التسجيل في التأمين الصحي الفردي بحدث مؤهل

المحتوى

• لماذا التسجيل محدود؟
• ما الذي يعتبر حدثًا مؤهلًا؟

يبدأ التسجيل المفتوح في سوق التأمين الصحي الفردي من 1 نوفمبر حتى 15 ديسمبر في كل ولاية تقريبًا (العديد من البورصات التي تديرها الدولة لها مواعيد نهائية مختلفة).

خارج التسجيل المفتوح ، لا يمكن إكمال تغييرات الخطة والتسجيلات الجديدة إلا إذا كان لديك حدث مؤهل ، على الرغم من أن الأمريكيين الأصليين يمكنهم التسجيل على مدار العام في خطة من خلال التبادل (يكون التسجيل في Medicaid و CHIP أيضًا على مدار العام).

تنطبق نافذة التسجيل المفتوحة داخل وخارج البورصة ، وتكون الأحداث المؤهلة ضرورية إذا كنت تسجل خارج التسجيل المفتوح ، بغض النظر عما إذا كنت تشتري خطتك من خلال التبادل أو مباشرة من شركة التأمين الصحي. [الإعانات الممتازة متاحة فقط إذا قمت بالتسجيل من خلال التبادل ؛ إذا كنت في شك ، فإن خطة التبادل هي أفضل رهان لك ، لأنها توفر لك الفرصة للمطالبة بأثر رجعي بإعانات قسط التأمين إذا كان دخلك في نهاية المطاف أقل مما كنت تعتقد أنه سيكون.]

لماذا التسجيل محدود؟

يجب أن يكون للسوق الفردي نافذة تسجيل محدودة لأن التغطية مضمونة الآن لجميع المتقدمين ، بغض النظر عما إذا كانت لديهم شروط موجودة مسبقًا. تمنع نافذة التسجيل المفتوحة السنوية الأشخاص من الانتظار حتى يمرضوا لشراء التغطية. لكن في بعض الأحيان ، يكون لدى الناس حدث في حياتهم - بخلاف المرض! - يتطلب القدرة على التسجيل في خطة صحية جديدة خارج التسجيل المفتوح.

هذا هو المكان الذي تأتي فيه فترات التسجيل الخاصة. لقد تم استخدامها منذ فترة طويلة في سوق التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل ، وهي الآن جزء من سوق الأفراد (المشتراة بأنفسهم) أيضًا. وعلى الرغم من وجود الكثير من التداخل فيما يتعلق بما يؤدي إلى فترة تسجيل خاصة ، إلا أن هناك بعض الأحداث المؤهلة التي تنفرد بها السوق الفردية بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة.

[هذه المقالة خاصة بالأحداث المؤهلة في السوق الفردية ؛ يتم وصف الأحداث المؤهلة التي تتعلق بالخطط التي يرعاها صاحب العمل هنا ، وتناقش هذه المقالة الاختلافات بين فترات التسجيل الخاصة في أسواق الأفراد وأصحاب العمل.]

ما الذي يعتبر حدثًا مؤهلًا؟

هناك قائمة كبيرة من الأحداث المؤهلة التي ستسمح لك بالتسجيل في خطة أو التبديل إلى خطة مختلفة خارج نطاق التسجيل المفتوح. بشكل عام ، هي قواعد منطقية ، ولن تنطبق على الأشخاص الذين غيروا رأيهم بشأن الحاجة إلى تأمين صحي جزئيًا خلال العام.

من المهم ملاحظة أن HHS قد صعدت من عملية التحقق من الأحداث المؤهلة في السنوات الأخيرة - إذا كنت تسجل باستخدام حدث مؤهل ، فاستعد لتقديم دليل على الأهلية.

وفي معظم الظروف ، لا تتوفر فترة تسجيل خاصة في السوق الفردية إلا إذا كان مقدم الطلب قد حصل بالفعل على تغطية قبل الحدث المؤهل. هناك بعض الاستثناءات من ذلك ، مثل فترة التسجيل الخاصة الناتجة عن ولادة أو تبني طفل ، وفترة التسجيل الخاصة للشخص الذي ينتقل من فجوة تغطية Medicaid. ولكن بشكل عام ، ينبغي التفكير في فترات التسجيل الخاصة لتغطية السوق الفردية على أنها وسيلة لتحقيق ذلك يتغيرون التغطية ، بدلاً من الانتقال من كونك غير مؤمن عليه إلى مؤمن عليه.

ولكن إذا واجهت أيًا من هذه الأحداث المؤهلة واستوفيت معايير الأهلية ، فستكون لديك فترة تسجيل خاصة ، والتي تستمر عمومًا لمدة 60 يومًا (في بعض الحالات ، تبدأ فترة التسجيل الخاصة قبل 60 يومًا من الحدث المؤهل وتستمر لفترة أخرى 60 يومًا بعد الحدث المؤهل). في معظم الحالات ، ستكون التغطية سارية المفعول في الأول من الشهر التالي طالما قمت بالتسجيل بحلول الخامس عشر من الشهر ، على الرغم من وجود بعض الاستثناءات وبعض الولايات لديها مواعيد نهائية لاحقة:

• فقدان التغطية الأخرى. يجب اعتبار الخطة التي تخسرها الحد الأدنى من التغطية الأساسية (على سبيل المثال ، لا يمكن أن تكون خطة قصيرة الأجل أو تكملة للحوادث). ولا يمكن أن يكون فقدان التغطية نتيجة عدم دفع الأقساط أو الإلغاء أو الإلغاء الذاتي. لذلك ينطبق هذا في سيناريوهات مثل خروج خطتك الصحية من السوق ، أو فقدان الوصول إلى خطة يرعاها صاحب العمل بسبب الطلاق ، وترك الوظيفة ، وما إلى ذلك (حتى إذا عرضت عليك كوبرا ، فأنت لا تزال مؤهلًا للحصول على تسجيل خاص الفترة التي يمكنك خلالها شراء خطة فردية بدلاً من ذلك). لديك 60 يومًا قبل و 60 يومًا بعد فقدان التغطية يمكنك خلالها التسجيل في خطة جديدة.
• أن تصبح معالًا أو تكتسب معالًا كنتيجة للولادة أو التبني أو التنسيب في رعاية التبني. إذا كان لديك طفل ، تبدأ فترة التسجيل الخاصة بك في اليوم الذي يولد فيه الطفل ، ويمكن أن تعود التغطية بأثر رجعي إلى تاريخ ميلاد / تبني الطفل. حددت HHS فترة تسجيل خاصة مماثلة تنطبق على الأشخاص الذين يتغير هيكل أسرتهم لأسباب أخرى ، بما في ذلك الطلاق أو وفاة أحد المعالين. لاحظ أنه في حين أن ولادة الطفل هي حدث مؤهل ، فإن الحمل ليس كذلك (باستثناء نيويورك وكونيتيكت ، حيث تنص قوانين الولاية على فترة تسجيل خاصة عندما تكتشف المرأة أنها حامل).
• زواج. إذا تزوجت ، تبدأ فترة التسجيل الخاص التي تبلغ 60 يومًا في يوم زفافك ، وستكون التغطية سارية في أول الشهر التالي للتسجيل ، بغض النظر عن تاريخ التسجيل. تم تشديد هذه القاعدة لتشترط أن يكون لدى أحد الزوجين على الأقل تغطية بالفعل قبل الزفاف ، مع استثناءات قليلة فقط.
• أن تصبح مواطنًا أمريكيًا. يتأهل المواطنون الأمريكيون الجدد لفترة تسجيل خاصة ، على الرغم من أنها قابلة للتطبيق فقط ضمن خطط التبادل خارج التبادل غير مطلوبة لتسجيل الأشخاص بسبب هذا الحدث المؤهل ، على الرغم من أنه يمكنهم اختيار القيام بذلك.
• انتقال دائم إلى منطقة تتوفر بها خطط صحية مختلفة. لا يمكن أن تكون هذه الخطوة مؤقتة ، ويجب على الأقل أن تكون بعض الخطط الصحية المتوفرة في المنطقة الجديدة مختلفة عن تلك التي كانت متوفرة في موقعك السابق. أوضحت HHS أن الانتقال إلى مستشفى لتلقي العلاج في موقع جديد لا يعتبر نقلة دائمة. ولن يؤدي الانتقال الدائم إلا إلى فترة تسجيل خاصة إذا كان لديك بالفعل الحد الأدنى من التغطية الأساسية لمدة يوم واحد على الأقل من 60 يومًا قبل الانتقال. بعبارة أخرى ، لا يمكنك الذهاب بدون تأمين ثم الحصول على التغطية بالانتقال إلى منطقة جديدة عندما تكون في حاجة إلى رعاية صحية (هناك استثناءات للأشخاص الذين تم إطلاق سراحهم حديثًا من السجن ، والخروج من فجوة تغطية Medicaid ، أو العودة إلى الولايات المتحدة بعد العيش في الخارج).
• تاريخ تجديد الخطة الصحية الفردية خارج فترة التسجيل المفتوحة. بموجب ACA ، يتم تشغيل الخطط الجديدة على أساس السنة التقويمية ، ويتم تجديدها جميعًا في يناير. لكن خطط الجد والجدة يمكن أن يكون لها تواريخ تجديد في أي وقت من السنة. إذا كانت خطتك جاهزة للتجديد خارج التسجيل المفتوح ، فيسمح لك بالتبديل إلى خطة متوافقة مع ACA بدلاً من تجديد خطتك الحالية.
• خطأ أو مشكلة في عملية التسجيل لم تكن خطأ المنتسب (على سبيل المثال ، كان سببه التبادل ، أو عن طريق مساعد التسجيل أو شركة التأمين الصحي). يمكن للبورصة و / أو الناقل إعادة تسجيل مقدم الطلب خارج التسجيل المفتوح لإصلاح المشكلة.
• تصبح الخطة التي يرعاها صاحب العمل باهظة الثمن أو لم تعد توفر الحد الأدنى من القيمة. بالنسبة لعام 2020 ، تعتبر الخطط التي يرعاها صاحب العمل ميسورة التكلفة طالما أن حصة الموظف من قسط التأمين (لتغطية الموظف فقط - دون احتساب تكلفة تغطية المعالين) لا تزيد عن 9.78٪ من دخل الأسرة. إذا كانت خطة صاحب العمل يصبح غير مقبول في منتصف العام (إما بسبب زيادة قسط الموظف ، أو بسبب انخفاض دخل الموظف) ، يمكن للموظف الوصول إلى فترة تسجيل خاصة. تنطبق فترة التسجيل الخاصة أيضًا إذا قللت الخطة التي يرعاها صاحب العمل المزايا بحيث لم تعد تغطي 60٪ على الأقل من متوسط ​​تكاليف المنتسب (أي الحد الأدنى للقيمة).
• أنت في فجوة التغطية في دولة لم توسع برنامج Medicaid وزاد دخلك إلى 100٪ على الأقل من مستوى الفقر. الإعانات الممتازة في الصرف غير متاحة لأي شخص يقل دخله عن مستوى الفقر. في الولايات التي لم توسع برنامج Medicaid ، لا يتمتع الأشخاص الذين يقل دخلهم عن مستوى الفقر والذين ليسوا مؤهلين للحصول على Medicaid بموجب الإرشادات الحالية بإمكانية الوصول الواقعي إلى التأمين الصحي. إذا زاد دخلهم خلال العام لجعلهم مؤهلين للحصول على إعانات قسط ، يمكنهم التسجيل في تلك المرحلة.
• يتغير دخلك ويجعلك مؤهلاً حديثًا للحصول على الإعانات. من عام 2014 حتى عام 2019 ، كانت فترة التسجيل الخاصة هذه متاحة فقط للأشخاص الذين لديهم خطة بالفعل في التبادل. [وهناك أيضًا فترة تسجيل خاصة للأشخاص المسجلين بالفعل في خطة من خلال الصرف إذا تغير دخلهم وجعلهم حديثًا غير مؤهل ولكن قبل عام 2020 ، لم تكن هناك طريقة للأشخاص الذين لديهم تغطية خارج البورصة للتحول إلى خطة الصرف - مع دعم أقساط - إذا واجهوا تغيرًا في الدخل في منتصف العام جعلهم مؤهلين للحصول على الإعانات. لكن HHS أصدرت قواعد جديدة في عام 2019 (تدخل حيز التنفيذ في 2020) تسمح للشخص الذي لديه تغطية خارج البورصة بالتبديل إلى خطة في البورصة إذا تغير دخله إلى مستوى مؤهل للحصول على الإعانة (فترة التسجيل الخاصة هذه اختيارية للدولة - عمليات التبادل ، لذلك قد لا تكون متاحة في كل ولاية). يسمح التبديل إلى التبادل للشخص بالمطالبة بإعانتهم ، ولكن يجب على المسجلين أيضًا أن يضعوا في اعتبارهم أنه في أي وقت يتحولون فيه إلى خطة جديدة في منتصف العام ، فإنهم " يجب أن نبدأ من جديد بحد أقصى جديد للخصم ومن الجيب في الخطة الجديدة. لذلك في بعض المواقف سيكون من المنطقي التحول إلى التبادل ، بينما في حالات أخرى لن يحدث ذلك. فترة التسجيل الخاصة الناتجة عن التغيير في الدخل الذي يجعل الشخص مؤهلًا حديثًا أو غير مؤهل حديثًا للحصول على إعانات قسط متاحة فقط إذا كان الشخص مسجلاً بالفعل في الحد الأدنى من التغطية الأساسية (عند الصرف أو خارج الصرف) قبل الدخل يتغيرون. لا يتوفر إذا كان الشخص غير مؤمن عليه سابقًا (إلا إذا كان في فجوة تغطية Medicaid ، كما هو موضح أعلاه).
• لديك بالفعل خطة صرف والخطة "تنتهك بشكل كبير" عقدها معك. هناك عملية رسمية لتوثيق المخالفة المادية وطلب فترة تسجيل خاصة للتبديل إلى خطة مختلفة.

إذا لم تشهد حدثًا مؤهلًا ، فإن المرة الوحيدة التي يمكنك فيها التسجيل في خطة سوق فردية هي التسجيل المفتوح ، مع تغطية سارية في يناير التالي. ينطبق هذا على جميع الخطط الطبية الفردية الرئيسية ، بما في ذلك الخطط المباعة في البورصة وكذلك الخطط المباعة خارج البورصة. [الخطط التي لا تنظمها ACA يمكن شراؤها على مدار السنة ، لكنها عمومًا إما تنطوي على اكتتاب طبي أو غير مناسبة لتكون بمثابة تغطية قائمة بذاتها أو كليهما.]