المحتوى
- ماذا يعني DRG؟
- معرفة مقدار المال الذي يدفعه المستشفى مقابل DRG المعطى
- كيف يعمل معدل الدفع الأساسي للمستشفى
- هل تجني المستشفيات الأموال أم تخسرها؟
ماذا يعني DRG؟
DRG لتقف على مجموعة مرتبطة بالتشخيص. يُطلق على نظام DRG الخاص بـ Medicare المجموعة المتعلقة بتشخيص خطورة Medicare ، أو MS-DRG ، والتي تُستخدم لتحديد مدفوعات المستشفى بموجب نظام الدفع المرتقب للمرضى الداخليين (IPPS). إنه النظام المستخدم لتصنيف التشخيصات المختلفة للمرضى الداخليين في المستشفى في مجموعات ومجموعات فرعية حتى يتمكن Medicare من دفع فاتورة المستشفى بدقة.
الفكرة وراء DRGs هي ضمان أن تعكس تعويضات Medicare بشكل مناسب "الدور الأساسي الذي تختلط به حالة المستشفى [أي نوع المرضى الذين تعالجهم المستشفيات ، وخطورة مشكلاتهم الطبية] يلعب في تحديد تكاليفها"وعدد الموارد التي يحتاجها المستشفى لعلاج مرضاه.
اعتبارًا من 6 فبراير 2020 ، تستند التشخيصات المستخدمة لتحديد DRG إلى رموز ICD-10.
تم استخدام DRGs تاريخياً لرعاية المرضى الداخليين ، لكن قانون علاج القرن الحادي والعشرين ، الذي سُن في أواخر عام 2016 ، يتطلب من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية تطوير بعض DRGs التي تنطبق على جراحات المرضى الخارجيين. هذه مطلوبة لتكون مماثلة قدر الإمكان لمجموعات DRG التي من شأنها أن تنطبق على نفس الجراحة التي يتم إجراؤها على أساس المرضى الداخليين.
تقوم ميديكير وشركات التأمين الخاصة أيضًا بتجربة أنظمة دفع جديدة تشبه نظام DRG الحالي ، ولكن مع بعض الاختلافات الرئيسية ، بما في ذلك النهج الذي يجمع بين خدمات المرضى الداخليين والخارجيين في حزمة دفع واحدة. بشكل عام ، الفكرة هي أن المدفوعات المجمعة أكثر كفاءة وتؤدي إلى نتائج أفضل للمرضى من مدفوعات الرسوم مقابل الخدمة (مع دفع مقدم الخدمة بناءً على كل خدمة يتم تنفيذها)
معرفة مقدار المال الذي يدفعه المستشفى مقابل DRG المعطى
من أجل معرفة المبلغ الذي يتم دفعه للمستشفى مقابل أي علاج معين في المستشفى ، يجب أن تعرف أولاً ما هو DRG الذي تم تخصيصه لهذا العلاج في المستشفى. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تعرف معدل الدفع الأساسي للمستشفى ، والذي يتم وصفه أيضًا باسم "معدل الدفع لكل حالة". اتصل بقسم الفواتير أو المحاسبة أو إدارة الحالة بالمستشفى واسأل عن معدل الدفع الأساسي لبرنامج Medicare.
يتم تعيين وزن نسبي لكل DRG بناءً على متوسط كمية الموارد اللازمة لرعاية مريض تم تعيينه في DRG. يمكنك البحث عن الوزن النسبي لـ DRG الخاص بك عن طريق تنزيل مخطط مقدم من مراكز خدمات Medicare و Medicaid باتباع الإرشادات التالية:
- انتقل إلى موقع CMS.
- قم بالتمرير لأسفل إلى رقم 3 من "الجداول".
- تنزيل الجدول 5 (القاعدة النهائية وإشعار التصحيح ؛ هذا خاص بالسنة المالية 2020).
- افتح الملف الذي يعرض المعلومات في شكل جدول بيانات Excel (الملف الذي ينتهي بـ ".xlsx").
- يظهر العمود المسمى "أوزان" الوزن النسبي لكل DRG.
متوسط الوزن النسبي 1.0. DRGs التي يقل وزنها النسبي عن 1.0 تكون أقل كثافة في استخدام الموارد للعلاج وعادة ما تكون أقل تكلفة في العلاج. تتطلب أدوية DRG ذات الوزن النسبي أكثر من 1.0 عمومًا المزيد من الموارد للعلاج وتكون أكثر تكلفة في العلاج. كلما زاد الوزن النسبي ، زادت الموارد المطلوبة لعلاج المريض باستخدام DRG. هذا هو السبب في أن الحالات الطبية الخطيرة للغاية ، مثل زراعة الأعضاء ، لها أعلى وزن DRG.
لمعرفة مقدار الأموال التي حصل عليها المستشفى الخاص بك مقابل العلاج بالمستشفى ، يجب عليك مضاعفة الوزن النسبي لـ DRG في معدل الدفع الأساسي في المستشفى.
في ما يلي مثال بمستشفى يبلغ معدل الدفع الأساسي فيه 6000 دولار عندما يكون الوزن النسبي لـ DRG هو 1.3:
6000 دولار × 1.3 = 7800 دولار. حصل المستشفى الخاص بك على مبلغ 7800 دولار مقابل مكوثك في المستشفى.
كيف يعمل معدل الدفع الأساسي للمستشفى
يتم تقسيم معدل الدفع الأساسي إلى جزء العمالة وجزء غير العمالة. يتم تعديل جزء العمل في كل منطقة بناءً على مؤشر الأجور. يختلف الجزء الخاص بغير العمالة في ألاسكا وهاواي ، وفقًا لتعديل تكلفة المعيشة.
نظرًا لأن تكاليف موارد الرعاية الصحية والعمالة تختلف في جميع أنحاء البلاد وحتى من مستشفى إلى آخر ، فإن Medicare يخصص معدل دفع أساسي مختلفًا لكل مستشفى يقبل Medicare. على سبيل المثال ، من المحتمل أن يكون لمستشفى في مانهاتن بمدينة نيويورك تكاليف عمالة أعلى وتكاليف أعلى لصيانة منشأتها وتكاليف موارد أعلى من مستشفى في نوكسفيل بولاية تينيسي. ربما يكون لدى مستشفى مانهاتن معدل دفع أساسي أعلى من مستشفى نوكسفيل.
تشمل الأشياء الأخرى التي تعتبرها Medicare في تحديد المعدل المختلط للمستشفى ما إذا كانت مستشفى تعليمي بها مقيمون ومتدربون أم لا ، سواء كانت في منطقة ريفية أم لا ، وما إذا كانت تهتم بحصة غير متكافئة من السكان الفقراء وغير المؤمن عليهم أم لا. يميل كل من هذه الأشياء إلى زيادة معدل الدفع الأساسي للمستشفى.
في شهر أكتوبر من كل عام ، تخصص Medicare لكل مستشفى معدل دفع أساسي جديد. وبهذه الطريقة ، يمكن لبرنامج Medicare تعديل المبلغ الذي يدفعه لأي مستشفى معين ، ليس فقط بناءً على الاتجاهات الوطنية مثل التضخم ، ولكن أيضًا على الاتجاهات الإقليمية. على سبيل المثال ، عندما تصبح منطقة جغرافية أكثر تطوراً ، قد يفقد مستشفى داخل تلك المنطقة تسميته الريفية.
هل تجني المستشفيات الأموال أم تخسرها؟
بعد تطبيق نظام MS-DRG في عام 2008 ، قرر برنامج Medicare أن معدلات الدفع المستندة إلى المستشفيات قد زادت بنسبة 5.4 في المائة نتيجة لتحسين الترميز (أي ليس نتيجة لأي شيء له علاقة بخطورة المشكلات الطبية للمرضى ). لذا خفضت ميديكير معدلات المدفوعات الأساسية لمراعاة ذلك. لكن مجموعات المستشفيات تؤكد أن الزيادة الناتجة عن تحسين الترميز كانت في الواقع 3.5 في المائة فقط وأن معدلاتها الأساسية قد انخفضت كثيرًا ، مما أدى إلى خسارة 41.3 مليار دولار في الإيرادات من 2013 إلى 2028.
تكافح المستشفيات في المناطق الريفية بشكل متزايد ، حيث أصبح إغلاق المستشفيات في المناطق الريفية أكثر شيوعًا في السنوات الأخيرة. هناك أيضًا مؤشرات على أن المستشفيات الراسخة والمعرضة للاتجار بشكل كبير تخسر الأموال في بعض المناطق ، ولكن هذا يرجع جزئيًا إلى وفرة من التكنولوجيا عالية السعر ، مكررة في مستشفيات متعددة في نفس الموقع الجغرافي ، وإنفاق المستشفيات على توسعات المرافق والبنية التحتية.
ومع ذلك ، فقد حققت أكبر المستشفيات غير الربحية 21 مليار دولار من دخل الاستثمار في عام 2017 ، وبالتأكيد لا تكافح ماليًا. يكمن التحدي في كيفية التأكد من أن بعض المستشفيات لا تعمل في المنطقة الحمراء تحت نفس أنظمة الدفع التي تضع المستشفيات الأخرى جيدًا في المجال المربح. هذه مهمة معقدة ، على الرغم من أنها تنطوي على أكثر من مجرد أنظمة مدفوعات قائمة على DRG ، وهي تعد بالاستمرار في أن تكون تحديًا للمستقبل المنظور.