المحتوى
توسع الشعريات النزفي الوراثي ، أو HHT ، هو اضطراب وراثي يؤثر على الأوعية الدموية. تُسمى أيضًا متلازمة Osler-Weber-Rendu ، ينتج عن HHT أعراض ومظاهر يمكن أن تختلف كثيرًا من شخص لآخر.من الممكن أيضًا أن يكون لديك HHT ولا تعرف أنك مصاب به ، ويتم تشخيص بعض الأشخاص لأول مرة بعد ظهور مضاعفات خطيرة بسبب HHT. ما يقرب من 90 ٪ من المصابين بالـ HHT سيعانون من نزيف أنفي متكرر ، ولكن المضاعفات الأكثر خطورة شائعة نسبيًا. تعتمد المضاعفات الخطيرة جزئيًا على مكان وجود الأوعية الدموية غير الطبيعية وتشمل النزيف الداخلي والسكتة الدماغية ، ولكن يمكن أيضًا أن يظل HHT صامتًا لسنوات.
ما هو HHT؟
HHT هي حالة وراثية تؤثر على الأوعية الدموية بطرق يمكن أن تؤدي إلى تشوهات قد تتراوح من البريئة جدًا إلى التي قد تهدد الحياة عندما تأخذ رؤية كاملة مدى الحياة. على الرغم من أن العلامات والأعراض قد تكون موجودة في وقت مبكر ، إلا أنه غالبًا ما لا تظهر المضاعفات الأكثر خطورة إلا بعد سن الثلاثين.
هناك نوعان رئيسيان من اضطرابات الأوعية الدموية التي يمكن أن تؤثر على الأشخاص المصابين بـ HHT:
- توسع الشعيرات
- شرياني وريديالتشوهات أو الألغام المضادة للمركبات.
توسع الشعريات
يشير مصطلح توسع الشعيرات إلى مجموعة من الأوعية الدموية الصغيرة (الشعيرات الدموية والأوردة الصغيرة) التي أصبحت متوسعة بشكل غير طبيعي. على الرغم من أنها يمكن أن تتشكل في جميع أجزاء الجسم المختلفة ، إلا أن توسع الشعيرات يمكن رؤيتها بسهولة ، ويُعتقد أنها تظهر بالقرب من سطح الجلد ، غالبًا على الوجه أو على الفخذين ، ويشار إليها أحيانًا باسم "الأوردة العنكبوتية" ، أو "عروق مكسورة".
يمكن رؤيتها أيضًا على الأغشية المخاطية الرطبة أو البطانات ، مثل داخل الفم على الخدين واللثة والشفاه. تكون حمراء أو أرجوانية اللون ، وتبدو مثل شبكات متعرجة أو خيوط سلكية أو شبكات عنكبوتية.
تأثير وإدارة توسع الشعيرات
توسع الشعيرات في الجلد والأغشية المخاطية (البطانة الرطبة للفم والشفتين) شائع بين مرضى HHT. تميل توسع الشعيرات إلى الحدوث عندما يكون الشخص صغيرًا ويتقدم مع تقدم العمر. يمكن أن يحدث النزيف من هذه المواقع ، ولكنه عادة ما يكون خفيفًا ويمكن السيطرة عليه بسهولة. يُستخدم العلاج بالاستئصال بالليزر أحيانًا إذا لزم الأمر.
توسع الشعيرات في الأنف - في بطانة المسالك الهوائية الأنفية - هو السبب وراء شيوع نزيف الأنف لدى الأشخاص المصابين بـ HHT. يعاني حوالي 90٪ من المصابين بالـ HHT من نزيف أنفي متكرر. يمكن أن يكون نزيف الأنف خفيفًا أو أكثر حدة ومتكررًا ، مما يؤدي إلى فقر الدم إذا لم يتم السيطرة عليه. يصاب معظم الأشخاص الذين يعانون من HHT بنزيف في الأنف قبل سن العشرين ، لكن عمر البداية يمكن أن يختلف قليلاً ، كما يمكن أن تختلف شدة الحالة.
في الجهاز الهضمي ، تم العثور على توسع الشعيرات في حوالي 15 إلى 30٪ من المصابين بـ HHT. يمكن أن تكون مصدرًا للنزيف الداخلي ، ومع ذلك ، نادرًا ما يحدث هذا قبل سن الثلاثين. يختلف العلاج اعتمادًا على شدة النزيف والمريض. قد تكون مكملات الحديد وعمليات نقل الدم حسب الحاجة جزءًا من الخطة ؛ يمكن استخدام العلاج بالإستروجين والبروجسترون والعلاج بالليزر لتقليل شدة النزيف والحاجة إلى عمليات نقل الدم.
التشوهات الشريانية الوريدية (AVM)
تمثل التشوهات الشريانية الوريدية نوعًا آخر من تشوهات الأوعية الدموية ، وغالبًا ما تحدث في الجهاز العصبي المركزي أو الرئتين أو الكبد. قد تكون موجودة عند الولادة و / أو تتطور بمرور الوقت.
تعتبر التشوهات الشريانية الوريدية تشوهات لأنها تنتهك التسلسل المنظم الذي تتبعه الأوعية الدموية عادةً لتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة ونقل ثاني أكسيد الكربون مرة أخرى إلى الرئتين ، ليتم الزفير: ينتقل الدم المؤكسج عادةً من الرئتين والقلب ، إلى الشريان الأورطي ، إلى أكبر الشرايين ، إلى الشرايين الأصغر إلى الشرايين وحتى الشرايين الأصغر في النهاية إلى أصغر الشعيرات الدموية ؛ بعد ذلك ، يتدفق الدم منزوع الأكسجين إلى أوردة صغيرة إلى أوردة صغيرة إلى أوردة أكبر لتصل في النهاية إلى الأوردة الكبيرة ، مثل الوريد الأجوف العلوي ، ثم يعود إلى القلب ، إلخ.
في المقابل ، عندما يتطور التشوه الشرياني الوريدي ، يكون هناك "تشابك" غير طبيعي للأوعية الدموية التي تربط الشرايين بالأوردة في جزء معين من الجسم ، وهذا يمكن أن يعطل تدفق الدم الطبيعي ودورة الأكسجين. يبدو الأمر كما لو أن طريقًا سريعًا بين الولايات يفرغ فجأة في ساحة انتظار ، حيث تدور السيارات حولها لفترة من الوقت قبل أن تعود إلى الطريق السريع ، ربما لتتجه في الاتجاه الخاطئ.
تأثير وإدارة الألغام المضادة للمركبات
في الأشخاص الذين يعانون من HHT ، يمكن أن تحدث التشوه الشريانية الوريدية في الرئتين والدماغ والجهاز العصبي المركزي والدورة الدموية للكبد. يمكن أن تتمزق التشوهات الشريانية الوريدية لتسبب نزيفًا غير طبيعي ، مما يؤدي إلى سكتة دماغية ونزيف داخلي و / أو فقر دم شديد (عدم وجود خلايا دم حمراء صحية كافية ، مما يؤدي إلى التعب والضعف وأعراض أخرى).
عندما تتشكل التشوهات الشريانية الوريدية في الرئتين لدى الأشخاص المصابين بـ HHT ، فقد لا تحصل الحالة على عناية طبية حتى يبلغ الشخص 30 عامًا أو أكثر. يمكن لأي شخص أن يكون لديه تشوه شرياني في رئتيه ولا يعرف ذلك لأنه لا يعاني من أي أعراض. بدلاً من ذلك ، قد يصاب الأشخاص المصابون بالتشوه الشرياني الوريدي في الرئة فجأة بنزيف حاد ويسعل الدم. قد تسبب التشوهات الشريانية الوريدية في الرئة ضررًا أكثر صمتًا ، حيث يكون توصيل الأكسجين إلى الجسم دون المستوى ، ويشعر الشخص أنه لا يستطيع الحصول على ما يكفي من الهواء عند الاستلقاء على السرير ليلاً (هذه الأعراض أكثر شيوعًا بسبب عدم ارتباط HHT مثل قصور القلب). يمكن أن يتسبب شيء ما يسمى الصمات المتناقضة ، أو الجلطات الدموية التي تنشأ في الرئتين ولكنها تنتقل إلى الدماغ ، في حدوث سكتة دماغية لشخص مصاب بالـ HHT ولديه تشوهات في الرئتين.
يمكن علاج التشوه الشرياني الوريدي في الرئتين بشيء يسمى الانصمام ، حيث يتم إنشاء انسداد عمدًا في الأوعية الدموية غير الطبيعية ، أو جراحياً ، أو قد يكون هناك مزيج من كلا الأسلوبين.
يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من التشوهات الشريانية الوريدية في الرئة فحوصات منتظمة للصدر بالأشعة المقطعية للكشف عن نمو أو إعادة تكوين مناطق التشوه المعروفة وللكشف عن وجود تشوهات جديدة. يوصى أيضًا بفحص التشوه الشرياني الوريدي في الرئة قبل الحمل لأن التغييرات في فسيولوجيا الأم التي تعد جزءًا طبيعيًا من الحمل يمكن أن تؤثر على التشوه الشرياني الوريدي.
ما يقرب من 70٪ من المصابين بالـ HHT يصابون بالتشوه الشرياني الوريدي في الكبد. غالبًا ما تكون هذه الألغام المضادة للمركبات صامتة ولن يتم ملاحظتها إلا بالمصادفة عند إجراء الفحص لسبب آخر. من المحتمل أيضًا أن تكون التشوهات الشريانية الوريدية في الكبد خطيرة في بعض الحالات ، وقد تؤدي إلى مشاكل في الدورة الدموية ومشاكل في القلب ، ونادرًا ما تؤدي إلى فشل الكبد الذي يتطلب عملية زرع.
تسبب التشوهات الشريانية الوريدية لدى الأشخاص المصابين بالـ HHT مشاكل في الدماغ والجهاز العصبي في حوالي 10-15٪ فقط من الحالات ، وتميل هذه المشاكل إلى الظهور بين كبار السن. مرة أخرى ، مع ذلك ، هناك احتمالية للخطورة ، حيث يمكن أن تسبب التشوهات الشريانية الوريدية في الدماغ والعمود الفقري نزيفًا مدمرًا إذا تمزق.
من يتأثر؟
HHT هو اضطراب وراثي ينتقل من الآباء إلى الأطفال بطريقة سائدة ، لذلك قد يرث أي شخص هذا الاضطراب ، ولكنه نادر نسبيًا. التردد متشابه في كل من الذكور والإناث.
بشكل عام ، من المقدر حدوثه في حوالي 1 من كل 8000 شخص ، ولكن اعتمادًا على العرق والتركيب الجيني ، قد تكون معدلاتك أعلى أو أقل بكثير. على سبيل المثال ، معدلات الانتشار المنشورة للأفراد من أصل أفريقي كاريبي في جزر الأنتيل الهولندية (جزر أروبا ، بونير ، كوراساو) لديها بعض المعدلات الأعلى ، مع تقديرات 1 من 1331 شخصًا ، بينما في أقصى شمال إنجلترا تقدر المعدلات بـ 1 في 39216.
التشخيص
تشير معايير التشخيص في كوراساو ، التي سميت على اسم جزيرة الكاريبي ، إلى مخطط يمكن استخدامه لتحديد احتمالية وجود HHT. وفقًا للمعايير ، يتم تشخيص HHT واضح في حالة وجود 3 من المعايير التالية ، ممكن أو مشتبه به إذا كانت 2 موجودة ، و من غير المرجح في حالة وجود أقل من 2:
- نزيف الأنف المتكرر والعفوي
- توسع الشعريات: بقع متعددة في الوريد العنكبوتي في مواقع مميزة - الشفاه وداخل الفم والأصابع والأنف
- توسع الشعيرات الداخلي والتشوهات: توسع الشعيرات المعدي المعوي (مع أو بدون نزيف) والتشوهات الشريانية الوريدية (الرئتين والكبد والدماغ والحبل الشوكي)
- تاريخ العائلة: قريب من الدرجة الأولى مصاب بتوسع الشعيرات النزفي الوراثي
أنواع
وفقًا لمراجعة 2018 حول هذا الموضوع بواسطة Kroon وزملاؤه ، من المعروف أن هناك 5 أنواع وراثية من HHT ومتلازمة داء السلائل الأحداث المشتركة و HHT.
تقليديا ، تم وصف نوعين رئيسيين: النوع الأول مرتبط بطفرات في جين يسمى إندوجلينالجين. يميل هذا النوع من HHT أيضًا إلى ارتفاع معدلات التشوه الشرياني الوريدي في الرئتين أو التشوه الشرياني الوريدي الرئوي. النوع 2 مرتبط بطفرات في جين يسمى مستقبلات أكتيفين ‐ مثل جين كيناز 1 (ACVRL1). هذا النوع لديه معدلات أقل من التشوه الشرياني الوريدي الرئوي والدماغي مقارنة بـ HHT1 ، ولكن معدل الإصابة بالتشوه الشرياني الوريدي أعلى في الكبد.
ترتبط الطفرات في جين endoglin على الكروموسوم 9 (نوع HHT 1) وفي جين ACVRL1 على الكروموسوم 12 (نوع HHT 2) بـ HHT. يعتقد أن هذه الجينات مهمة في كيفية تطور الجسم وإصلاح الأوعية الدموية. ومع ذلك ، فإن الأمر ليس بهذه البساطة مثل جينين ، حيث لا تنشأ جميع حالات HHT من نفس الطفرات. معظم العائلات المصابة بـ HHT لديها طفرة فريدة. وفقًا للدراسة التي أجراها Prigoda وزملاؤه ، من المحتمل الآن أن تكون مؤرخة ، تم الإبلاغ عن 168 طفرة مختلفة في جين endoglin و 138 طفرة مختلفة من ACVRL1.
بالإضافة إلى endoglin و ACVRL1 ، ارتبطت العديد من الجينات الأخرى بـ HHT. ارتبطت الطفرات في جين SMAD4 / MADH4 بمتلازمة مشتركة لشيء يسمى داء البوليبات الشبابي و HHT. متلازمة داء البوليبات اليفعي ، أو JPS ، هي حالة وراثية يتم تحديدها من خلال وجود أورام غير سرطانية ، أو أورام حميدة ، في الجهاز الهضمي ، والأكثر شيوعًا في القولون. يمكن أن تحدث الأورام أيضًا في المعدة والأمعاء الدقيقة والمستقيم. لذلك ، في بعض الحالات ، يكون لدى الناس كل من HHT ومتلازمة داء البوليبات ، ويبدو أن هذا مرتبط بطفرات جينية SMAD4 / MADH4.
المراقبة والوقاية
بصرف النظر عن علاج توسع الشعريات والتشوهات الشريانية الوريدية حسب الحاجة ، من المهم مراقبة الأشخاص المصابين بالـ HHT ، بعضهم عن كثب أكثر من البعض الآخر. أكمل الدكتور Grand’Maison مراجعة شاملة لـ HHT في عام 2009 واقترح إطارًا عامًا للرصد:
يجب إجراء فحوصات سنويًا للكشف عن توسع الشعيرات الجديدة ونزيف الأنف ونزيف الجهاز الهضمي وأعراض الصدر مثل ضيق التنفس أو سعال الدم والأعراض العصبية. يجب أيضًا إجراء فحص الدم في البراز سنويًا ، وكذلك يجب إجراء تعداد الدم الكامل للكشف عن فقر الدم.
يوصى بإجراء قياس التأكسج النبضي كل عامين أثناء الطفولة للكشف عن وجود تشوه شرياني في الرئة ، متبوعًا بالتصوير إذا كانت مستويات الأكسجين في الدم منخفضة. في سن العاشرة ، يوصى بإجراء عمل على نظام القلب والأوعية الدموية للتحقق من وجود أمراض تشوه الشرايين الوريدية الخطيرة التي يمكن أن تؤثر على قدرة القلب والرئتين على القيام بوظائفهما.
بالنسبة لأولئك الذين يعانون من التشوه الشرياني الوريدي في الرئتين ، يتم إجراء المراقبة الموصى بها بشكل متكرر. لا يتم إعطاء الأولوية لفحص الكبد بحثًا عن التشوهات الشريانية الوريدية ولكن يمكن إجراؤها ، في حين يوصى بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لاستبعاد التشوه الشرياني الوريدي الخطير في مناسبة واحدة على الأقل بعد إجراء تشخيص HHT.
العلاجات التحقيقية
تم استخدام Bevacizumab كعلاج للسرطان لأنه علاج يتضور جوعًا أو مضادًا لتولد الأوعية ؛ يمنع نمو الأوعية الدموية الجديدة ، ويشمل ذلك الأوعية الدموية الطبيعية والأوعية الدموية التي تغذي الأورام.
في دراسة حديثة أجراها شتاينجر وزملاؤه ، تم تضمين 33 مريضًا مصابًا بالـ HHT للتحقيق في تأثيرات بيفاسيزوماب على الأشخاص المصابين بتوسع الشعيرات في الأنف. في المتوسط ، حصل كل مريض على حوالي 6 حقن في الأنف من بيفاسيزوماب (المدى ، 1-16) ، وتمت مراقبتها لمدة 3 سنوات تقريبًا في هذه الدراسة. لم يظهر أربعة مرضى أي تحسن بعد العلاج. أظهر أحد عشر مريضًا تحسنًا أوليًا (درجات أعراض أقل وحاجة أقل لعمليات نقل الدم) ، ولكن توقف العلاج قبل نهاية الدراسة لأن التأثير أصبح تدريجيًا أقصر تدريجيًا على الرغم من الحقن المتكرر. استمر اثنا عشر مريضًا في الحصول على استجابة إيجابية للعلاج في نهاية الدراسة.
لم يلاحظ أي آثار ضائرة محلية ، ولكن أصيب مريض واحد بتنخر العظم (مرض عظمي يمكن أن يحد من النشاط البدني) في كلا الركبتين خلال فترة العلاج. استنتج المؤلفون أن حقن بيفاسيزوماب عن طريق الأنف هو علاج فعال لمعظم الدرجات المتوسطة والشديدة من نزيف الأنف المرتبط بـ HHT. وتفاوتت مدة تأثير العلاج من مريض لآخر ، ويبدو أن تطور مقاومة العلاج شائع جدًا.
تحري
يعد فحص المرض مجالًا متطورًا. اقترح كرون وزملاؤه مؤخرًا إجراء فحص منهجي للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ HHT. يوصون بالفحص السريري والجيني للمرضى المشتبه في إصابتهم بـ HHT لتأكيد التشخيص ولمنع المضاعفات المرتبطة بـ HHT.