المحتوى
- مطلوب أرباب العمل الكبار لتقديم التغطية
- يجب أن تغطي جميع الخطط التكاليف النثرية
- لا توجد حدود بالدولار على الفوائد الصحية الأساسية
- لا يوجد اكتتاب طبي على خطط المجموعة الصغيرة
- يتم تغطية الظروف الموجودة مسبقًا دون فترات انتظار
- تشمل جميع الخطط تغطية الأمومة
- لا يمكن أن تتجاوز فترات الانتظار 90 يومًا
- يمكن للأطفال البقاء على خطة الوالدين حتى سن 26 عامًا
- الرعاية الوقائية مغطاة بالمجان
يختلف سوق التأمين الصحي الفردي اختلافًا كبيرًا اليوم عما كان عليه قبل تطبيق ACA (المعروف أيضًا باسم Obamacare). وعلى الرغم من أن التغييرات لم تكن واضحة في سوق التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل (لا سيما سوق المجموعة الكبيرة) ، إلا أن هناك العديد من جوانب ACA التي تنطبق على الخطط الصحية التي يقدمها أصحاب العمل لموظفيهم.
مطلوب أرباب العمل الكبار لتقديم التغطية
قبل عام 2014 ، لم يكن هناك أي شرط بأن يقدم أصحاب العمل التأمين الصحي لموظفيهم. الغالبية العظمى من أرباب العمل الكبار قدموا التغطية ، لكن هذا كان اختيارهم. يتطلب شرط المسؤولية المشتركة لصاحب العمل التابع لـ ACA (تفويض صاحب العمل) من أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل تقديم تأمين صحي ميسور التكلفة لموظفيهم الذين يعملون 30 ساعة على الأقل في الأسبوع. إذا لم يفعلوا ذلك ، فسيواجهون عقوبة .
على الرغم من أن عقوبة التفويض الفردي لـ ACA لم تعد سارية (اعتبارًا من 2018) ، فإن أصحاب العمل الكبار الذين لا يوفرون تغطية منخفضة التكلفة وبأقل قيمة لموظفيهم بدوام كامل سيستمرون في مواجهة العقوبات. يعني تفويض صاحب العمل هذا أنه يجب على أصحاب العمل تقديم تغطية توفر الحد الأدنى من القيمة وتعتبر ميسورة التكلفة للموظف. ومع ذلك ، فإن "خلل الأسرة" يعني أنه في بعض الحالات ، قد لا تكون التغطية في متناول الموظفين المعالين.
يجب أن تغطي جميع الخطط التكاليف النثرية
في عام 2020 ، يجب أن تحدد جميع الخطط الصحية التي لا يعتمد عليها الجد التكاليف الشخصية عند 8150 دولارًا للفرد و 16300 دولارًا للعائلة. ويجب أن تشتمل الخطط العائلية على حدود قصوى فردية مضمنة من الجيب لا تتجاوز المبلغ الفردي المسموح به من الجيب ، بغض النظر عما إذا كانت الخطة تتضمن خصمًا عائليًا أم لا.
لا ينطبق حد النفع الشخصي إلا على الرعاية داخل الشبكة (إذا خرجت من شبكة الخطة ، فقد تكون التكاليف النثرية أعلى بكثير ، أو حتى غير محدودة).
ينطبق الحكم الخاص بالحد من التكاليف من الجيب على الخطط الجماعية وكذلك الخطط الفردية ، طالما أنها غير مجدية (الخطط التي كانت سارية بالفعل عندما تم توقيع ACA لتصبح قانونًا في 23 مارس 2010) أو جدة (الخطط التي كانت سارية قبل نهاية عام 2013).
لا توجد حدود بالدولار على الفوائد الصحية الأساسية
حددت ACA عشرة "فوائد صحية أساسية" يجب تغطيتها من قبل جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجديدة (في معظم الولايات ، يتم تعريف المجموعة الصغيرة على أنها تصل إلى 50 موظفًا).
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل لا يزيد عن 50 موظفًا وكان صاحب العمل مسجلاً في الخطة منذ يناير 2014 ، فإن خطتك الصحية تغطي المزايا الصحية الأساسية بدون حدود بالدولار على المبلغ الذي ستدفعه الخطة مقابل هذه المزايا في عام أو أكثر طوال الوقت لديك التغطية.
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل كبير (في معظم الولايات ، أكثر من 50 موظفًا ؛ ولكن في كاليفورنيا ، كولورادو ، نيويورك ، أو فيرمونت ، أكثر من 100 موظف) ، قد لا تغطي خطتك الصحية جميع المزايا الصحية الأساسية ، لأنه ليس مطلوبًا القيام بذلك بموجب ACA. ولكن مهما كانت الفوائد الصحية الأساسية للخطة هل التغطية ، لا يمكن أن تفرض حدًا سنويًا أو مدى الحياة بالدولار على المبلغ الذي ستدفعه الخطة مقابل تلك المزايا (تغطي معظم خطط المجموعات الكبيرة معظم الفوائد الصحية الأساسية ، لا سيما الآن أن خطط المجموعة الكبيرة مطلوبة لتوفير الحد الأدنى من القيمة).
ينطبق الحظر المفروض على الحد الأقصى للفوائد على مدى الحياة على المنافع الصحية الأساسية حتى على خطط الجد ، وينطبق الحظر المفروض على الحد الأقصى للمنافع السنوية للفوائد الصحية الأساسية على الخطط التي يرعاها صاحب العمل.
لا يوجد اكتتاب طبي على خطط المجموعة الصغيرة
قبل عام 2014 ، كان بإمكان شركات التأمين بناء علاوة مجموعة صغيرة على التاريخ الطبي العام للمجموعة على الرغم من أن بعض الدول حدت أو حظرت هذه الممارسة. منعت ACA شركات التأمين الصحي من استخدام التاريخ الطبي لمجموعة صغيرة لتحديد الأقساط.ومرة أخرى ، في معظم الولايات ، ينطبق هذا على أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أقل.
يتم تغطية الظروف الموجودة مسبقًا دون فترات انتظار
قبل ACA ، يمكن للخطط التي يرعاها صاحب العمل فرض فترات انتظار للشروط الموجودة مسبقًا إذا لم يحتفظ المنتسب بالتغطية المستمرة قبل التسجيل في الخطة (بموجب شروط HIPAA ، المسجلين الذين حافظوا على تغطية ائتمانية مستمرة قبل التسجيل لم يخضعوا لفترات انتظار لظروفهم الموجودة مسبقًا).
هذا يعني أن تغطية الموظف الجديد يمكن أن تكون سارية (مع دفع الموظف أقساط التأمين) ، ولكن لم يتم تغطية الشروط الموجودة مسبقًا. يغير ACA ذلك. لا يمكن للخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل فرض فترات انتظار شرطية موجودة مسبقًا على الملتحقين الجدد ، بغض النظر عما إذا كان لديهم تغطية مستمرة قبل التسجيل في الخطة.
تشمل جميع الخطط تغطية الأمومة
منذ عام 1978 ، طُلب من الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل في الولايات المتحدة تضمين تغطية الأمومة إذا كان صاحب العمل لديه 15 موظفًا أو أكثر واختار تقديم التأمين الصحي. وفي 18 ولاية ، كانت اللوائح سارية قبل ACA التي تطلب تغطية الأمومة في خطط المجموعات الصغيرة حتى عندما يكون لدى صاحب العمل أقل من 15 عاملاً.
لكن رعاية الأمومة هي إحدى الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، مما يعني أنه تم تضمينها في جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجديدة التي تم بيعها منذ عام 2014. وقد ملأ ذلك الفجوات في الولايات التي لم يتم فيها تنفيذ خطط المجموعات الصغيرة جدًا (أقل من 15 موظفًا) يجب تغطية رعاية الأمومة قبل عام 2014. ليس هناك تفويض من صاحب العمل لأصحاب العمل الذين لديهم أقل من 50 موظفًا. ولكن إذا اختارت مجموعات صغيرة تقديم تغطية لموظفيها ، فإن الخطة ستشمل الآن رعاية الأمومة في كل ولاية.
لا يمكن أن تتجاوز فترات الانتظار 90 يومًا
بمجرد تحديد الموظف مؤهلًا للتغطية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل ، لا يمكن أن تتجاوز فترة الانتظار لبدء التغطية 90 يومًا (تنطبق القواعد الأخرى في الحالات التي يُطلب فيها من الموظفين العمل لعدد معين من الساعات أو الحصول على وظيفة معينة التصنيف من أجل تحديد أهليته للتغطية).
[لاحظ أن هذا يختلف عن فترات انتظار الحالة الموجودة مسبقًا الموضحة أعلاه. لا يزال بإمكان صاحب العمل جعل الموظف المؤهل ينتظر حتى 90 يومًا لبدء التغطية. ولكن بمجرد أن تبدأ ، لا يمكن أن تكون هناك فترة انتظار إضافية قبل أن تصبح التغطية سارية المفعول بالنسبة للظروف الموجودة مسبقًا.]
يمكن للأطفال البقاء على خطة الوالدين حتى سن 26 عامًا
منذ عام 2010 ، طُلب من جميع الخطط الصحية السماح للأطفال بالبقاء على خطة الوالدين حتى بلوغهم سن 26. وهذا ينطبق على الخطط التي يرعاها صاحب العمل وكذلك الخطط الفردية ، وينطبق أيضًا على الخطط الخاصة بالأجداد. ليس هناك شرط أن يكون الشباب طلابًا أو معتمدين مالياً على والديهم من أجل البقاء في خطة التأمين الصحي الخاصة بهم.
الرعاية الوقائية مغطاة بالمجان
الرعاية الوقائية هي إحدى الفوائد الصحية الأساسية التي يتم تغطيتها في جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة بموجب ACA. ولكن يلزم أيضًا أن يتم تغطيتها في خطط المجموعة الكبيرة والخطط المؤمنة ذاتيًا التي تستخدم مسؤولاً من جهة خارجية (الخطط المجمعة معفاة من تفويض الرعاية الوقائية). يمكنك العثور على قائمة شاملة من الخدمات الصحية الوقائية يتم تغطيتها مجانًا للمريض بموجب تفويض الرعاية الوقائية من ACA على موقع ويب المراكز الأمريكية للخدمات الطبية والرعاية الصحية: HealthCare.gov.