المحتوى
شبكة مزودي التأمين الصحي هي مجموعة من مقدمي الرعاية الصحية الذين تعاقدوا مع شركة تأمين صحي (عبر HMO أو EPO أو PPO) لتقديم الرعاية بسعر مخفض وقبول السعر المخفض كدفعة كاملة.تتضمن شبكة الخطة الصحية مقدمي الرعاية الصحية مثل أطباء الرعاية الأولية ، والأطباء المتخصصين ، والمختبرات ، ومرافق الأشعة السينية ، وشركات الرعاية الصحية المنزلية ، ودور رعاية المحتضرين ، ومقدمي المعدات الطبية ، ومراكز التسريب ، وأخصائيي تقويم العمود الفقري ، وأطباء الأقدام ، ومراكز الجراحة في نفس اليوم.
تريد منك شركات التأمين الصحي استخدام مقدمي الخدمة في شبكتها لسببين رئيسيين:
- استوفى هؤلاء المزودون معايير الجودة الخاصة بالخطة الصحية.
- لقد وافقوا على قبول معدل خصم متفاوض عليه لخدماتهم ، في التجارة لحجم المرضى الذي سيحصلون عليه من خلال كونهم جزءًا من شبكة الخطة.
لماذا تعتبر شبكة خطتك الصحية مهمة
ستدفع أقساطًا مشتركة وتأمينًا مشتركًا أقل عندما تحصل على رعايتك من مزود داخل الشبكة ، مقارنةً بالوقت الذي تحصل فيه على رعايتك من مزود خارج الشبكة ، وسيتم تحديد الحد الأقصى لتكاليفك من جيبك بحد أقصى المستويات الدنيا.
في الواقع ، العديد من صناديق المرضى لن تدفع حتى مقابل الرعاية التي تتلقاها من مزود خارج الشبكة إلا في ظل ظروف مخففة. حتى أن PPOs الأقل تقييدًا تتقاضى 20٪ أو 30٪ تأمينًا مشتركًا لموفري الشبكة و 50 أو 60٪ تأمينًا مشتركًا لموفري خارج الشبكة وتميل إلى الحصول على خصومات أعلى وحد أقصى للخصم عند الخروج من الشبكة. في بعض الحالات ، لا يقيدون التكاليف من الجيب على الإطلاق إذا رأيت موفرًا من خارج الشبكة (تتطلب ACA خططًا صحية للحد من التكاليف من الجيب للفوائد الصحية الأساسية ، ولكن فقط في- الشبكة ؛ لا توجد قيود على مدى ارتفاع التكاليف التي يمكن أن تدفعها من الجيب إذا خرجت من الشبكة).
يقوم مقدم الخدمة داخل الشبكة بفواتير خطتك الصحية مباشرةً ، ويجمع فقط المبلغ المشترك أو المبلغ القابل للخصم منك في وقت تقديم الخدمات (للتأمين المشترك ، وهو نسبة مئوية من المبلغ الإجمالي - وليس سعرًا ثابتًا مثل الدفع المشترك والمخصوم - إنه بشكل عام ، من الأفضل أن تطلب من المزود إرسال فاتورة التأمين أولاً ، وبعد ذلك سيتم تحديد فاتورتك بناءً على نسبة مئوية من السعر المتفاوض عليه بين شركة النقل والمزود).
ومع ذلك ، قد لا يقدم مزود خدمة خارج الشبكة مطالبة تأمين لك. في الواقع ، يطلب الكثير منك دفع الفاتورة بالكامل بنفسك ثم تقديم مطالبة إلى شركة التأمين الخاصة بك حتى تتمكن شركة التأمين من السداد لك. هذا مبلغ كبير مقدمًا منك ، وإذا كانت هناك مشكلة في المطالبة ، فأنت الشخص الذي خسر المال.
لا يُسمح لمزود الشبكة أن يحاسبك. يجب أن يقبلوا السعر المتعاقد عليه ، بما في ذلك المبلغ المقتطع و / أو المشترك و / أو التأمين المشترك ، كدفعة كاملة وإلا سيكونون في انتهاك لعقدهم مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك.
ولكن نظرًا لأن مقدمي الخدمة خارج الشبكة ليس لديهم أي عقد مع شركة التأمين الخاصة بك ، فإن هذه القواعد لا تنطبق عليهم.في بعض الولايات ، قد يفرض عليك مزود خدمة خارج الشبكة أي شيء يختاره ، بغض النظر عما تقوله شركة التأمين الصحي الخاصة بك إنه رسوم معقولة ومألوفة لهذه الخدمة. نظرًا لأن شركة التأمين الخاصة بك ستدفع نسبة مئوية فقط من الرسوم المعقولة والعرفية (على افتراض أن خطتك تغطي الرعاية خارج الشبكة في جميع الحالات التي لا تغطيها) ، فستكون في مأزق لبقية الفاتورة بالكامل مزود خارج الشبكة. وبالتالي ، عادةً ما يكون المزود داخل الشبكة هو الخيار الأفضل.
تغييرات شبكة المزود بموجب ACA
يتطلب قانون الرعاية الميسرة أن تغطي الخطط الصحية خدمات الطوارئ خارج الشبكة بنفس تقاسم التكاليف التي ستستخدمها إذا كان المزود داخل الشبكة.
ولكن ليس هناك شرط بأن تقبل غرفة الطوارئ خارج الشبكة الدفع على مستوى الشبكة لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك كدفعة كاملة. هذا يعني أنه لا يزال يُسمح للمستشفى بموازنة فاتورتك مقابل جزء رعاية الطوارئ الذي تلقيته والذي لم يتم دفعه من خلال مدفوعات خطتك الصحية على مستوى الشبكة (يمكنك أن ترى كيف يمكن أن يحدث هذا ، عندما تفكر في أن الخطط الصحية تتفاوض بشكل أقل الرسوم الخاصة بالمستشفيات داخل الشبكة ، وقد لا يعتبر المستشفى خارج الشبكة أن هذه الرسوم المنخفضة كافية).
في السوق الفردي (التأمين الصحي الذي تشتريه لنفسك ، بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل أو من برنامج حكومي مثل Medicare أو Medicaid) ، تقلصت شبكات مقدمي الخدمة على مدار السنوات القليلة الماضية. هناك عدة أسباب لذلك ، منها:
- ركزت شركات التأمين الصحي على البحث عن مقدمي خدمات يقدمون أفضل قيمة.
- تمنح الشبكات الأصغر حجمًا لشركات النقل قوة تفاوضية أكبر من حيث التسعير.
- تميل خطط PPO للشبكة الواسعة إلى جذب المرضى الأكثر مرضًا ، وتكون تكاليف المطالبات الناتجة أعلى.
- تساعد صناديق المرضى مع متطلبات حارس البوابة شركات التأمين على خفض التكاليف ، على عكس PPOs حيث يمكن للمرضى اختيار الذهاب مباشرة إلى أخصائي أعلى تكلفة.
لم يعد بإمكان شركات التأمين في السوق الفردية استخدام الاكتتاب الطبي لرفض التغطية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. والتغطية التي يجب أن توفرها موحدة وواسعة إلى حد ما ، وذلك بفضل متطلبات الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA. كما أن شركات النقل محدودة من حيث النسبة المئوية للأموال الممتازة التي يمكن أن تنفقها على التكاليف الإدارية.
كل هذا تركهم مع خيارات أقل للمنافسة على السعر. أحد السبل التي لا يزالون يمتلكونها هو التحول من خطط PPO للشبكة الواسعة الأكثر تكلفة إلى شبكات HMO الضيقة. كان هذا اتجاهًا في العديد من الولايات خلال السنوات القليلة الماضية ، ولم يعد لدى بعض الولايات أي شركات نقل كبرى تقدم خطط PPO في السوق الفردية. بالنسبة للمسجلين الأصحاء ، هذه ليست مشكلة بشكل عام ، حيث لا يميلون إلى الحصول على قائمة واسعة من مقدمي الخدمة الحاليين الذين يرغبون في الاستمرار في استخدامها. لكن شبكة PPOs الواسعة تميل إلى جذب المرضى - على الرغم من الأقساط المرتفعة - لأنها تسمح بالوصول إلى مجموعة واسعة من المتخصصين والمرافق الطبية. نظرًا لأن الخطط الصحية لم تعد قادرة على التمييز ضد المسجلين المرضى من خلال حرمانهم من التغطية ، فقد اختارت العديد من شركات النقل تقييد شبكاتها بدلاً من ذلك.
في بعض الولايات ، تتوفر شبكات متدرجة ، مع مشاركة أقل في التكلفة للمرضى الذين يستخدمون مقدمي الخدمة في المستوى المفضل لدى شركة النقل.
كل هذا يعني أنه من المهم أكثر من أي وقت مضى مراجعة تفاصيل شبكة خطتك الصحية ، ويفضل قبل أن تحتاج إلى استخدام تغطيتك. تأكد من فهم ما إذا كانت خطتك ستغطي الرعاية خارج الشبكة (كثير منها لا) وإذا كان الأمر كذلك ، فكم ستكلفك. تأكد من أنك تعرف ما إذا كانت خطتك تتطلب منك الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك قبل أن ترى أخصائيًا ، وما هي الخدمات المطلوبة إذن مسبق. كلما زادت معرفتك بشبكة خطتك ، قل ضغطها عندما تحتاج في النهاية إلى استخدام تغطيتك في مطالبة طبية مهمة.