المحتوى
أحد تدابير حماية المستهلك في قانون الرعاية بأسعار معقولة هو حظر الحد الأقصى للمزايا السنوية ومدى الحياة. لم يعد مسموحًا بحد أقصى للمزايا مدى الحياة على الإطلاق ، حتى في الخطط الخاصة بالأجداد. لا يزال من الممكن تطبيق حدود المزايا السنوية وليس مدى الحياة على الخطط الفردية المجمعة ، ولكن ليس الخطط الجماعية.وهذا يعني أن المستهلكين لم يعودوا عرضة لخطر أن يجدوا أنفسهم في حاجة إلى علاج للسرطان من خلال خطة صحية لها حد أقصى قدره 300 ألف دولار على مدى الحياة. ولم يعد الأشخاص الذين يعانون من حالات طبية مزمنة ومعقدة معرضين لخطر الطرد من خطتهم عندما يصل إجمالي فواتيرهم الطبية إلى حد معين.
لكن هناك بعض المحاذير التي من المهم فهمها.
الفوائد الصحية الأساسية
عندما تمت كتابة ACA ، قرر المشرعون أن هناك عشرة أنواع من الرعاية التي تعتبر ضرورية. لقد وصفوا لهم الفوائد الصحية الأساسية ، ويجب أن تشمل جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة ذات التواريخ الفعلية في يناير 2014 أو ما بعده تغطية لهم (طب أسنان الأطفال هو أحد الفوائد الصحية الأساسية ، لكن القواعد مختلفة بالنسبة لتغطية أسنان الأطفال).
القيود المفروضة على الحد الأقصى لمدى الحياة والمزايا السنوية تنطبق فقط على الفوائد الصحية الأساسية. من المسلم به أن جميع الرعاية الطبية الضرورية تندرج فعليًا تحت مظلة الفوائد الصحية الأساسية نظرًا لأن بعض الفئات واسعة جدًا (على سبيل المثال ، تعد رعاية المرضى الخارجيين إحدى الفوائد الصحية الأساسية ورعاية المرضى الداخليين أخرى).
ولكن على سبيل المثال ، لا تعتبر خدمات طب الأسنان للبالغين فائدة صحية أساسية بموجب قانون مكافحة الشيخوخة. من النادر جدًا العثور على خطة صحية تتضمن تغطية أسنان للبالغين ، ولكنها موجودة بالفعل. ومع ذلك ، يمكن أن تضع مثل هذه الخطط حدًا أقصى للمزايا السنوية ومدى الحياة لخدمات طب الأسنان للبالغين ، نظرًا لأن هذه ليست إحدى الفوائد الصحية الأساسية.
مسائل الشبكة
ينطبق حظر ACA على حدود المزايا السنوية والسنوية على كل من الرعاية داخل الشبكة وخارجها. لكن الخطط الصحية ليست مطلوبة لتغطية الرعاية خارج الشبكة. ومع ذلك ، إذا فعلوا ذلك ، فلن يتمكنوا من فرض حد بالدولار على الفوائد السنوية أو مدى الحياة.
لا تغطي خطط HMO عمومًا سوى الرعاية التي يتم تلقيها من مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، باستثناء حالة الطوارئ التي تحدث خارج منطقة خدمة الخطة ، أو عندما لا يكون أقرب مرفق طوارئ جزءًا من شبكة HMO. ولكن بالنسبة للرعاية غير الطارئة التي يتم تلقيها خارج شبكة صندوق المرضى ، فإن المريض سيكون بشكل عام مسؤولاً عن الفاتورة بالكامل.
عادةً ما تغطي خطط PPO الرعاية خارج الشبكة ، ولكن مع خصم أعلى وحد أقصى للمريض من الجيب. ينطبق سقف ACA البالغ 8150 دولارًا على التكاليف الشخصية لفرد واحد في عام 2020 فقط على الرعاية داخل الشبكة ؛ يمكن للمرضى الذين يختارون الخروج من الشبكة أو استخدام مزود غير تابع للشبكة عن غير قصد أن ينتهي بهم الأمر بمخرجات أعلى - تكاليف الجيب. أصبح من الشائع أيضًا أن تحصل خطط PPO على تعرض غير محدود من الجيب للعلاج الذي يتم تلقيه خارج شبكة الخطة. ولكن إذا كانت الخطة تغطي الرعاية خارج الشبكة للفوائد الصحية الأساسية ، فلا يمكن أن تفرض مدى الحياة أو سنويًا الاستفادة القصوى.
لاحظ أنه من المهم فهم الفرق بين الحدود القصوى للاستحقاقات وأغطية الجيب ؛ سقف المزايا هو الحد الأقصى للمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين ، وهذا ما لم يعد مسموحًا به. الحد الأقصى للنفقات الشخصية هو أقصى مبلغ يتعين على المريضة دفعه خلال عام معين ، بغض النظر عن ارتفاع إجمالي المطالبات ؛ هذا هو الحد الأقصى البالغ 8،150 دولارًا أمريكيًا في عام 2020 للرعاية داخل الشبكة للمزايا الصحية الأساسية (يتم تعديل هذا المبلغ سنويًا من قبل وزارة الصحة والخدمات البشرية ، مع نشر المبلغ المحدث سنويًا في إشعار المزايا ومعايير الدفع). هذا هو الحد الأقصى المسموح به للمبلغ من الجيب للفوائد الصحية الأساسية داخل الشبكة. لكن الخطط يمكن أن يكون لها حدود أقل بكثير من الجيب ، والعديد منها يفعل ذلك.
لا يزال هناك حدود ، لا يمكن أن تكون بالدولار
ينطبق حظر ACA على حدود المزايا السنوية والسنوية للفوائد الصحية الأساسية على الحدود المنصوص عليها بالدولار. لذلك لم يعد من الممكن أن يكون للخطط الصحية حد أقصى للمزايا مدى الحياة يبلغ 3،000،000 دولار ، على سبيل المثال ، أو 500،000 دولار للمزايا السنوية.
لكن الخطط الصحية لا تزال قادرة على وضع قيود أخرى على مقدار الرعاية التي ستغطيها. على سبيل المثال ، يمكن أن تنص الخطة على أنها ستوفر 20 زيارة للعلاج الطبيعي في السنة أو 60 يومًا من التمريض الماهر سنويًا. حتى عندما تندرج الرعاية المعنية ضمن أحد تعيينات المنافع الصحية الأساسية ، يمكن للناقلات الحد من التغطية. لا يمكنهم فعل ذلك بحد أقصى بالدولار. لذلك لن يكونوا قادرين على القول أنه يمكنك الحصول على ما قيمته 2000 دولار فقط من العلاج الطبيعي في عام واحد ، على الرغم من حقيقة أنه يمكنهم القول أنه يمكنك فقط 20 زيارة مغطاة لمعالج فيزيائي خلال العام.
- شارك
- يواجه
- البريد الإلكتروني
- نص