المحتوى
واحدة من أكبر الشذوذ في العلاج الطارئ لبطء القلب العرضي هو الميل لتخطي إعطاء الأتروبين والقفز مباشرة إلى السرعة الخارجية. إنه خيار شائع بين المسعفين. يُعتقد أن الأتروبين يتسبب في زيادة الطلب على الأكسجين بحيث يضع ضغطًا لا داعي له على عضلة القلب ويمكن أن يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب. بدلا من ذلك ، يذهب التفكير ، استخدم الانظام عبر الجلد لزيادة معدل ضربات القلب دون الآثار السيئة للأتروبين.دون الخوض في الجدل حول ما إذا كان هذا هو الخيار المناسب أم لا ، من المهم التعرف على مخاطر استخدام الانظام الخارجي عبر الجلد. إنه أبعد ما يكون عن الدواء الشافي. إنه إجراء عالي الحدة ومنخفض التردد يجلب أكثر من نصيبه من الارتباك لحالة الطوارئ. لتسريع مريض يعاني من بطء القلب المصحوب بأعراض ، يجب التأكد من فهمه الكامل للميكانيكا والاستخدام السريري لجهاز تنظيم ضربات القلب الخارجي عبر الجلد.
تاريخ السرعة
بادئ ذي بدء ، كانت أجهزة تنظيم ضربات القلب موجودة طالما كان قلب الإنسان موجودًا. إنه يأتي مع أجهزة تنظيم ضربات القلب الطبيعية الخاصة به - في الواقع ، يمكن لكل خلية عضلية قلبية أن تؤدي هذا الدور إذا لزم الأمر - ولكن استخدام الكهرباء لإحداث تقلص في القلب كان موجودًا منذ أواخر القرن الثامن عشر ، وإن كان على الضفادع.
ضربت أجهزة تنظيم ضربات القلب العلاجية المشهد الإكلينيكي في منتصف القرن العشرين وأصبحت أصغر حجمًا وأكثر ذكاءً منذ ذلك الحين. هناك أجهزة تنظيم ضربات القلب قابلة للزرع تستخدم لمرضى عدم انتظام ضربات القلب المزمن. تم استخدام أجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية عبر الجلد التي تستخدم أقطابًا كهربائية مضمنة في رقع لاصقة داخل وخارج المستشفى منذ عام 1985.
الآلة
هناك العديد من العلامات التجارية والنماذج لأجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية عبر الجلد ، لكنها تتبع جميعها نفس التصميم الأساسي. يتم إقران جهاز مراقبة القلب القادر على إجراء مخطط كهربية القلب (ECG) الأساسي والمستمر ذي الرؤية الواحدة على الأقل بجهاز تنظيم ضربات القلب مزود بقطبين كهربائيين. عادةً ما يتم تضمين الأقطاب الكهربائية في ضمادات لاصقة تستخدم مرة واحدة ومُسبقة التبلور. في معظم الموديلات الحديثة ، يتضاعف جزء جهاز تنظيم ضربات القلب والوسادات كمزيل الرجفان.
تأتي معظم هذه الأجهزة أيضًا مع طابعة لتسجيل إيقاع مخطط كهربية القلب للمريض وأي محاولات لإيقاعها أو إزالة الرجفان منها. العديد من الأجهزة قادرة على مراقبة العلامات الحيوية الأخرى ، مثل ضغط الدم غير الغازي (NIBP) ، وقياس التأكسج النبضي ، وكابنوغرافيا نهاية المد ، وما إلى ذلك. هناك بعض الحيل التي يمكننا القيام بها باستخدام هذه العلامات الحيوية الأخرى للمساعدة في تحديد السرعة المناسبة.
أجهزة تنظيم ضربات القلب عبر الجلد لها متغيرين يجب على مقدم الرعاية التحكم فيهما: قوة النبضات الكهربائية ومعدل النبضات في الدقيقة. المعدل لا يحتاج إلى شرح. هذا علاج لبطء القلب المصحوب بأعراض ، لذا يجب أن يكون ضبط المعدل أسرع من عدم انتظام ضربات القلب لدى المريض. عادة ، نلتقط رقمًا يبلغ حوالي 80 في الدقيقة. يختلف هذا حسب المنطقة ، لذا تأكد من مراجعة المدير الطبي الخاص بك للحصول على إرشادات حول معدل الانظام المناسب.
يتم قياس قوة النبضات الكهربائية بالملليامبير (مللي أمبير لمن يعرف). يتطلب الأمر الحد الأدنى من الطاقة لاختراق عتبة المريض لإحداث الانكماش. تختلف هذه العتبة لكل مريض ، والخطأ الأكثر شيوعًا في استخدام منظم ضربات القلب عبر الجلد هو الفشل في رفع الطاقة بدرجة كافية. لجعل الأمور أكثر تعقيدًا ، هناك عتبات مختلفة لمسارات التوصيل للقلب وعضلة القلب الفعلية ، مما يعني أنه من الممكن أن يقوم مخطط كهربية القلب (ECG) بإجراء نظرة مثل عمل منظم ضربات القلب ، لكن عضلة القلب لا تستجيب في الواقع.
إرفاق الجهاز
يختلف كل نموذج ومن المهم حقًا أن يقضي كل مقدم رعاية وقتًا للتعرف على الجهاز الذي سيستخدمه في الميدان. ومع ذلك ، فإن الإجراءات متشابهة جدًا عبر العديد من العلامات التجارية.
يجب توصيل وسادات pacer جنبًا إلى جنب مع أقطاب المراقبة. عندما كانت أجهزة تنظيم ضربات القلب ومزيلات الرجفان عبر الجلد أجهزة منفصلة ، كان لابد من وضع الضمادات بعيدًا عن مجاذيف مزيل الرجفان في حالة السكتة القلبية ، وهو مصدر قلق مشروع عند اللعب بنظام التوصيل القلبي للمريض. الآن بعد أن أصبحت معظم أجهزة تنظيم ضربات القلب عبر الجلد تعمل كمزيلات الرجفان ، غالبًا ما توضع اللاصقات كما هي لكلا الاستخدامين. مرة أخرى ، اتبع إرشادات الشركة المصنعة.
المريض يجب أن تكون متصلاً بجهاز مراقبة القلب. هذا مهم. بالنسبة لأولئك الذين هم على دراية بالطريقة التي تعمل بها معظم أجهزة تنظيم ضربات القلب اليدوية ، فمن الخطأ الشائع افتراض أن أقطاب منظم ضربات القلب (الضمادات القلبية) ستكون قادرة أيضًا على مراقبة إيقاع قلب المريض. هذه هي الطريقة التي تعمل بها أجهزة تنظيم ضربات القلب ، لكن أجهزة تنظيم ضربات القلب تصدر صدمة واحدة ثم تعود لمراقبة الإيقاع. يقوم جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الجلد بإيصال نبضات بشكل مستمر وليس لديه حقًا فرصة لمراقبة أي شيء من خلال ضمادات pacer.
تأكد من ضبط جهاز مراقبة مخطط كهربية القلب على قراءة السلك من خلال أقطاب المراقبة وليس من خلال وسادات pacer. نظرًا لأن مجموعة مزيل الرجفان / جهاز تنظيم ضربات القلب تستخدم نفس الرقع لكل من العلاجات الكهربائية ، فمن السهل جدًا ضبط هذا بشكل غير صحيح. إذا تم ضبطه للقراءة من خلال الوسادات ، فلن تعمل العديد من الأجهزة ببساطة عند تجربة السرعة.
إنظام مريض
بمجرد تطبيق الجهاز وتنشيطه بشكل صحيح ، ابحث عن طفرات pacer في تتبع ECG. بمجرد أن نحصل على ذلك ، فقد حان الوقت لإيقاع المريض:
- اضبط المعدل على النبضات المرغوبة في الدقيقة. يكون المعدل الافتراضي لمعظم الأجهزة ما بين 70-80 ، ولكن يمكن تعديل المعدل بواسطة مقدم الرعاية.
- قم بزيادة مستوى الطاقة حتى تؤدي النبضات إلى تشغيل مركب QRS ، والذي يُعرف باسم إلتقاط. ستظهر شاشة تخطيط القلب ارتفاعًا قويًا لكل نبضة وعندما يتم اتباع كل ارتفاع فورا بواسطة مركب QRS ، يتحقق الالتقاط (انظر الصورة أعلاه).
- تحسس النبض الشعاعي. يجب أن يكون هناك ملف شعاعي نبضة لكل مركب QRS ، أو هذا الشيء لا يساعد. إذا كان المريض لا يروي النبض الشعاعي ، فإن ضغط الدم لا يزال منخفضًا جدًا بحيث لا يمكن تحمله.
- ارفع الطاقة بمقدار 10 مللي أمبير بعد نقطة الالتقاط. هذا يقلل من احتمال فقدان الأسر في المستقبل.
بمجرد عمل جهاز تنظيم ضربات القلب وتحسن حالة المريض ، ضع في اعتبارك التخدير. هذا الشيء يؤلم مثل الجنون. سيكون هناك الكثير من تقلص العضلات الهيكلية لجدار الصدر مع كل نبضة. يمكن للمريض أن يتحمله لبضع دقائق ، ولكن ليس لفترة طويلة. إذا تم تطبيق هذا في الميدان ، فلا يزال يتعين نقل المريض إلى المستشفى قبل أن يحل شيء أكثر توغلاً (وأقل إيلامًا) محل منظم ضربات القلب عبر الجلد.
مزالق من سرعة عبر الجلد
ثلاث كلمات: أسر! إلتقاط! إلتقاط! الخطأ الأكثر شيوعًا الذي رأيته في تطبيق منظم ضربات القلب عبر الجلد خارج المستشفى هو الفشل في الالتقاط. السبب الأكبر هو الخطأ في قراءة مخطط كهربية القلب والاعتقاد بأن الالتقاط قد حدث.
عندما يبدو أن طفرات pacer تضرب قبل مركبات QRS مباشرةً ، فقد يبدو أن الجهاز يساعد (انظر الصورة أعلاه). هناك بعض المؤشرات للمساعدة في تجنب هذا الخطأ:
- قارن الإيقاع المسبق مع ما يعتقده مقدم الرعاية هو الإيقاع "المسير". سيُظهر الالتقاط الحقيقي تشكيلًا مختلفًا لمركب QRS لأن النقطة المحورية للنبضة تأتي من مكان مختلف (رقعة عملاقة على الصدر بحجم القلب بدلاً من بعض المواقع المحددة على طول مسار التوصيل القلبي). إذا لم يتغير تكوين QRS ، فمن غير المرجح أن يتم الالتقاط.
- إذا كانت طفرات pacer تفوق عدد مركبات QRS ، فإننا لم نحقق الالتقاط بعد. في الصورة أعلاه ، هناك ثلاث ارتفاعات ، ولكن هناك مركبان فقط من QRS في جزء من الشريط بدون التقاط.
- إذا كانت طفرات pacer على مسافات متغيرة من مجمعات QRS ، فلا يتم التقاطها.
- إذا كانت الطاقة أقل من 40 ملي أمبير لمريض بالغ ، فمن غير المرجح أن يحدث الالتقاط. معظم المرضى لديهم عتبة أعلى من هذا المستوى. اقلبه قليلا. تعمل معظم الأجهزة على زيادة الطاقة بزيادات مقدارها خمسة أو عشرة مللي أمبير.
QRS لكل ارتفاع ؛ يوريكا! لدينا القبض!
ليس بهذه السرعة ... هل لدينا نبض مع ذلك؟ يتم تحديد الالتقاط الكهربائي على مخطط كهربية القلب ، ولكن جسدي - بدني يتم تقييم الالتقاط من خلال العلامات الحيوية. الخطأ الثاني الأكثر شيوعًا الذي أراه هو الفشل في تأكيد الأسر المادي. ابحث عن هذه العلامات:
- أفضل مؤشر هو نبضة قطرية لكل QRS. هذا يخبر مقدم الرعاية أن كل انقباض في القلب يحقق ضغط دم انقباضي لا يقل عن 80-90 مم زئبق.
- يتمثل الاختراق للمرضى الصعبين في مراقبة شكل موجة قياس التأكسج النبضي. إذا كان شكل الموجة يطابق معدل QRS ، أي يجب يكون السعر المحدد على الجهاز ، أو لا نفعل ذلكهل حقا التقط - ثم نعرف أن القلب يتقلص مع كل QRS. قم بقياس ضغط الدم لمعرفة ما إذا كان الضغط مستدامًا. إذا كانت منخفضة ، فقد تساعد بلعة سائلة في تصحيح المشكلة. تأكد من استشارة التوجيه الطبي.
تجنب استخدام النبض السباتي كمؤشر على الالتقاط المادي. تجعل تقلصات العضلات الهيكلية التي تأتي مع سرعة عبر الجلد من الصعب حقًا تحديد النبضات السباتية. إنهم موجودون هناك ، لكن ربما ليس بنفس سرعة جهاز تحديد النبض ، وهذا هو السبب الكامل للتحقق من النبض في المقام الأول.
أخيرًا ، عالج الألم. هناك مثال واحد على الأقل لمريض يعاني من حروق من وسادات pacer ويشكو المرضى في جميع أنحاء العالم تقريبًا من الألم الناتج عن تحفيز العضلات الهيكلية مع سرعة عبر الجلد.