المحتوى
- ما يفعله استثناء فجوة الشبكة
- لماذا يمكن أن يساعد استثناء فجوة الشبكة
- أسباب احتمال حصولك على استثناء لفجوة الشبكة
- يغطي استثناء الفجوة خدمة معينة واحدة فقط
- ما ستحتاجه لطلب الاستثناء الخاص بك
- شرح سبب عدم قيام مزود الشبكة الخاص بك بقطعه
- ماذا تفعل إذا تم رفض طلبك
ما يفعله استثناء فجوة الشبكة
بدون استثناء فجوة الشبكة ، عندما ترى مزودًا خارج الشبكة ، ستدفع أكثر مما كنت ستدفعه إذا كنت قد استخدمت مزودًا داخل الشبكة. إذا كان لديك HMO أو EPO ، فلن تدفع خطتك الصحية سنتًا واحدًا من تكلفة الرعاية خارج الشبكة ما لم تحصل على استثناء من فجوة الشبكة. إذا كان لديك خطة PPO أو POS ، فستساعدك خطتك الصحية على دفع تكاليف الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة. ومع ذلك ، فإن المبالغ المقتطعة والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة ستكون أكبر بكثير عند استخدامك لخطة خارج- مزود الشبكة مما لو كنت تستخدم مزود الشبكة.
إن طلب استثناء فجوة الشبكة من شركة التأمين الصحي الخاصة بك يطلب رسميًا من شركة التأمين تغطية الرعاية التي تحصل عليها من مزود خارج الشبكة بسعر داخل الشبكة. إذا منحت شركة التأمين الخاصة بك استثناء فجوة الشبكة ، فستدفع أقل مبلغ للخصم داخل الشبكة أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك لتلك الرعاية الخاصة خارج الشبكة.
لماذا يمكن أن يساعد استثناء فجوة الشبكة
أولاً ، يجب أن تدرك أن خطتك الصحية لن تكون حريصة على منح استثناء لفجوة الشبكة. إنه عمل إضافي بالنسبة لهم ، وقد ينتهي بهم الأمر باهظ التكلفة بالنسبة لهم أيضًا. ومع ذلك ، إذا لم يكن لدى الخطة الصحية مقدم خدمة داخل الشبكة في منطقتك أو إذا لم يكن هذا المزود قادرًا على تقديم خدمة الرعاية الصحية التي تحتاجها ، فليس من العدل أن تدفع تكلفة مشاركة أعلى لمجرد أن لا تمتلك الخطة الصحية شبكة مزودي خدمات قوية بما فيه الكفاية. لذلك ، يمكن لشركات التأمين منح استثناء فجوة الشبكة للسماح لك بالحصول على الرعاية التي تحتاجها من مزود خدمة خارج الشبكة دون دفع أكثر مما يجب عليك دفعه.
أسباب احتمال حصولك على استثناء لفجوة الشبكة
من غير المحتمل أن يتم منحك استثناء فجوة في الشبكة ما لم يكن ما يلي صحيحًا:
- الرعاية التي تطلبها هي ميزة مغطاة وضرورية من الناحية الطبية.
- لا يوجد مزود داخل الشبكة قادر على توفير الخدمة التي تحتاجها ضمن مسافة معقولة. تحدد كل خطة صحية لنفسها ما هي المسافة المعقولة. في بعض الخطط الصحية ، قد تكون المسافة 50 ميلاً. في حالات أخرى ، يمكن أن تكون مسافة أكبر أو أصغر.
إذا كان وضعك يتناسب مع المتطلبات المذكورة أعلاه وكنت قد حددت مزودًا خارج الشبكة يلبي جميع احتياجاتك ، فيمكنك إرسال طلب إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لاستثناء فجوة الشبكة. في بعض الحالات ، قد يكون مزود الشبكة على استعداد للقيام بذلك نيابة عنك ؛ في حالات أخرى ، عليك أن تفعل ذلك بنفسك.
يجب أن تسأل عن استثناء فجوة الشبكة قبل الحصول على الرعاية. إذا انتظرت حتى بعد حصولك على الرعاية ، فستقوم خطتك الصحية بمعالجة المطالبة على أنها خارج الشبكة وستدفع المزيد.
يغطي استثناء الفجوة خدمة معينة واحدة فقط
لا يمنحك استثناء فجوة الشبكة تفويضًا مطلقًا لرؤية مزود خارج الشبكة لأي خدمة ترغب فيها وفي أي وقت تريده. بدلاً من ذلك ، عندما تمنح شركة التأمين استثناءً لفجوة الشبكة ، فإن الاستثناء عادةً ما يغطي خدمة واحدة محددة فقط مقدمة من مزود معين خارج الشبكة خلال فترة زمنية محدودة.
ما ستحتاجه لطلب الاستثناء الخاص بك
تتضمن المعلومات التي ستحتاج إليها عند طلب استثناء فجوة في الشبكة ما يلي:
- رمز CPT أو HCPCS الذي يصف خدمة الرعاية الصحية أو الإجراء الذي تحتاجه.
- رمز ICD-10 الذي يصف تشخيصك.
- معلومات الاتصال الخاصة بالموفر خارج الشبكة.
- نطاق زمني تتوقع خلاله تلقي الخدمة المطلوبة. على سبيل المثال ، من 1 فبراير 2020 إلى 31 يوليو 2020.
- أسماء أي من مقدمي الخدمة داخل الشبكة من نفس التخصص داخل منطقتك الجغرافية بالإضافة إلى شرح لسبب عدم قدرة موفر الشبكة المحدد على أداء الخدمة.
للتأكد من أن استثناء فجوة الشبكة يتضمن الخدمات التي تحتاجها ، احصل على رموز CPT ورموز HCPCS وأكواد ICD-10 من مزود الخدمة خارج الشبكة. إذا كان هذا صعبًا لأنك لم تحدد موعدًا فعليًا مع هذا المزود حتى الآن ، فقد يكون الطبيب الذي أحالتك قادرًا على تزويدك بالرموز الطبية المطلوبة.
شرح سبب عدم قيام مزود الشبكة الخاص بك بقطعه
إذا كان هناك أي مزودين داخل الشبكة من نفس التخصص مثل مزود الخدمة خارج الشبكة الذي تطلب استثناء فجوة الشبكة له ، فستحتاج إلى أن تشرح لشركة التأمين الصحي سبب عدم تمكنك من استخدام الشبكة داخل الشبكة مزود.
هذا مثال. لنفترض أنك بحاجة إلى جراحة للأذن وتطلب استثناء فجوة في الشبكة لتغطية طبيب أنف وأذن وحنجرة خارج الشبكة يجري الجراحة. ومع ذلك ، يوجد اختصاصي أنف وأذن وحنجرة داخل الشبكة في منطقتك الجغرافية.
طبيب الأنف والأذن والحنجرة داخل الشبكة مسن ، ويعاني من رعاش في اليد ، وبالتالي لم يعد يجري عملية جراحية. إذا لم تكن استباقيًا في شرح سبب عدم تمكن اختصاصي طب الأنف والأذن والحنجرة داخل الشبكة من تقديم الخدمة التي تحتاجها لخطة صحتك ، فمن المحتمل أن يتم رفض طلبك.
ماذا تفعل إذا تم رفض طلبك
لا تستسلم حتى إذا تم رفض طلبك. اتصل بشركة التأمين الصحي لمعرفة السبب. في بعض الأحيان ، يتم رفض الطلبات لسبب بسيط مثل:
- لم تتمكن شركة التأمين من الاتصال بمكتب المزود خارج الشبكة.
- تعتقد شركة التأمين أن هناك مزودين داخل الشبكة قادرين على تقديم نفس الخدمة.
- ليس لدى شركة التأمين عنوانك الصحيح ، وبالتالي تعتقد أنك تعيش بالقرب من موفري الشبكة أكثر منك.
يمكن إزالة كل هذه الأخطاء. بمجرد أن تفهم سبب رفض الطلب ، يمكنك إما استئناف هذا القرار أو إرسال طلب جديد يتضمن معلومات إضافية لدعم طلبك.
- شارك
- يواجه
- البريد الإلكتروني