد الكثير من البحث ، ينتهي بك الأمر في النهاية إلى اختيار خطة معينة تكلف 400 دولار شهريًا. هذه الرسوم الشهرية البالغة 400 دولار هي قسط التأمين الصحي الخاص بك. لكي تظل جميع مزايا الرعاية الصحية الخاصة بك نشطة ، يجب دفع قسط التأمين الصحي بالكامل كل شهر.
إذا كنت تدفع قسطك بنفسك ، فستصل إليك فاتورتك الشهرية مباشرةً. إذا كان صاحب العمل الخاص بك يقدم خطة تأمين صحي جماعي ، فسوف يقوم صاحب العمل بدفع أقساط التأمين إلى خطة التأمين ، على الرغم من أنه من المحتمل أن يتم تحصيل جزء من إجمالي الأقساط من كل موظف عن طريق خصم الرواتب (معظم أصحاب العمل الكبار مؤمنون على أنفسهم ، مما يعني أنها تغطي التكاليف الطبية لموظفيها مباشرة ، وعادة ما تتعاقد مع شركة تأمين فقط لإدارة الخطة).
إذا كان لديك خطة صحية فردية من خلال الصرف وتتلقى دعمًا أقساطًا ، فستدفع الحكومة الإعانة مباشرة إلى شركة التأمين الخاصة بك. سيتم إرسال فاتورة بالرصيد المتبقي من قسط التأمين إليك ، وسيتعين عليك دفع حصتك من أجل الحفاظ على سريان تغطيتك. بدلاً من ذلك ، يمكنك اختيار دفع المبلغ الكامل للقسط بنفسك كل شهر والمطالبة بإجمالي دعم قسط التأمين الخاص بك على إقرارك الضريبي في الربيع التالي. (هذا ليس خيارًا شائعًا ، ولكنه متاح والاختيار لك. إذا كنت تأخذ الدعم مقدمًا ، فسيتعين عليك تسويته في الإقرار الضريبي الخاص بك باستخدام نفس النموذج المستخدم للمطالبة بالإعانة من قبل الأشخاص الذين دفعوا بالكامل السعر خلال العام).
نصائح لفك شفرات شرح الفوائد الخاص بكالخصومات والتأمين المشترك والتأمين المشترك
الأقساط هي رسوم محددة يجب دفعها شهريًا. إذا كانت أقساطك محدثة ، فأنت مؤمن. ومع ذلك ، لا تعني حقيقة أنك مؤمن بالضرورة أن جميع نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك يتم دفعها من خلال خطة التأمين الخاصة بك.
- خصم (خصومات. المقتطعات ، وفقًا لموقع Healthcare.gov ، هي "المبلغ الذي تدفعه مقابل خدمات الرعاية الصحية المغطاة قبل أن تبدأ خطة التأمين الخاصة بك في الدفع." ولكن من المهم أن تفهم أن بعض الخدمات يمكن تغطيتها كليًا أو جزئيًا قبل أن تفي بالخصم ، اعتمادًا على كيفية تصميم الخطة. تغطي الخطط المتوافقة مع ACA ، بما في ذلك الخطط التي يرعاها صاحب العمل وخطط السوق الفردية ، بعض الخدمات الوقائية دون أي تكلفة على المنتسب ، حتى لو لم يتم الوفاء بالخصم. ومن الشائع جدًا أن ترى خططًا تغطي خدمات معينة جزئيًا - بما في ذلك زيارات المكتب وزيارات الرعاية العاجلة والوصفات الطبية - قبل الوفاء بالخصم. بدلاً من دفع المنتسب التكلفة الكاملة لهذه الزيارات ، قد تطلب خطة التأمين من العضو دفع مبلغ مشترك فقط ، مع قيام الخطة الصحية بتحصيل باقي الفاتورة. لكن الخطط الصحية الأخرى مصممة بحيث يتم تطبيق جميع الخدمات - بخلاف مزايا الرعاية الوقائية الإلزامية - على الخصم ولا تبدأ الخطة الصحية في الدفع مقابل أي منها إلا بعد استيفاء المبلغ المقتطع. غالبًا ما تكون تكلفة الأقساط مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالخصم: ستدفع عمومًا المزيد مقابل بوليصة تأمين ذات خصومات أقل ، والعكس صحيح
- المدفوعات المشتركة. حتى إذا كانت بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك تحتوي على خصومات منخفضة أو معدومة ، فمن المحتمل أن يُطلب منك دفع رسوم منخفضة نسبيًا للرعاية الطبية. تسمى هذه الرسوم بالدفع المشترك ، أو الدفع المشترك باختصار ، وستختلف بشكل عام اعتمادًا على الخدمة الطبية المعينة وتفاصيل خطة الشخص. تتضمن معظم الخطط كلاً من الخصومات والمدفوعات المشتركة ، مع تطبيق المدفوعات المشتركة على أشياء مثل زيارات المكتب والوصفات الطبية ، في حين ينطبق الخصم على الاستشفاء ، وأعمال المختبر ، والعمليات الجراحية ، إلخ. هذا شائع بشكل متزايد لفوائد الوصفات الطبية. قد تكون المدفوعات المشتركة أعلى إذا كانت الأقساط الشهرية أقل.
- تأمين العملة. يصف Healthcare.gov التأمين المشترك على النحو التالي: "النسبة المئوية لتكاليف خدمة الرعاية الصحية المغطاة التي تدفعها (20٪ ، على سبيل المثال) بعد دفع المبلغ المقتطع. لنفترض أن خطة التأمين الصحي الخاصة بك سمحت بمبلغ 100 دولار لزيارة المكتب والتأمين المشترك الخاص بك هو 20٪. إذا كنت قد دفعت مبلغ الخصم الخاص بك ، فستدفع 20٪ من 100 دولار ، أو 20 دولارًا. "ينطبق التأمين المشترك عمومًا على نفس الخدمات التي كان من الممكن أن تُحسب في الخصم قبل الوفاء به. بعبارة أخرى ، ستخضع الخدمات الخاضعة للخصم للتأمين المشترك بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، في حين أن الخدمات التي تخضع للخصم المشترك ستستمر عمومًا في الخضوع للمشاركة.
يتم تطبيق الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك على الحد الأقصى السنوي للمريض من الجيب. الحد الأقصى السنوي من الجيب هو أعلى مبلغ إجمالي تطلبه شركة التأمين الصحي من المريض أن يدفع نفسه مقابل التكلفة الإجمالية للرعاية الصحية (بشكل عام ، لا ينطبق الحد الأقصى من الجيب إلا على العلاج داخل الشبكة لـ الرعاية المغطاة والضرورية طبيًا والتي يتم فيها اتباع أي قواعد إذن مسبق).
بمجرد إضافة الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك الذي يدفعه المريض لسنة معينة إلى الحد الأقصى من الجيب ، تنتهي متطلبات مشاركة التكلفة للمريض في ذلك العام المحدد. بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب ، تتحمل الخطة الصحية بعد ذلك جميع تكاليف الرعاية المغطاة داخل الشبكة للفترة المتبقية من العام.
لذا ، إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على تأمين مشترك بنسبة 80/20 (بمعنى أن التأمين يدفع 80٪ بعد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بك وتدفع 20٪) ، فهذا لا يعني أنك تدفع 20٪ من إجمالي الرسوم التي تتحملها. هذا يعني أنك تدفع 20٪ حتى تصل إلى الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك ، وبعد ذلك سيبدأ تأمينك في دفع 100٪ من الرسوم المغطاة. ومع ذلك ، يجب الاستمرار في دفع الأقساط ، كل شهر ، من أجل الحفاظ على التغطية.