المحتوى
- خطط الرعاية المدارة: الرسوم المعقولة والمعتادة تنطبق على الرعاية خارج الشبكة
- تساعد بعض الأمثلة في إظهار كيفية عمل ذلك
- خطط التعويض: تُطبق الرسوم المعقولة والعرفية ، لكن قلة قليلة من الناس لديهم هذه الخطط
- إجراءات طب الأسنان
- عند استخدام الرسوم المعقولة والمعتادة ، قد تضطر إلى طلب السداد من شركة التأمين الخاصة بك
- معروف أيضًا باسم
ستنظر شركة التأمين في متوسط الرسوم التي يتقاضاها جميع مقدمي الخدمات الصحية في منطقة معينة مقابل خدمة معينة ، وستبني الرسوم المعقولة والعرفية على هذا المبلغ. بشكل عام ، لن تدفع شركة التأمين أكثر من الرسوم المعقولة والعرفية لخدمة معينة ، بغض النظر عن مقدار فواتير مقدم الخدمات الطبية.
خطط الرعاية المدارة: الرسوم المعقولة والمعتادة تنطبق على الرعاية خارج الشبكة
جميع الخطط الصحية هذه الأيام تقريبًا هي خطط رعاية مُدارة (صناديق المرضى ، أو خطط PPO ، أو EPOs ، أو خطط نقاط البيع). في خطط الرعاية المُدارة ، طالما بقي المرضى ضمن شبكة مزودي الخطة الصحية ، فلا داعي للقلق بشأن المبلغ الذي يعتبر معقولًا ومألوفًا. بدلاً من ذلك ، ستكون شركة التأمين قد تفاوضت على سعر مع المزود. هذا السعر المتفاوض عليه مشابه لسعر معقول ومألوف ، باستثناء أنه يختلف من مزود إلى آخر ، حتى داخل نفس المنطقة الجغرافية ولشركة التأمين نفسها. هذا بسبب وجود عوامل أخرى متضمنة في تحديد السعر المتفاوض عليه ، بما في ذلك أشياء مثل حجم الأعمال التي من المتوقع أن ترسلها شركة التأمين إلى المزود وسجل حافل بالنتائج الناجحة للمزود.
عندما يتلقى مريض في خطة رعاية مُدارة العلاج من مزود طبي داخل الشبكة ، فإن المبلغ الذي يتعين على المريض دفعه يعتمد على السعر المتفاوض عليه ويقتصر على مبلغ الخصم أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك أو خارج- الحد الأقصى للجيب.
ولكن إذا كانت خطة المريض تغطي الرعاية خارج الشبكة (عادةً فقط خطط نقاط البيع و PPOs) ، فإن الرسوم المعقولة والعرفية ستدخل حيز التنفيذ عندما يخرج المريض من الشبكة. هذا لأن المزود من خارج الشبكة لم يوقع أي عقود مع شركة التأمين ، وبالتالي لا يوجد سعر متفاوض عليه.
تساعد بعض الأمثلة في إظهار كيفية عمل ذلك
Dinesh لديها خطة صحية عالية للخصم (HDHP) مع خصم 5000 دولار وشبكة PPO. ستدفع خطته الصحية تكاليف الرعاية الوقائية فقط قبل الخصم. يذهب إلى طبيب داخل الشبكة يتقاضى 300 دولار مقابل الرعاية التي يتلقاها دينيش. لكن شركة التأمين الصحي لدينيش وطبيبه حددا بالفعل سعرًا تفاوضيًا قدره 220 دولارًا لهذه الخدمة. لذلك يقوم الطبيب بشطب الـ 80 دولارًا الأخرى ، ويتعين على دينيش دفع 220 دولارًا ، والتي ستُحسب من المبلغ المقتطع.
لنفترض الآن أن دينيش لديه مطالبة كبيرة في وقت لاحق من هذا العام ويلبي كامل خصمه. في هذه المرحلة ، تبدأ خطته الصحية في دفع 80٪ من تكاليفه داخل الشبكة و 60٪ من تكاليفه خارج الشبكة. ثم يقرر أن يرى طبيبًا ليس في شبكة خطته الصحية. ستدفع شركة التأمين الخاصة به 60 في المائة - لكن هذا لا يعني أنها ستدفع 60 في المائة من أي رسوم طبيب خارج الشبكة. وبدلاً من ذلك ، سيدفعون 60 بالمائة من المبلغ المعقول والمعتاد.
لذلك إذا كان الطبيب يتقاضى 500 دولار أمريكي لكن شركة تأمين دينيش قررت أن المبلغ المعقول والمعتاد هو 350 دولارًا فقط ، فإن خطته الصحية ستدفع 210 دولارًا ، أي 60 بالمائة من 350 دولارًا. لكن لا تزال الطبيبة تتوقع الحصول على 500 دولار كاملة ، لأنها لم توقع عقدًا يوافق على سعر أقل. لذلك بعد أن تدفع شركة تأمين دينيش 210 دولارات ، يمكن للطبيب أن يحاسب دينيش على 290 دولارًا أخرى. على عكس الطبيب داخل الشبكة ، الذي يتعين عليه شطب مبلغ الرسوم فوق السعر المتفاوض عليه على الشبكة ، لا يلتزم مزود الخدمة خارج الشبكة بشطب أي مبلغ يزيد عن المبلغ المعقول والمعتاد. [لاحظ أن بعض الولايات قد طبقت قواعد لحماية المستهلكين مما يعتبر فواتير رصيد "مفاجأة" ، والتي تحدث عندما يذهب المريض إلى مستشفى داخل الشبكة ولكن بعد ذلك يتلقى العلاج من مزود خارج الشبكة أثناء تواجده داخل الشبكة مرفق.]
خطط التعويض: تُطبق الرسوم المعقولة والعرفية ، لكن قلة قليلة من الناس لديهم هذه الخطط
وفقًا لتحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation لعام 2019 للخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، فإن أقل من 1 في المائة من الموظفين المشمولين لديهم خطط تعويض تقليدية - لقد تمكن الجميع تقريبًا من إدارة تغطية الرعاية بدلاً من ذلك (لقد تغير هذا على مدى العقود العديدة الماضية ؛ انخفض تأمين التعويض غير صالح لأن شركات التأمين الصحي تلجأ إلى الرعاية المدارة في محاولة للحد من التكاليف وتحسين نتائج المرضى).
لكن خطط التعويض التقليدية تعمل بشكل مختلف. ليس لديهم شبكات مزودين ، لذلك لا يوجد تسعير متفاوض عليه للشبكة أيضًا. يمكن للمسجلين رؤية أي طبيب يختارونه ، وبعد أن يدفع المريض المبلغ المقتطع ، تدفع خطة التعويض عادة نسبة مئوية معينة من التكاليف. لكن خطة التعويض تدفع نسبة مئوية من التكلفة المعقولة والمعتادة ، بدلاً من نسبة مئوية من المبلغ الذي يدفعه مقدم الخدمات الطبية. يمكنك التفكير في هذا على أنه مشابه لسيناريو خارج الشبكة الموصوف أعلاه لأن كل طبيب خارج الشبكة مع خطة تعويض.
كما هو الحال مع مقدمي الخدمة من خارج الشبكة عندما يدير المرضى خطط رعاية مُدارة ، يكون المريض الذي لديه تغطية تعويض مسؤولاً عن رسوم الطبيب التي تزيد عن المبلغ الذي تدفعه شركة التأمين. لا يلتزم مقدم الخدمات الطبية بقبول الرسوم المعقولة والعرفية كدفعة كاملة ويمكنه إرسال فاتورة للمريض عن كل ما تبقى بعد أن تدفع خطة التعويض حصتها. يمكن للمرضى أن يتفاوضوا مباشرة مع مقدم الرعاية الطبية في هذه الظروف - سيقلل البعض من إجمالي الفاتورة إذا دفع المريض نقدًا ، على سبيل المثال ، أو سيوافق على إعداد لعبة دفع.
إجراءات طب الأسنان
تعد خطط التعويض أكثر شيوعًا لتأمين الأسنان مقارنة بالتأمين الصحي ، لكن معظم شركات التأمين على الأسنان تستخدم الآن شبكات رعاية مُدارة ، وتشكل خطط التعويض جزءًا صغيرًا من الإجمالي.
كما هو الحال مع خطة التأمين الصحي أو الرعاية خارج الشبكة على خطة صحية PPO أو POS ، تعمل تغطية تعويض الأسنان على أساس الرسوم المعقولة والعرفية. عادةً ما تكون الخطة قابلة للخصم ، وبعد ذلك ستدفع نسبة مئوية من الرسوم المعقولة والعرفية لخدمة أسنان معينة. يكون المريض مسؤولاً عن دفع باقي رسوم طبيب الأسنان.
عند استخدام الرسوم المعقولة والمعتادة ، قد تضطر إلى طلب السداد من شركة التأمين الخاصة بك
عندما تستخدم خطتك الصحية رسومًا معقولة ومعتادة (على عكس السعر المتفاوض عليه عبر الشبكة) ، فهذا يعني أنه لا توجد اتفاقية شبكة بين خطتك الصحية والمزود الطبي الذي تستخدمه. هذا إما لأنك تخرج من شبكة خطتك أو لأن لديك خطة تعويض (ضع في اعتبارك أنه إذا كان لديك خطة صحية لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق ، وهو ما يحدث عمومًا مع HMOs و EPOs ، ستدفع الفاتورة بالكامل إذا خرجت من الشبكة ؛ لن تكون الرسوم المعقولة والعرفية جزءًا من المعادلة ، لأن شركة التأمين الخاصة بك لن تدفع أي شيء).
عندما لا يكون لدى مقدم الخدمات الطبية اتفاق مع شركة التأمين الخاصة بك ، فقد لا يكونوا على استعداد لإرسال الفاتورة إلى شركة التأمين الخاصة بك. بدلاً من ذلك ، قد يتوقعون منك أن تدفع لهم بالكامل (لاحظ أن هذا سيكون كل ما يتقاضونه - وليس الرسوم المعقولة والمعتادة) ثم يطلبون السداد من شركة التأمين الخاصة بك.
إذا كنت تتلقى رعاية طبية مع موفر ليس لديه اتفاقية تعاقدية مع شركة التأمين الخاصة بك ، فتأكد من فهمك مسبقًا لكيفية عمل الفواتير. إذا كنت ستضطر إلى دفع الفاتورة بالكامل ثم تسعى للحصول على تعويض جزئي من شركة التأمين الخاصة بك ، فقد يسمح لك الطبيب بدفع جزء منها مقدمًا ثم الانتظار لدفع الباقي حتى تتلقى التعويض من شركة التأمين الخاصة بك. ولكن مرة أخرى ، هذا شيء تريد حله مسبقًا حتى تكون أنت ومقدمي الخدمات الطبية في نفس الصفحة.
معروف أيضًا باسم
يُشار أيضًا إلى الرسوم المعقولة والعرفية على أنها الرسوم المعتادة ، والرسوم المعقولة ، والرسوم المعتادة.
- شارك
- يواجه
- البريد الإلكتروني