المحتوى
- التغطية تختلف من قبل شركة التأمين
- عناصر أخرى تضاف إلى التكلفة
- افهم شبكة خطة التأمين الخاصة بك
- عندما يصل مشروع القانون
من المرجح أن تتبع المخاوف بشأن التكاليف عن كثب. إذا كان لديك تأمين صحي ، فأنت تريد معرفة مقدار الجراحة التي تتوقع أن تغطيها خطتك.
الخبر السار هو أن معظم الخطط تغطي جزءًا كبيرًا من التكاليف الجراحية للإجراءات التي تعتبر ضرورية من الناحية الطبية - أي الجراحة لإنقاذ حياتك أو تحسين صحتك أو تجنب الإصابة بأمراض محتملة. يمكن أن يمتد هذا التدرج من استئصال الزائدة الدودية إلى مجازة القلب ، ولكنه قد يشمل أيضًا إجراءات مثل تجميل الأنف (عملية الأنف) إذا كان ذلك لتصحيح مشكلة في التنفس.
على الرغم من أن معظم جراحات التجميل لا يغطيها التأمين ، إلا أن بعض العمليات تعتبر ضرورية من الناحية الطبية عند إجرائها بالتزامن مع علاج طبي آخر. وخير مثال على ذلك هو زراعة الثدي أثناء أو بعد جراحة سرطان الثدي.
التغطية تختلف من قبل شركة التأمين
كل خطة صحية مختلفة. لتثقيف نفسك بشكل أفضل حول التداعيات المالية للجراحة ، فإن واجبك المنزلي ذو شقين:
- اسأل جراحك عن تفاصيل التكاليف المعتادة لإجراءاتك وما هي التحضير والرعاية والإمدادات اللازمة. لاحظ أن المستشفيات والأطباء في بعض الأحيان لا يستطيعون تقديم تقديرات دقيقة ، لأنهم لا يعرفون بالضرورة ما الذي سيواجهونه بعد بدء الإجراء. ولكن كلما زاد عدد الأسئلة التي تطرحها ، زادت المعلومات المتوفرة لديك.
- اقرأ الملخص الذي تلقيته عند التسجيل في خطتك. داخل هذا الكتيب ، عادة ما تدرج شركات التأمين تكاليف الرعاية المغطاة والمستثناة. اتصل بشركة التأمين الصحي الخاصة بك إذا لم تكن لديك هذه المعلومات.
- اكتشف ما هو مطلوب من قبل شركات التأمين الخاصة بك من حيث التفويض المسبق و / أو الإحالة من مقدم الرعاية الأولية الخاص بك. تختلف التفاصيل من خطة إلى أخرى ، لكنك ستحتاج على الأرجح إلى واحدة أو كلاهما من أجل تغطية الجراحة القادمة.
عناصر أخرى تضاف إلى التكلفة
تتجاوز التكلفة المالية للجراحة تكلفة الإجراء الفردي. ويمكن أن تشمل التكاليف الأخرى ما يلي:
- الاختبارات السابقة للعملية ، مثل تحاليل الدم والأشعة السينية ، التي تساعد طبيبك في الاستعداد للجراحة و / أو ضمان لياقتك البدنية لها.
- استخدام غرفة العمليات أو الإعداد للجراحة ، والتي لها تكلفة بالساعة أو لكل إجراء.
- الجراحون المساعدون أو المساعدون الجراحيون (بما في ذلك الأطباء و / أو الممرضات) الذين يساعدون في غرفة العمليات.
- الدم أو البلازما أو أي دعم بيولوجي آخر قد تحتاجه للحفاظ على حالتك مستقرة.
- التخدير ، والأدوية عن طريق الوريد ، و / أو الطبيب (الأطباء) اللازمين لتوفيرها.
- رسوم الجراح ، والتي عادة ما تكون منفصلة عن رسوم الجراحة الفعلية. اعتمادًا على الظروف ، قد يكون هناك أيضًا مساعد جراح يرسل فاتورة إضافية.
- المعدات الطبية المعمرة. يتضمن ذلك أشياء مثل العكازات أو المشدات التي قد تكون ضرورية بعد الجراحة.
- غرفة الإنعاش أو المنطقة التي تتلقى فيها الرعاية بعد الجراحة.
- إقامتك في المستشفى إذا كنت بحاجة إلى رعاية المرضى الداخليين.
- رسوم مرفق التمريض الماهر إذا كنت بحاجة إلى رعاية إعادة تأهيل مكثفة بعد مغادرة المستشفى ولكن قبل العودة إلى المنزل.
- رعاية أو علاج تمريضي بدوام جزئي قد تحتاجه أثناء فترة التعافي في المنزل.
اعتمادًا على التأمين الخاص بك ، قد يكون لكل من هذه العناصر مستويات تغطية مختلفة. من المفيد أن تتعرف على ما يمكن استبعاده.
من المرجح أن يتم تغطية خدمات معينة مرتبطة بالجراحة (التخدير والإقامة في المستشفى ، على سبيل المثال) أكثر من غيرها (مثل رعاية الحضانة في المنزل إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في الحياة اليومية أثناء فترة التعافي).
افهم شبكة خطة التأمين الخاصة بك
بالإضافة إلى ذلك ، من المهم أن تفهم ما إذا كان جميع مقدمي الرعاية المشاركين في رعايتك جزءًا من شبكة شركة التأمين الخاصة بك. ربما تكون قد اخترت مستشفى وجراحًا على صلة بخطتك ، ولكن من المحتمل أن يكون هناك مزودون آخرون تشارك في الجراحة الخاصة بك. يعد الجراحون المساعدون وأخصائيي الأشعة وأخصائيي التخدير وموردي المعدات الطبية الدائمين أمثلة قليلة لمقدمي الخدمات الذين قد لا يكونون في شبكة خطتك ، على الرغم من حقيقة أنهم يقدمون الرعاية في مستشفى موجود في شبكتك ويعملون مع طبيبك- جراح الشبكة.
في بعض الحالات ، قد لا تدرك حتى أن مقدم خدمة من خارج الشبكة كان متورطًا - إذا تم تقديم العلاج أثناء التخدير ، على سبيل المثال. ولكن هذا لن يمنعك بالضرورة من أن تكون عالقًا في فاتورة خارج الشبكة ، بالإضافة إلى الرسوم داخل الشبكة التي كنت تتوقعها.
سنت بعض الولايات تشريعات أو لوائح لحماية المرضى من فواتير التوازن المفاجئ في مثل هذه الحالات (على سبيل المثال ، حيث يتلقى المريض العلاج في مستشفى داخل الشبكة ، ولكن بعض مقدمي الرعاية المشاركين في الرعاية خارج الشبكة).
ونفذت الحكومة الفيدرالية بعض الحماية الإضافية (اعتبارًا من 2018) للخطط التي يتم بيعها في بورصات التأمين الصحي. بالنسبة لهذه الخطط ، يتعين على شركات التأمين احتساب رسوم خارج الشبكة من مقدمي الخدمات الإضافية في الشبكة التسهيلات في حدود الحد الأقصى المسموح به للمريض داخل الشبكة (ما لم تقدم شركة التأمين إشعارًا مناسبًا للمريض ، قبل الجراحة ، فقد يتم تكبد تكاليف خارج الشبكة ولن يتم احتسابها في حساب المريض - غطاء الشبكة خارج الجيب). لكن الخطط التي لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق لا تخضع لهذه القاعدة. لذلك ، إذا كان لديك HMO أو EPO لا يغطي الرعاية خارج الشبكة ، فلن يتم احتساب المبلغ الذي تدفعه مقابل الخدمات الإضافية من قبل مزود خارج الشبكة ضمن شبكة خارج- غطاء الجيب.
وعلى الرغم من أنه يتعين على شركات التأمين احتساب التكاليف خارج الشبكة تجاه الحد الأقصى داخل الشبكة من الجيب في هذه الحالات ، لا يزال المريض مسؤولاً عن التكاليف ، ولا يزال من الممكن أن تتم محاسبته على حساب خارج الشبكة. مزود الشبكة ما لم تتدخل الدولة لحظر ذلك. على الرغم من أن العديد من الولايات قد اتخذت إجراءات لحماية المرضى من فواتير التوازن المفاجئ ، إلا أن الولايات ليس لديها سلطة تنظيمية على خطط المجموعات المؤمنة ذاتيًا ، حيث يتم تنظيمها على المستوى الفيدرالي بدلاً من ذلك. لذلك حتى في الولايات التي تتمتع بحماية قوية لفواتير التوازن المفاجئ ، فإن الحماية ليست شاملة.
نظرًا لأن القواعد تختلف اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه ونوع التغطية الصحية التي لديك ، فمن الحكمة أن تتحقق مرتين وثلاث مرات من حالة الشبكة لكل شخص قد يكون مشاركًا في الجراحة. من مصلحتك أن تجلس مع شخص من قسم الفواتير وطرح الكثير من الأسئلة. تعرف على حالة شبكة مقدمي الخدمة الذين قد يشاركون في الجراحة الخاصة بك خلف الكواليس (على سبيل المثال ، أخصائي الأشعة الذي سيقرأ فحوصاتك ، والمختبر الذي سيعالج اختباراتك ، وطبيب التخدير ، ومزود المعدات الطبية الدائم ، وما إلى ذلك) الحصول على تأكيد كتابي بأن هؤلاء المزودين متصلين بالشبكة. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فاسأل المستشفى عما إذا كان من الممكن استخدام مزود داخل الشبكة بدلاً من ذلك.
إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فيمكنك التفكير في التبديل إلى مستشفى و / أو جراح مختلف ، لتجنب فاتورة خارج الشبكة.
إذا اتضح أنه لا توجد خيارات لإجراء عملية جراحية داخل الشبكة بالكامل في منطقتك ، فيمكنك التواصل مع شركة التأمين الخاصة بك - قبل الجراحة - لمعرفة ما إذا كانوا سيعملون على ترتيب مؤقت داخل الشبكة مع مقدمي الخدمة من سيشارك في الجراحة الخاصة بك.
عندما يصل مشروع القانون
حتى مع هذه المعرفة ، قد يكون فهم فاتورة المستشفى الخاص بك أمرًا صعبًا. ستختلف التنسيقات ، لكن يمكنك توقع رؤية:
- الكلفة الاجماليه
- إجمالي مدفوعات التأمين ، إذا قامت خطتك بمراجعة الرسوم قبل استلام الفاتورة
- تسوية التأمين الإجمالية - المبلغ المخصوم من قبل المستشفى بموجب عقدها مع شركة التأمين
- إجمالي خصومات المريض ، خصم اختياري قد يمد المستشفى للمريض (راجع مكتب العمل بالمستشفى)
- المبلغ الإجمالي المستحق على المريض
لاحظ أنك قد تتلقى أكثر من فاتورة واحدة ، لأن مختلف مقدمي الرعاية المشاركين في رعايتك قد يحاسبون بشكل منفصل. في كل حالة ، يجب أن تتلقى أيضًا شرحًا للمزايا (EOB) من شركة التأمين الخاصة بك ، يوضح كيف تمت معالجة الفاتورة من قبل شركة التأمين. لا تدفع فاتورة حتى تتأكد من فهمك لها وتأكد من قيام شركة التأمين الخاصة بك بمعالجتها بالفعل.