المحتوى
- كيف الحد الأقصى من الجيب عادة يعمل
- تباينت القواعد النثرية بشكل كبير قبل عام 2014
- قانون الرعاية الميسرة والحد الأقصى من الجيب
- كيف احمي نفسي؟
بعد أن تدفع ما يكفي من الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك للوصول إلى الحد الأقصى من جيبك ، تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك مقابل بقية خدمات الرعاية الصحية الضرورية داخل الشبكة الخاصة بك للفترة المتبقية من ذلك العام (لاحظ أن برنامج Medicare الأصلي لا يحتوي على حد أقصى من الجيب ، لذا فإن المعلومات الواردة في هذه المقالة لا تنطبق على برنامج Medicare الأصلي).
على الرغم من أن الحد الأقصى من الجيب مصمم للحد من المخاطر المالية عندما تكون لديك تكاليف رعاية صحية عالية ، إلا أنه يعرض شركة التأمين الصحي الخاصة بك لمزيد من المخاطر المالية. لذلك ، طورت شركات التأمين الصحي تقنيات إبداعية للتخفيف من هذه المخاطر. تتسبب هذه الأساليب أحيانًا في حدوث ارتباك حول ما يُحسب ضمن الحد الأقصى الذي تدفعه شركة التأمين الصحي بعد أن تصل إليه ، ومقدار الحد الأقصى الذي تدفعه من الجيب.
كيف الحد الأقصى من الجيب عادة يعمل
دعنا نلقي نظرة على مثال: لديك مبلغ قابل للخصم قدره 1000 دولار ، وتأمين مشترك بنسبة 20٪ ، وحد من الجيب بقيمة 5000 دولار في السنة.
كسرت كاحلك. تم نقلك إلى الجراحة في تلك الليلة. إصابة موقع الجراحة الخاص بك. تمكث في المستشفى لمدة أسبوع ، وتخضع لعمليتين جراحيتين ، وتحصل على المضادات الحيوية الوريدية في المنزل من خلال الرعاية الصحية المنزلية لمدة ثلاثة أسابيع أخرى.
إليك كيفية تكديس فواتيرك بدون الحد الأقصى من الجيب مقابل مع حد أقصى من الجيب 5000 دولار:
- فاتورة غرفة الطوارئ الخاصة بك هي 4000 دولار.
- بدون حد خارج الجيب ، تدفع مبلغ 1000 دولار قابل للخصم و 600 دولار في التأمين المشترك.
- مع حد دفع نقدي ، تدفع نفس المبلغ القابل للخصم 1000 دولار والتأمين المشترك 600 دولار.
- فاتورة المستشفى الخاصة بك هي 40،000 دولار.
- بدون حد دفع نقدي ، تدفع 8000 دولار أمريكي (20٪).
- مع وجود حد خارج الجيب ، تدفع فقط 3400 دولار. لقد وصلت إلى الحد الأقصى من الجيب الخاص بك وتوقفت عن الدفع (يأتي إجمالي 5000 دولار من مبلغ 1000 دولار للخصم ، والتأمين المشترك 600 دولار لزيارة غرفة الطوارئ ، والتأمين المشترك البالغ 3400 دولار لفاتورة المستشفى).
- فاتورة الرعاية الصحية المنزلية الخاصة بك هي 3000 دولار.
- بدون حد دفع نقدي ، تدفع 600 دولار أمريكي.
- مع وجود حد خارج الجيب ، لا تدفع أي شيء. تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك التكلفة الكاملة للرعاية الصحية المنزلية لأنك وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى من الجيب.
- التكلفة الإجمالية لكاحلك المكسور هي 47000 دولار.
- بدون حد خارج الجيب ، ستدفع 10200 دولار ؛ شركة التأمين الخاصة بك تدفع 36800 دولار.
- مع حد الجيب ، تدفع 5000 دولار ؛ شركة التأمين الخاصة بك تدفع 42000 دولار.
- أنت بحاجة إلى المزيد من خدمات الرعاية الصحية في وقت لاحق من العام.
- بدون حد من الجيب ، ستدفع 20٪ تأمينًا مشتركًا.
- مع الحد الأقصى من الجيب ، لا تدفع شيئًا ، لأنك قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى من جيبك لهذا العام.
يوضح هذا المثال مدى أهمية الحد الأقصى من الجيب. بدونها ، ستستمر في دفع نسبة مئوية من تكاليفك الطبية إلى الأبد. ولكن نظرًا لأن جميع الخطط الصحية تقريبًا لها أغطية نثرية ، فإن الأشخاص ذوي الاحتياجات الطبية الكبيرة ينتهي بهم الأمر بالحصول على تغطية بنسبة 100٪ من خططهم الصحية في وقت ما خلال العام ، ولا يتعين عليهم البدء من جديد بعد تكاليف الجيب حتى العام المقبل.
تباينت القواعد النثرية بشكل كبير قبل عام 2014
في المثال أعلاه ، وفر لك حدك الشخصي البالغ 5000 دولار الكثير من المال ، لكنه كلف شركة التأمين الصحي الخاصة بك بقدر ما وفرته لك. قبل أن يطبق قانون الرعاية الميسرة الحدود القصوى الفيدرالية للتكاليف من الجيب ، استخدمت بعض شركات التأمين الصحي استراتيجيات مختلفة للحفاظ على تكاليفها (وأقساطها) منخفضة قدر الإمكان. أدت هذه التعديلات إلى تحويل المزيد من تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك إليك: فأنت تدفع أكثر ، وتدفع أقل. استخدمت شركات التأمين ثلاث تقنيات أساسية للقيام بذلك ، لم يعد مسموحًا بأي منها ، وذلك بفضل ACA:
- لا يشمل المبلغ المقتطع في الحد الأقصى من الجيب. جعلت التقنية الأولى من الصعب عليك الوصول إلى الحد الأقصى من خلال عدم إيداع جميع نفقاتك الضرورية طبيًا في الحد الأقصى من الجيب. لنفترض أن قواعد خطتك الصحية لم تُنسب الخصم إلى الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك. إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم و 5000 دولار كحد أقصى من الجيب ، فعليك بالفعل دفع 6000 دولار قبل أن تبدأ شركة التأمين الخاصة بك في تحصيل 100 بالمائة من التكاليف. أظهرت دراسة أجرتها HealthPocket عام 2013 أن 38 في المائة من الخطط الصحية المشتراة من القطاع الخاص لم تضيف المبلغ المقتطع نحو الحد الأقصى من الجيب.
- الاستمرار في طلب الاشتراكات بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب. في التقنية الثانية ، لم تدفع شركة التأمين 100 بالمائة من تكاليف الرعاية الصحية بعد أن وصلت إلى الحد الأقصى الذي تدفعه من الجيب.
- على سبيل المثال ، قد تطلب خطة صحية أن تستمر في دفع مبلغ مشترك في كل مرة تزور فيها الطبيب على الرغم من أنك قد وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى من الجيب. في هذه الحالة ، فإن الوصول إلى الحد الأقصى من شأنه أن يحميك من دفع التأمين المشترك لبقية العام ، ولكن ليس من دفع الأقساط المشتركة. تعرف على الفرق بين الاشتراكات والتأمين المشترك.
- استثنت بعض الخطط الصحية التأمين المشترك للأدوية التي تستلزم وصفة طبية من الحد الأقصى من الجيب. في هذه الحالة ، سيتعين عليك الاستمرار في دفع حصتك من تكاليف الوصفات الطبية حتى بعد وصولك إلى الحد الأقصى المخصص لنفقات الوصفات الطبية. إذا كان لديك تأمين مشترك بنسبة 30٪ للأدوية ، وكنت تتناول عقارًا بيولوجيًا باهظ الثمن يتكلف 30 ألف دولار سنويًا ، فستدفع 9000 دولار لهذا الدواء على الرغم من أن لديك 5000 دولار كحد أقصى من جيبك. [لاحظ أن الجزء D من برنامج Medicare لا يحتوي على حد أقصى من الجيب ، وهذا صحيح بغض النظر عما إذا تم شراء الخطة بمفردها أو دمجها مع خطة Medicare Advantage. لذلك على الرغم من أن خطط Medicare Advantage مطلوبة لسد التكاليف الشخصية بما لا يزيد عن 6700 دولار ، فإن هذا لا يشمل تكلفة الأدوية ؛ ACA لم يغير هذا.]
- حدود قصوى متعددة من الجيب ضمن نفس السياسة. خلقت التقنية الثالثة حدودًا قصوى منفصلة لأجزاء مختلفة من تغطية التأمين الصحي الخاصة بك. كان المثال الأكثر شيوعًا هو الحد الأقصى للأدوية الموصوفة من الجيب وحدًا أقصى منفصل لكل شيء آخر.
- بعد أن وصلت إلى حد نفاذ الجيب لـ المخدرات، غطت شركة التأمين 100٪ من تكلفة الوصفات الطبية الخاصة بك ، لكنك واصلت دفع حصتك من التكاليف غير المتعلقة بالعقاقير. بعد أن وصلت إلى الحد الأقصى من الجيب لجميع التغطية الأخرى، غطت شركة التأمين 100٪ من تكاليف الرعاية الصحية غير الدوائية ، لكنك واصلت دفع حصتك من تكاليف الأدوية ما لم تكن قد استوفيت أيضًا الحد الأقصى من الأموال المخصصة للعقاقير.
- لم تغطي شركة التأمين الصحي 100 في المائة من رعايتك الصحية حتى وصلت على حد سواء حدود من الجيب. إذا كان كل حد يبلغ 5000 دولار ، فإنك تدفع 10000 دولار قبل أن تبدأ الخطة الصحية في دفع 100 بالمائة.
كما هو مذكور أعلاه ، لا يوجد حتى الآن حد أقصى للتكاليف التي يتم دفعها من الجيب بموجب الجزء د من برنامج Medicare. معظم خطط Medicare Advantage قد دمجت تغطية الجزء D ، لكن تكاليف الأدوية الخاصة بالمسجلين لا تحسب ضمن حدود الخطة من الجيب. هذا يختلف عن كيفية عمل حدود الجيب مع الخطط غير المتعلقة بالرعاية الطبية: نظرًا لأن الأدوية الموصوفة هي فائدة صحية أساسية ، يتم احتساب التكاليف من الجيب بالنسبة لها ضمن الحد الأقصى للخطة من الجيب على غير سياسات Medicare.
قانون الرعاية الميسرة والحد الأقصى من الجيب
لم تكن تقنيات تخفيف المخاطر هذه مربكة للمستهلكين فحسب ، بل تركت أيضًا شعورًا للناس بأنهم عوملوا بشكل غير عادل. بعد كل شيء ، إذا كان لديك حد أقصى قدره 5000 دولار من جيبك ، فلماذا يتعين عليك دفع 9000 دولار من جيبك للحصول على دواء بوصفة طبية تم تغطيته من خلال خطتك الصحية؟ استجاب المشرعون لإحباط المستهلك هذا من خلال تنظيم حدود التأمين الصحي من الجيب.
يجعل قانون الرعاية الميسرة الحد الأقصى من الجيب أقل تعقيدًا. يضع حدًا لمقدار الحد الأقصى من الجيب الذي يمكن أن يكون عليه كل عام (يتم فهرسة الحد كل عام في الإشعار السنوي بمعايير الفائدة والدفع ، الذي تنشره HHS). يتطلب ذلك أن يتم إضافة المبالغ المقتطعة والتشارك والتأمين المشترك جميعها إلى حد الخروج من الجيب. يلغي هذا المطلب الأسلوب الأول لتقليل المخاطر لدى شركات التأمين الصحي.
تتطلب ACA من الخطط الصحية دفع 100٪ من تكاليف الفوائد الصحية الأساسية المغطاة من مقدمي الخدمة داخل الشبكة لبقية العام بمجرد الوصول إلى الحد الأقصى. هذا المطلب يلغي التقنية الثانية.
وتتطلب ACA أيضًا خططًا للحصول على حد أقصى واحد من الجيب ينطبق على جميع الفوائد الصحية الأساسية ، لذلك لا يُسمح بحد أقصى منفصل للأدوية الموصوفة - لإزالة التقنية رقم ثلاثة (كما هو مذكور أعلاه ، هذا لا تنطبق على تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية بموجب خطط Medicare Advantage).
في عام 2020 ، لا يمكن أن يكون للخطط الصحية غير الخاصة بالجد حدود قصوى خارج الجيب تزيد عن 8،150 دولارًا للفرد الواحد ، أو 16،300 دولارًا أمريكيًا للعائلة (ويجب أن تكون الحدود الشخصية الفردية مضمنة في خطط صحة الأسرة ، لذلك لا يمكن مطالبة فرد واحد من العائلة بدفع أكثر من 8،150 دولارًا). كما هو الحال دائمًا ، يمكن أن يكون للخطط الصحية حدود من الجيب أقل بكثير من هذه المبالغ (والعديد منها يفعل ذلك) ، ولكن ليس أعلى منها.
في عام 2021 ، تتطلب صيغة الفهرسة زيادة حدود الجيب إلى 8550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة ، على الرغم من أن هذه الأرقام يمكن أن تتغير قليلاً قبل الانتهاء منها.
كما أنشأت ACA أيضًا دعمًا للتأمين الصحي يقلل من الحد الأقصى من الجيب للأشخاص المؤهلين ذوي الموارد المتواضعة. هذه الميزة ، التي تسمى تخفيض المشاركة في التكلفة ، لم تعد ممولة من قبل الحكومة الفيدرالية ولكنها لا تزال متاحة لجميع المسجلين المؤهلين الذين يشترون خطط الصحة الفضية في البورصة.
بدأ الدعم ومعظم إجراءات حماية المستهلك من ACA في 1 يناير 2014. ومع ذلك ، لم يكن يتعين على بعض الخطط الصحية للمجموعات الكبيرة الامتثال الكامل للقواعد الخاصة حتى تبدأ سنوات الخطة في أو بعد 1 يناير 2015 ( إذا قاموا بإدارة التغطية الطبية والوصفات الطبية بشكل منفصل ، فقد سُمح لهم بفرض قيود منفصلة على النفقة في عام 2014). ولا يجب أن تمتثل خطط الجدود لجميع قواعد ACA ، حتى يتمكنوا من الاستمرار في استخدام قواعدهم القديمة فيما يتعلق بالحد الأقصى من الجيب. في الولايات التي لا تزال تسمح لهم بالوجود ، يمكن للخطط الجدّة أيضًا الاستمرار في استخدام الحد الأقصى لما قبل ACA من الجيب.
كيف احمي نفسي؟
لا تنغمس في الشعور بالرضا عن الذات لأن حماية المستهلك مطبقة. لا تزال هناك بعض التكاليف التي ستكون مسؤولاً عن دفعها بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب. وتشمل هذه:
- الأشياء التي تقررها خطتك الصحية ليست ضرورية من الناحية الطبية.
- الخدمات التي فشلت في الحصول على إذن مسبق لها بشكل صحيح ، حتى لو كانت ضرورية من الناحية الطبية وكان من الممكن تغطيتها بخلاف ذلك.
- الجزء المتبقي من الفاتورة وتقاسم التكاليف للرعاية الصحية خارج الشبكة.
- الأشياء التي لا تغطيها خطتك الصحية مثل الجراحة التجميلية.
- تقاسم التكاليف للأشياء التي لا تعتبر فوائد صحية أساسية. هذه المزايا غير الأساسية هي امتيازات إضافية لا يجب أن توفرها خطتك الصحية ولكنها تختارها.
- أقساط التأمين الصحي الخاص بك.
توفر كل خطة صحية ملخصًا للمزايا والتغطية أو وصفًا موجزًا للخطة يوضح بالتفصيل ما هو الحد المخصص للنفقات الشخصية ، بالإضافة إلى ما يتم احتسابه وما لا يتم إضافته إليه. لاحظ هذا عند مقارنة الخطط أثناء التسجيل المفتوح ، أو عند التسوق للحصول على تأمين صحي. يمكنك أيضًا الاتصال بخطتك الصحية والسؤال.
لا يوجد شيء غير أخلاقي في محاولة شركات التأمين الصحي الحد من مخاطرها طالما أنها تعمل في إطار القانون وتقدم شرحًا واضحًا لشروط السياسة. العبء على أنت للتأكد من فهمك الكامل لقواعد خطتك الصحية. أنت بحاجة إلى فهم مقدار ما يمكن أن تكون في مأزق كل عام بحيث يمكنك وضع الميزانية بشكل مناسب ووضع خطط للطوارئ لسيناريو أسوأ الحالات.