المحتوى
- التأمين الصحي برعاية صاحب العمل
- تأمين صحي فردي (غير جماعي)
- الخطط التي لا تنظمها ACA ، أو غير المؤمن عليها
- ميديكير وميديكيد
التأمين الصحي برعاية صاحب العمل
ما يقرب من نصف الأمريكيين يحصلون على تغطيتهم الصحية من صاحب العمل. وتشمل هذه الخطط كلاً من سياسات المجموعات الصغيرة والمجموعة الكبيرة ، وجزء كبير منهم ، وخاصة خطط المجموعات الكبيرة ، مؤمن ذاتيًا. هذا يعني أن صاحب العمل يستخدم أمواله الخاصة لتغطية التكاليف الطبية للموظفين ، بدلاً من شراء التغطية من شركة التأمين الصحي ، وهذا يعني أيضًا أن الخطط لا تخضع للوائح التأمين الحكومية ، بل تنظمها الحكومة الفيدرالية بدلاً من ذلك.
قبل منتصف مارس 2020 ، كانت لوائح التأمين المتعلقة بـ COVID-19 قادمة من الولايات ، لذلك كانت قابلة للتطبيق فقط على الخطط المؤمنة بالكامل (الخطط التي تغطي فيها شركة التأمين ، على عكس صاحب العمل ، تكلفة مطالبات الأعضاء ). ولكن في 17 مارس ، أصدرت الحكومة الفيدرالية قانون استجابة العائلات لفيروس كورونا (HR.6201) ، ويغطي التشريع مجموعة واسعة من الأحكام ، بما في ذلك بعض المتطلبات الأساسية لخطط التأمين الصحي خلال حالة الطوارئ COVID-19. نظرًا لأنه قانون فيدرالي ، فإنه ينطبق على خطط التأمين الذاتي بالإضافة إلى الخطط المؤمنة بالكامل ، كما أنه ينطبق بشكل خاص على الخطط الصحية التي تم تحديدها بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA).
ماذا يفعل HR 6201؟
الاختبار مغطى بالكامل مع التحذيرات
يتطلب قانون الموارد البشرية 6201 أن تغطي الخطط الصحية بالكامل اختبار COVID-19 دون أي خصم أو دفع مشترك أو تأمين مشترك. يشمل ذلك خدمات المختبر للاختبار بالإضافة إلى الرسوم التي يتقاضاها مكتب الطبيب أو عيادة الرعاية العاجلة أو غرفة الطوارئ حيث يتم اختبار المريض. يحظر القانون أيضًا على الخطط الصحية طلب إذن مسبق لاختبار COVID- 19.
ولكن تجدر الإشارة إلى أنه ليس من السهل بالضرورة الحصول على الاختبار أو حتى التوصية به من قبل الخبراء ، حتى لو كانت شركة التأمين الصحي الخاصة بك ستغطيها بالكامل دون إذن مسبق. وستغطي بعض شركات التأمين الصحي اختبار COVID-19 فقط إذا تم طلبه من قبل طبيب ويعتبر ضروريًا طبيًا - على عكس الاختبارات الروتينية للأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض.
على الرغم من أن خطة التأمين الصحي الخاصة بك ستغطي بشكل شبه مؤكد اختبار COVID-19 ، فقد تجد جيدًا أن الاختبار غير متاح لك.
العلاج مغطى جزئيًا أو كليًا ، اعتمادًا على خطتك
إذا كنت مصابًا بفيروس COVID-19 وتحتاج إلى علاج طبي ، فهل سيغطي تأمينك الصحي ذلك؟ في معظم الحالات، الحواب نعم. لكن من المهم أن نفهم أن "التغطية" لا تعني "تغطية التكلفة بالكامل". تشمل جميع خطط التأمين الصحي تقريبًا مشاركة التكاليف في شكل خصومات ، ومساهمات مشتركة ، وتأمين مشترك ، والتشريعات الفيدرالية للتصدي لوباء الفيروس التاجي لا تتطلب من شركات التأمين الصحي التنازل عن تقاسم التكاليف مقابل علاج COVID-19 (قانون الأبطال ، HR6800 ، سيتطلب ذلك ؛ لقد أقر مجلس النواب في مايو 2020 لكنه لم يتقدم في مجلس الشيوخ).
ومع ذلك ، يتنازل العديد من شركات التأمين الصحي الوطنية والإقليمية والمحلية طواعية عن تقاسم التكاليف لعلاج COVID-19 ، مما يعني أنه لا يتعين على المرضى دفع الأقساط المشتركة والخصم والتأمين المشترك الذي سيتعين عليهم دفعه إذا احتاجوا إلى العلاج. مرض مختلف. تتنازل بعض شركات التأمين عن تقاسم التكاليف لفترة قصيرة فقط (على سبيل المثال ، فقط للعلاجات التي حدثت قبل 1 يونيو 2020) ، بينما قام آخرون بتمديد إعفاءهم من تقاسم التكاليف في الخريف أو حتى نهاية العام.
من المهم أن تتذكر ، مع ذلك ، أن غالبية الأشخاص الذين لديهم تغطية صحية برعاية صاحب العمل هم في خطط تأمين ذاتي. وتتعاقد معظم هذه الخطط مع شركة تأمين صحي خاصة لإدارة الخطة ، ولكن يتم دفع المطالبات مع صاحب العمل المال (وليس أموال شركة التأمين). إذا كانت خطة صاحب العمل المؤمَّن ذاتيًا تدار من قبل شركة تأمين وافقت على التنازل عن تقاسم التكلفة مقابل علاج COVID-19 ، فإن هذا ينطبق فقط على تغطيتك إذا اختار صاحب العمل الخاص بك. قد يكون هذا مربكًا ، خاصةً لأن الأشخاص الذين لديهم تأمين ذاتي غالبًا ما لا يدرك التأمين الصحي أن الخطة مؤمنة ذاتيًا ، وتحمل بطاقة هوية التأمين الخاصة بهم اسم شركة تأمين معروفة (والتي تعمل فقط كمسؤول عن الخطة). إذا كنت في شك ، فاتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة التأمين الخاصة بك واسألهم عن كيفية تغطية خطتك لتكاليف COVID-19.
قانون الرعاية الميسرة و COVID-19
تندرج معظم العلاجات التي يحتاجها الأشخاص لـ COVID-19 ضمن الفئات العامة للمزايا الصحية الأساسية لقانون الرعاية الميسرة التكلفة ، والتي يجب تغطيتها من قبل جميع الخطط الصحية للأفراد والمجموعات الصغيرة غير الجدّة وغير الجدّة. لكن تحدد كل ولاية متطلباتها الخاصة للفوائد الصحية الأساسية ، لذلك قد تكون هناك بعض أنواع العلاج غير المشمولة ، اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه.
الخطط الصحية للمجموعة الكبيرة غير مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية. "المجموعة الكبيرة" تعني 50 موظفًا أو أكثر في معظم الولايات ، ولكن 100 موظف أو أكثر في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت. من أجل الامتثال لتفويض صاحب العمل من ACA ، تحتاج خطط المجموعة الكبيرة إلى توفير "كبير" التغطية "لرعاية المرضى الداخليين وخدمات الأطباء ، وبالتالي سوف تميل إلى تغطية غالبية الرعاية التي يحتاجها الأشخاص لـ COVID-19. مرة أخرى ، ضع في اعتبارك أن" التغطية "لا تعني أنهم يدفعون مقابل كل ذلك- لا يزال يتعين عليك الوفاء بالخصم الخاص بك ، والدفع المشترك ، ودفع التأمين المشترك وفقًا لشروط خطتك (مرة أخرى ، يتنازل العديد من شركات التأمين عن هذه التكاليف لبعض أو كل عام 2020 ، ولكن هذا لا ينطبق بالضرورة إذا كانت خطتك مؤمن ذاتي).
لكن حوالي 4٪ من أرباب العمل الذين لديهم أكثر من 200 موظف (و 5٪ من أصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 5000 موظف) ، اختاروا تقديم خطط skimpier ، على الرغم من حقيقة أنهم يواجهون عقوبة محتملة للقيام بذلك. كان الهدف من تفويض صاحب العمل إنهاء هذه الخطط "المصغرة" الهزيلة ، لكن بعض أرباب العمل استمروا في تقديمها ، خاصة للعمال ذوي الأجور المنخفضة في الصناعات ذات معدل دوران مرتفع. يمكن أن تحتوي هذه الخطط على قيود مزايا منخفضة بشكل يبعث على السخرية ، مثل سقف 10000 دولار على إجمالي المطالبات ، وتغطية زيارات المكتب فقط ، وعدم وجود مزايا وصفة طبية على الإطلاق ، وما إلى ذلك.
لسوء الحظ ، على الرغم من أن هذه الخطط الضئيلة تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية (لمجرد أنها مقدمة من قبل صاحب العمل) ، إلا أنها لن تكون ذات فائدة كبيرة من حيث توفير التغطية الفعلية لـ COVID-19 (أو أي حالة صحية خطيرة أخرى). إذا قدم صاحب العمل إحدى هذه الخطط ، فيمكنك رفضها والتسجيل في خطة من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك. ونظرًا لأن هذه الخطط لا توفر الحد الأدنى من القيمة ، يمكنك أيضًا التأهل للحصول على إعانة ممتازة في الصرف إذا كنت مؤهلاً بناءً على دخل أسرتك.
انتهى التسجيل المفتوح للخطط الصحية لعام 2020 ، لكن معظم الولايات التي تدير التبادلات الخاصة بها فتحت فترات تسجيل خاصة بسبب جائحة COVID-19 (انتهى معظمها منذ ذلك الحين ، على الرغم من أن القليل منها لا يزال مستمرًا حتى يونيو 2020) ويمكن للأشخاص الذين خاضوا مختلف الأحداث التأهيلية التسجيل في تغطية متوافقة مع ACA في منتصف العام. إذا كانت الخطة التي يقدمها صاحب العمل الخاص بك عبارة عن برنامج صغير وتجنب التسجيل فيها بسبب الحد الأدنى من التغطية ، فقد ترغب في التفكير في التسجيل في خطة متوافقة مع ACA إذا كانت هناك فرصة متاحة.
تأمين صحي فردي (غير جماعي)
إذا اشتريت تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، إما من خلال البورصة أو خارج البورصة ، فلديك تغطية فردية للسوق. ينطبق قانون الموارد البشرية 6201 على جميع خطط السوق الفردية ، وقد أصدرت العديد من الولايات قواعد مماثلة تنطبق أيضًا على هذه الخطط.
ستغطي جميع الخطط الطبية الرئيسية الفردية ، بما في ذلك خطط الجد والجدة ، COVID-19 اختبارات بدون تقاسم التكاليف ، على الرغم من أنه يمكنهم فرض قيود مثل مطالبة مقدم الرعاية الطبية بطلب الاختبار. قد ينتهي بك الأمر إلى دفع المبالغ المخصومة والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك إذا احتجت إلى ذلك علاج او معاملة بالنسبة لـ COVID-19 ، على الرغم من اختيار العديد من شركات التأمين التنازل عن هذه التكاليف ، على الأقل مؤقتًا.
تدخلت عدة ولايات للمطالبة بالخطط الصحية التي تنظمها الدولة لتغطية علاج COVID-19 ، وخاصة زيارات الخدمات الصحية عن بُعد ، دون تقاسم التكاليف ، وتنطبق هذه القواعد على الخطط الطبية الرئيسية الفردية وكذلك الخطط التي يرعاها صاحب العمل المؤمَّن بالكامل .
- المكسيك جديدة تطلب الخطط الصحية التي تنظمها الدولة (بما في ذلك الخطط التي يرعاها صاحب العمل المؤمَّن بالكامل) لتغطية "الخدمات الطبية" لـ COVID-19 والالتهاب الرئوي والإنفلونزا ، دون تقاسم التكاليف. وهذا يتجاوز بكثير القواعد التي تطبقها معظم الولايات تم تأسيسها لتتطلب تقاسم التكلفة الصفرية للاختبار وفي بعض الأحيان الخدمات الصحية عن بُعد المتعلقة بـ COVID-19.
- فيرمونت يتطلب من الخطط الصحية التي تنظمها الدولة التنازل عن تقاسم التكاليف مقابل علاج COVID-19.
- ماساتشوستس تتطلب خطط التأمين التي تنظمها الدولة لتغطية علاج COVID-19 دون تقاسم التكاليف إذا تم تلقيها في مكتب الطبيب أو عيادة الرعاية العاجلة أو غرفة الطوارئ ، على الرغم من أنها تتوقف عن مطالبة شركات التأمين بالتنازل عن تقاسم التكاليف لعلاج المرضى الداخليين.
تتطلب ACA تقريبًا من جميع الخطط الصحية تحديد الحد الأقصى من التكاليف الشخصية للخدمات المغطاة داخل الشبكة (ينطبق هذا المطلب على جميع الخطط باستثناء الخطط ذات الجد والجدة والخطط التي لا تنظمها ACA على الإطلاق). في عام 2020 ، يبلغ الحد الأقصى للمبلغ من الجيب لشخص واحد 8،150 دولارًا. وطالما أن رعايتك تعتبر ضرورية من الناحية الطبية ، ومغطاة بموجب قواعد خطتك ، ومقدمة في الشبكة ، وتتبع أيًا من قواعد التفويض المسبق الخاصة بك الخطة ، لن تتجاوز التكاليف التي تدفعها من جيبك هذا المبلغ.
ومرة أخرى ، اختار العديد من شركات التأمين التي تقدم خططًا للسوق الفردية التنازل عن خصومات الأعضاء ، والمشاركة ، والتأمين المشترك لعلاج COVID-19. لذلك من المحتمل ألا تكون مدينًا بأي شيء على الإطلاق إذا احتجت إلى علاج طبي لـ COVID-19. نظرًا لعدم وجود متطلبات فيدرالية موحدة ، ستختلف التفاصيل اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه وشركة التأمين الصحي التي تستخدمها.
أفضل 9 برامج علاج على الإنترنت لقد جربنا واختبرنا وكتبنا مراجعات غير متحيزة لأفضل برامج العلاج عبر الإنترنت بما في ذلك Talkspace و Betterhelp و Regain.الخطط التي لا تنظمها ACA ، أو غير المؤمن عليها
إذا لم يتم تنظيم تغطيتك الصحية بواسطة ACA ، فمن غير المحتمل أن يتم تنظيم تغطيتك لفحص وعلاج COVID-19 أو حتى تغطيتها على الإطلاق. تشمل هذه الخطط:
- تأمين صحي قصير المدى
- خطط التعويضات الثابتة
- خطط الأمراض الحرجة
- مكملات الحوادث
- أشكال أخرى من التغطية التكميلية
- خطط الوزارة لمشاركة الرعاية الصحية
لم يتم تصميم العديد من أنواع التغطية هذه لتكون بمثابة خطتك الصحية الوحيدة. وعلى الرغم من أن البعض الآخر يتم تسويقه بالتأكيد على أنه تغطية كافية قائمة بذاتها ، إلا أنه غالبًا ما يكون به ثغرات صارخة تظهر في حالة وجود حالة طبية خطيرة. ولا تعتبر أي من هذه الخطط الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، مما يعني أنك تعتبر من الناحية الفنية غير مؤمن إذا كنت تستخدم واحدة أو أكثر من هذه الخطط بمفردها.
إذا اشتريت التغطية الخاصة بك منذ عام 2014 واستخدمت شركة التأمين التأمين الطبي (على سبيل المثال ، سألوك عن تاريخك الصحي عند تقديم الطلب) ، فهذه علامة حمراء على أن خطتك لا تنظمها ACA. ستحتاج إلى التحقق بعناية من تفاصيل وثيقتك لمعرفة كيفية تغطية الخدمات المتعلقة بـ COVID-19 بموجب الخطة ، حيث ستختلف على نطاق واسع من خطة إلى أخرى.
ما تستطيع فعله
إذا كنت قلقًا من أن تغطيتك قد لا تكون كافية ، فتحقق لمعرفة ما إذا كانت فترة التسجيل الخاصة المتعلقة بجائحة COVID-19 متاحة من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك (لا تزال متاحة في خمس ولايات ومدينة العاصمة اعتبارًا من يونيو 2020). تسمح فترات التسجيل الخاصة هذه فقط للمقيمين غير المؤمن عليهم بشراء التغطية (على سبيل المثال ، لا يمكن للأشخاص الذين لديهم تغطية بالفعل استخدام هذا كفرصة للتبديل إلى خطة مختلفة) ، ولكن ضع في اعتبارك أنه إذا كانت الخطة التي لديك ليست ضرورية للغاية التغطية ، فأنت تعتبر من الناحية الفنية غير مؤمن عليه وستكون مؤهلاً للاستفادة من فترة تسجيل خاصة تتعلق بجائحة COVID-19 ، إذا كان أحدها متاحًا في ولايتك.
يسمح H.R.6201 أيضًا للولايات باستخدام برامج Medicaid الخاصة بها لتغطية اختبار COVID-19 (ولكن ليس العلاج) للمقيمين غير المؤمن عليهم. ويخصص التشريع مليار دولار من التمويل الفيدرالي لتعويض مقدمي الخدمات الطبية عن تكلفة اختبار COVID-19 للمرضى غير المؤمن عليهم. ولكن إذا كنت غير مؤمن عليه وتحتاج في نهاية المطاف إلى رعاية طبية مكثفة لـ COVID-19 ، من المرجح أن تكون تكاليف الجيب كبيرة. لهذا السبب من المهم جدًا التسجيل في التغطية في أقرب وقت ممكن إذا كنت مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة (إذا لم تكن مؤهلاً ، فسيتعين عليك الانتظار حتى الخريف للاشتراك في خطة لعام 2021 ، أو التسجيل في خطة صاحب العمل الخاص بك إذا كانوا يقدمون خيار تسجيل مفتوح مبكرًا ؛ لمعالجة جائحة COVID-19 ، تسمح مصلحة الضرائب الأمريكية - ولكن لا تطلب - أصحاب العمل بالسماح بالتسجيل في منتصف العام وإلغاء التسجيل وتغيير الخطة).
المكسيك جديدة فتحت مجموعة المخاطر العالية التي تديرها الدولة للمقيمين غير المؤمن عليهم الذين يشتبهون في أنهم قد يكونون مصابين بـ COVID-19 وليس لديهم بديل آخر للتغطية الصحية. لا يزال عدد قليل نسبيًا من الدول لديها مجموعات تشغيلية عالية المخاطر ، ولكن هذا خيار لديهم يمكن أن تتابع إذا فعلوا ذلك.
الدول مع استثناءات للخطط غير المنظمة
- ولاية واشنطن تنطبق متطلبات COVID-19 لشركات التأمين الصحي على الخطط الصحية قصيرة الأجل ، لذا فإن الخطط قصيرة الأجل في واشنطن مطلوبة لتغطية اختبار COVID-19 دون مشاركة التكلفة ، ولا يمكن فرض متطلبات الترخيص المسبق لاختبار أو علاج COVID-19 .
- لويزيانا تطلب من جميع الخطط الصحية التي تنظمها الدولة ، بما في ذلك الخطط الصحية قصيرة الأجل ، الامتناع عن إلغاء السياسات خلال فترة الطوارئ ، ومطالبة شركات التأمين بتمديد سياسات التأمين قصيرة الأجل التي تكون جاهزة للتجديد (ليس كلها قصيرة- سياسات المصطلح مؤهلة للتجديد ، ولكن تلك التي يجب السماح لها بالتجديد دون تغييرات خلال فترة الطوارئ COVID-19).
ميديكير وميديكيد
عندما أصبح من الواضح أن COVID-19 أصبح مشكلة كبيرة في الولايات المتحدة ، أصدرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) إرشادات جديدة لشركات التأمين الخاصة التي تقدم خطط Medicare Advantage وخطط الجزء D وخطط Medicare-Medicaid. تساعد اللائحة على تعزيز الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية عن بعد ، وتخفيف شبكة مقدمي الخدمة ومتطلبات الإحالة ، وتسهيل حصول المستفيدين على الإمداد الكافي من الأدوية الضرورية.
يوفر HR6201 أمانًا إضافيًا لملايين الأمريكيين المشمولين ببرنامج Medicare و Medicaid و CHIP ، مما يتطلب أن تغطي هذه البرامج اختبار COVID-19 بدون مشاركة التكاليف. تنطبق هذه القواعد على خطط الرعاية المُدارة الخاصة بـ Medicare Advantage و Medicaid ، مثل بالإضافة إلى برامج الرسوم مقابل الخدمة التقليدية التي تديرها حكومات الولايات والحكومات الفيدرالية.
ولكن كما هو الحال مع الأنواع الأخرى من التغطية الصحية ، ستختلف التكاليف الشخصية لعلاج COVID-19 (على عكس الاختبار فقط) اعتمادًا على الخطة التي لديك. يتنازل العديد من شركات تأمين Medicare Advantage عن جميع عمليات تقاسم التكاليف المتعلقة بعلاج COVID-19 ، على الأقل مؤقتًا. والعديد من المستفيدين من برنامج Medicare الأصلي لديهم تغطية تكميلية - من Medicaid أو خطة Medigap أو خطة برعاية صاحب العمل - والتي ستدفع بعضًا أو كل تكاليفهم من الجيب.
ما الذي يفعله برنامج Medicare بشأن جائحة COVID-19كلمة من Verywell
إن جائحة COVID-19 هو منطقة مجهولة للجميع ، بما في ذلك شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الطبية والوكالات الحكومية والفدرالية التي تشرف على نظام الرعاية الصحية لدينا. والوضع يتطور بسرعة ، مع إصدار اللوائح والتشريعات الجديدة من قبل الولايات والحكومة الفيدرالية. إذا لم يكن لديك تغطية تأمين صحي ، فتأكد من فهم ما إذا كنت قد تكون مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة يمكنك خلالها الاشتراك في خطة شراء ذاتيًا أو التسجيل في خطة يقدمها صاحب العمل.
إذا كان لديك تأمين صحي ، فتأكد من فهمك لكيفية عمله: ما هي المبالغ التي تدفعها من جيبك؟ هل تتنازل شركة التأمين عن الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك لعلاج COVID-19؟ كيف يعمل الترخيص المسبق؟ ما هي خدمات الرعاية الصحية عن بعد المتوفرة؟ من هم الأطباء والمستشفيات الموجودة في الشبكة؟ هذه كلها أشياء تريد أن تفهمها وأنت بصحة جيدة ، بدلاً من محاولة اكتشافها أثناء التنقل أيضًا في حالة ذعر صحي.