المحتوى
الوقاية السابقة للتعرض (أو PrEP) هي استراتيجية للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية حيث من المعروف أن الاستخدام اليومي للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية يقلل بشكل كبير من خطر إصابة الشخص بفيروس نقص المناعة البشرية. يعتبر النهج القائم على الأدلة جزءًا مهمًا من استراتيجية الوقاية الشاملة من فيروس نقص المناعة البشرية ، والتي تشمل الاستخدام المتواصل المستمر للواقي الذكري وتقليل عدد الشركاء الجنسيين. لا يُقصد استخدام PrEP بمعزل عن غيرها.منذ عام 2010 ، أظهرت سلسلة من التجارب السريرية واسعة النطاق أن PrEP يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) ، والبالغين النشطين جنسياً ، ومستخدمي المخدرات عن طريق الحقن (IDUs). رداً على الأدلة ، أصدرت المراكز الأمريكية لمكافحة الأمراض والحماية (CDC) إرشادات مؤقتة مستمرة.
أدلة تدعم PrEP
في عام 2010 ، دراسة iPrEx فحص استخدام PrEP بين 2499 MSM السلبي لفيروس نقص المناعة البشرية. وجدت التجربة الكبيرة متعددة البلدان أن الاستخدام الفموي اليومي لـ Truvada (tenofovir + emtricitabine) قلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بنسبة 44٪. من بين 51٪ من المشاركين في التجربة الذين لديهم مستويات يمكن اكتشافها من Truvada في الدم - أي أولئك الذين تناولوا أدويتهم حسب التوجيهات - انخفض خطر الإصابة بالعدوى بنسبة 68٪.
في أعقاب دراسة iPrEX ، تم تصميم عدد من التجارب السريرية لاستكشاف فعالية PrEP في الرجال والنساء غير المصابين بالعدوى. أولها ، دراسة TDF2 في بوتسوانا ، وجد أن الاستخدام الفموي اليومي لـ Truvada يقلل من مخاطر انتقال العدوى بنسبة 62٪.
وفي الوقت نفسه ، فإن دراسة PrEP للشركاء في كينيا وأوغندا استكشفت استخدام نظامين مختلفين للأدوية (Truvada لمجموعة واحدة و tenofovir بمفرده للمجموعة الأخرى) في الأزواج غير المتجانسين المصليين ، حيث كان أحد الشريكين مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية والآخر مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية. بشكل عام ، تم تقليل المخاطر بنسبة 75 ٪ و 67 ٪ على التوالي.
في يونيو 2013 ، دراسة بانكوك تينوفوفير التحقيق في فعالية PrEP على 2413 متعاطي المخدرات بالحقن مسجلين بشكل تطوعي من عيادات العلاج من تعاطي المخدرات في بانكوك. أظهرت نتائج التجربة أن جرعة فموية يومية من Truvada قللت من المخاطر بنسبة 49٪ بين الرجال والنساء في الدراسة. تماشياً مع الأبحاث السابقة ، كان المشاركون القادرين على الحفاظ على الالتزام بالعقاقير أقل ميلاً للإصابة بنسبة 74٪.
الدروس المستفادة من محاولتي PrEP الفاشلتين
وسط نجاح هذه الدراسات كان هناك فشلان في التجربة تم نشرهما على نطاق واسع. تم تصميم كلاهما لاستكشاف فعالية PrEP في النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية ، وهو نهج متصور لتمكين الإناث الضعيفة اجتماعياً.
بشكل مخيب للآمال ، كلاهما دراسة FEM-PrEP في كينيا وجنوب أفريقيا وتنزانيا ، و دراسة الصوت في جنوب إفريقيا وأوغندا وزيمبابوي تم إيقافهم عندما وجد الباحثون أن المشاركين في علاج PrEP الفموي لم يواجهوا أي حماية ضد فيروس نقص المناعة البشرية. حددت اختبارات مراقبة الأدوية المؤقتة أن أقل من 40 ٪ من النساء كن يلتزمن بنظام الأدوية اليومي ، مع عدد أقل (12 ٪) حافظن على مستويات تينوفوفير ثابتة طوال مدة التجربة.
ما أبرزته دراستا FEM-PrEP و VOICE كان أحد التحديات الأساسية للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية ، أي العلاقة التي لا هوادة فيها بين الالتزام بالعقاقير وقدرة الفرد على تحقيق النتيجة المرجوة - في هذه الحالة ، الوقاية من العدوى.
في دراسة iPrEx ، على سبيل المثال ، وجد الباحثون أن المشاركين الذين تقل نسبة التزامهم عن 50٪ لديهم فرصة بنسبة 84٪ للإصابة. كان هذا في تناقض صارخ مع أولئك الذين تناولوا أقراصهم لأكثر من 90٪ من الوقت ، والذين انخفضت مخاطرهم إلى 32٪. يقدر المحققون أنه إذا تناولت نفس المجموعة كل حبة دواء كما هو محدد ، فإن الخطر سينخفض إلى 8 ٪ أو أقل.
حدد تحليل عشوائي تم إجراؤه عددًا من التجارب و / أو المعتقدات المشتركة التي من المحتمل أن تؤثر على الالتزام بين المشاركين في الدراسة. بينهم:
- خشي 10٪ أن يعتقد الآخرون أنهم مصابون بفيروس نقص المناعة البشرية
- 15٪ قيل من قبل شخص ما عدم تناول الحبوب ، وغالبًا ما يكون أحد أفراد الأسرة
- 16٪ لديهم الكثير من الأشياء الأخرى للقلق بشأنها
- 17٪ شعروا أن الحبة كانت كبيرة جدًا
- شعر 28٪ بأنهم معرضون لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية
- شعر 32٪ أن الالتزام اليومي صعب للغاية
تعمل هذه المشكلات فقط على التأكيد على أهمية استشارة الالتزام ، وكذلك المراقبة المنتظمة لحالة فيروس نقص المناعة البشرية ، وحالة الحمل ، والالتزام بالأدوية ، والآثار الجانبية ، والسلوكيات الخطرة لأي شخص يتم وضعه على PrEP.
مخاوف وتحديات أخرى
بالإضافة إلى حواجز الالتزام ، أعرب البعض عن مخاوفهم بشأن الانعكاسات السلوكية لـ PrEP - على وجه التحديد ما إذا كان سيؤدي إلى مستويات أعلى من الجنس غير المحمي وغيره من السلوكيات عالية الخطورة. تشير الدلائل إلى حد كبير إلى أن الأمر ليس كذلك.
في تجربة عشوائية لمدة 24 شهرًا أجريت في سان فرانسيسكو وبوسطن وأتلانتا ، تبين أن المخاطر السلوكية بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال إما تنخفض أو تظل دون تغيير بعد بدء العلاج الوقائي. شوهدت نتائج مماثلة في التحليل النوعي للنساء على PrEP في غانا.
وفي الوقت نفسه ، أثيرت مخاوف أخرى حول ظهور فيروس نقص المناعة البشرية المقاوم للأدوية بسبب استخدام PrEP في الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية دون علمهم. تشير النمذجة الرياضية المبكرة إلى أنه خلال فترة 10 سنوات في بيئة عالية الانتشار (مثل إفريقيا جنوب الصحراء الكبرى) ، قد يكتسب حوالي 9 ٪ من المصابين حديثًا مستوى معين من مقاومة الأدوية المنقولة بسبب PrEP. تتراوح أفضل سيناريوهات الحالة / أسوأ الحالات من 2٪ إلى 40٪.
على النقيض من ذلك ، في بيئة العالم المتقدم ، حددت إحدى الدراسات (ربط البيانات من مجموعة فيروس نقص المناعة البشرية التعاونية في المملكة المتحدة بقاعدة بيانات مقاومة الأدوية في المملكة المتحدة) أن PrEP من المحتمل أن يكون لها "تأثير ضئيل" على انتشار فيروس نقص المناعة البشرية المقاوم بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال ، والتي تعتبر بشكل عام مجموعة عالية المخاطر في العديد من البلدان المتقدمة.
توصيات PrEP
أصدر مركز السيطرة على الأمراض (CDC) إرشادات مؤقتة حول استخدام PrEP في MSM ، والبالغين من الجنسين النشطين جنسيًا ، ومتعاطي المخدرات بالحقن. قبل بدء العلاج الوقائي قبل التعرض للفيروس (PrEP) ، سيحدد الطبيب أولاً أهلية الشخص من خلال:
- إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية لتأكيد حالة سلبية لفيروس نقص المناعة البشرية
- اختبار للعدوى إذا كان لدى الشخص أعراض الانقلاب المصلي الحاد ، أو كان قد تعرض لفيروس نقص المناعة البشرية خلال الشهر السابق (إما من خلال الجنس غير المحمي أو الإبر المشتركة).
- تقييم ما إذا كان الشخص معرضًا لخطر كبير ومستمر وعالي للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
- تأكيد أن الشخص لديه تصفية كرياتينين تقديرية تزيد عن 60 مل في الدقيقة.
- فحص التهاب الكبد B (HBV) والأمراض المنقولة جنسياً.
بالإضافة إلى ذلك ، سيقوم الأطباء بتقييم ما إذا كانت المرأة حامل أو تنوي الحمل. على الرغم من عدم وجود تقارير عن إصابة الأطفال الرضع الذين تعرضوا لـ Truvada ، إلا أن سلامة الدواء لم يتم تقييمها بالكامل بعد. ومع ذلك ، لا توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (PrEP) للنساء اللواتي يرضعن.
عند تأكيد الأهلية ، سيتم وصف جرعة واحدة يوميًا من Truvada للشخص. وبعد ذلك يتم تقديم المشورة بشأن الحد من المخاطر (بما في ذلك إرشادات جنسية أكثر أمانًا لمتعاطي المخدرات بالحقن لمنع العدوى من خلال ممارسة الجنس غير المحمي).
بشكل عام ، لن تكون الوصفة الطبية أكثر من 90 يومًا ، قابلة للتجديد فقط بعد أن يؤكد اختبار فيروس نقص المناعة البشرية أن الشخص لا يزال سلبيًا.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب إجراء فحص روتيني للأمراض المنقولة جنسيًا مرتين سنويًا ، بالإضافة إلى اختبار الحمل للنساء. يجب أيضًا مراقبة تصفية مصل الكرياتينين والكرياتينين ، بشكل مثالي مع المتابعة الأولى ثم مرتين سنويًا بعد ذلك.