المحتوى
- نظرة عامة
- نقاط التمايز
- كيف تقارن الخطط
- متطلبات الطبيب
- شرط الإحالة
- التفويض المسبق
- رعاية خارج الشبكة
- تقاسم التكاليف
- تقديم المطالبات
- كيف يحصل طبيبك على أجر
- ميديكير وميديكيد
- ما هو أفضل؟
نظرة عامة
- HMO = منظمة صيانة الصحة: تتطلب صناديق المرضى إحالات لمقدمي الرعاية الأولية (PCP) ولن تدفع مقابل الرعاية التي يتم تلقيها خارج الشبكة إلا في حالات الطوارئ. لكنها تميل إلى الحصول على أقساط شهرية أقل من الخطط التي تقدم مزايا مماثلة ولكنها تأتي مع قيود أقل على الشبكة. غالبًا ما يكون لدى صناديق المرضى التي يقدمها أصحاب العمل متطلبات مشاركة أقل في التكلفة (أي خصومات أقل ، ومشتريات مشتركة ، وحد أقصى من الجيب) مقارنة بخيارات PPO التي يقدمها نفس صاحب العمل ، على الرغم من أن صناديق المرضى التي يتم بيعها في سوق التأمين الفردي غالبًا ما يكون لديها تكاليف الجيب التي تكون مرتفعة تمامًا مثل PPOs المتاحة.
- PPO = منظمة المزود المفضل: حصل PPOs على هذا الاسم لأن لديهم شبكة من مقدمي الخدمات الخاصة بهمتفضل التي تستخدمها ، لكنهم سيظلون يدفعون مقابل الرعاية خارج الشبكة. نظرًا لأنها أقل تقييدًا من معظم أنواع الخطط الأخرى ، فإنها تميل إلى الحصول على أقساط شهرية أعلى وتتطلب أحيانًا مشاركة تكلفة أعلى. فقدت PPOs بعض شعبيتها في السنوات الأخيرة حيث أن الخطط الصحية تقلل من حجم شبكات مقدميها وتتحول بشكل متزايد إلى EPOs و HMOs في محاولة للسيطرة على التكاليف. لا تزال PPOs هي النوع الأكثر شيوعًا من الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل. لكن في بعض الولايات ، اختفت PPOs تمامًا في سوق التأمين الفردي (التأمين الفردي هو النوع الذي تشتريه بنفسك - بما في ذلك من خلال التبادل في ولايتك - بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل).
- EPO = منظمة مزود حصري: حصل EPOs على هذا الاسم لأن لديهم شبكة من مقدمي الخدمات التي يستخدمونهاحصريا. يجب عليك الالتزام بمقدمي الخدمة الموجودين في تلك القائمة وإلا فلن يدفع المكتب الأوروبي للبراءات. ومع ذلك ، فإن المكتب الأوروبي للبراءات عمومًا لن يجعلك تحصل على إحالة من طبيب رعاية أولية من أجل زيارة أحد المتخصصين. فكر في المكتب الأوروبي للبراءات على أنه مشابه لـ PPO ولكن بدون تغطية للرعاية خارج الشبكة.
- نقطة البيع = نقطة الخدمة: تشبه خطط نقاط البيع صناديق المرضى ولكنها أقل تقييدًا من حيث أنه يُسمح لك ، في ظل ظروف معينة ، بالحصول على رعاية خارج الشبكة كما تفعل مع PPO. مثل HMO ، تتطلب العديد من خطط نقاط البيع أن يكون لديك إحالة PCP لـ الجميع يهتم سواء كان داخل الشبكة أو خارجها.
كمرجع ، تسمى خطط الرعاية غير المدارة خطط التعويض. هذه خطط صحية لا تحتوي على شبكات مزودين ، وتعوض ببساطة جزءًا من رسومك مقابل أي خدمة طبية مغطاة. لقد فقدت خطط التعويض (المعروفة أيضًا باسم الخطط التقليدية) مفضلة على مدى العقود القليلة الماضية وهي نادرة جدًا (أقل من واحد في المائة من الموظفين الأمريكيين الذين لديهم تأمين صحي برعاية صاحب العمل لديهم خطط تعويض في عام 2019). لا تزال شائعة إلى حد ما ، لكن جميع الخطط الطبية التجارية الكبرى تقريبًا تستخدم الرعاية المدارة.
تعتبر خطط التعويض الطبي الثابت مزايا مستثناة بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة ، ولا تخضع للوائحها ؛ التغطية بموجب خطة التعويض الثابت لا تعتبر تغطية أساسية دنيا.
لاحظ أن اختصارًا آخر يستخدم بشكل متكرر ، HSA ، لا يشير إلى نوع من الرعاية المدارة. تشير HSA إلى حساب التوفير الصحي ، ويمكن أن تكون الخطط المؤهلة لـ HSA هي خطط HMOs أو PPOs أو EPOs أو POS. يجب أن تفي الخطط المؤهلة من HSA بمتطلبات تصميم الخطة المحددة التي وضعتها مصلحة الضرائب الأمريكية ، ولكنها غير مقيدة من حيث نوع الرعاية المدارة التي يستخدمونها.
من أجل اختيار أفضل نوع من الخطة الصحية لحالتك ، تحتاج إلى فهم الطرق الست الهامة التي يمكن أن تختلف بها الخطط الصحية وكيف سيؤثر كل منها عليك. بعد ذلك ، تحتاج إلى معرفة كيفية عمل كل من HMOs و PPOs و EPOs و POS ، من حيث نقاط المقارنة الست هذه.
نقاط التمايز
الطرق الست الأساسية التي تختلف بها HMOs و PPOs و EPOs و POS هي:
- سواء كان مطلوبًا أن يكون لديك طبيب رعاية أولية (PCP) أم لا
- سواء كنت مطالبًا بالحصول على إحالة أم لا لرؤية متخصص أو للحصول على خدمات أخرى
- ما إذا كان يجب أن يكون لديك خدمات الرعاية الصحية المصرح بها مسبقًا أم لا
- ما إذا كانت الخطة الصحية ستدفع مقابل الرعاية التي تحصل عليها خارج شبكة مقدميها أم لا
- مقدار تقاسم التكلفة الذي تتحمل مسؤولية دفعه عند استخدام التأمين الصحي
- سواء كان عليك تقديم مطالبات التأمين والقيام بالأعمال الورقية أم لا
ضمن هذه الفئات ، هناك اتجاهات عامة تميل إلى تطبيق HMOs ، PPOs ، إلخ ، والتي يتم شرحها بمزيد من التفصيل أدناه. ولكن لا توجد قواعد صارمة ، ويمكن أن تتلاشى الخطوط الفاصلة بين الأنواع المختلفة لخطط الرعاية المُدارة قليلاً.
كيف تقارن الخطط
تختلف لوائح التأمين الصحي من ولاية إلى أخرى ، وأحيانًا لا تلتزم الخطة بشكل صارم بتصميم الخطة النموذجي. استخدم هذا الجدول كدليل عام ، ولكن اقرأ التفاصيل الدقيقة في ملخص المزايا والتغطية لكل خطة تفكر فيها قبل التسجيل. بهذه الطريقة ستعرف على وجه اليقين ما تتوقعه كل خطة منك وما يمكن أن تتوقعه منها.
| يتطلب PCP | يتطلب الإحالات | يتطلب إذنًا مسبقًا | يدفع للرعاية خارج الشبكة | تقاسم التكلفة | هل يجب عليك تقديم دعوى أوراق؟ | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | نعم | نعم | إذا لزم الأمر ، يقوم PCP بذلك للمريض. | لا | عادة أقل | لا |
| نقاط البيع | نعم | نعم | ليس عادة. إذا لزم الأمر ، فمن المحتمل أن يقوم PCP بذلك. قد يكون للرعاية خارج الشبكة قواعد مختلفة. | نعم ، ولكنه يتطلب إحالة PCP. | عادةً ما يكون أقل داخل الشبكة ، وأعلى في حالة عدم الاتصال بالشبكة. | فقط للمطالبات خارج الشبكة. |
| المكتب الأوروبي للبراءات | لا | عادة لا | نعم | لا | عادة أقل | لا |
| PPO | لا | لا | نعم | نعم | أعلى عادةً ، خاصة للرعاية خارج الشبكة. | فقط للمطالبات خارج الشبكة. |
متطلبات الطبيب
تتطلب بعض أنواع التأمين الصحي أن يكون لديك طبيب رعاية أولية. في هذه الخطط الصحية ، يكون دور PCP مهمًا جدًا لدرجة أن الخطة ستعينك مقدم رعاية أساسية إذا لم تختر بسرعة واحدة من قائمة الخطة. تتطلب خطط HMO و POS وجود PCP.
في هذه الخطط ، يكون موفر الرعاية الرئيسية هو طبيبك الرئيسي الذي ينسق أيضًا جميع خدمات الرعاية الصحية الأخرى. على سبيل المثال ، يقوم موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك بتنسيق الخدمات التي تحتاجها مثل العلاج الطبيعي أو الأكسجين المنزلي. كما أنه ينسق الرعاية التي تتلقاها من المتخصصين.
لا تتطلب PPOs أن يكون لديك PCP. في معظم الحالات ، لا تتطلب EPOs أيضًا PCP ، لكن البعض يفعل ذلك (إليك مثال على EPO الذي تقدمه Cigna في كولورادو والذي يتطلب مقدم رعاية أساسية وإحالات من PCP للخدمات المتخصصة).
نظرًا لأن موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك يقرر ما إذا كنت بحاجة إلى رؤية أخصائي أو لديك نوع معين من خدمة الرعاية الصحية أو الاختبار ، في هذه الخطط يعمل مقدم الرعاية الرئيسي الخاص بك كحارس بوابة يتحكم في وصولك إلى خدمات الرعاية الصحية المتخصصة.
في الخطط التي لا تتطلب مقدم الرعاية الأولية (PCP) ، قد يكون الوصول إلى الخدمات المتخصصة أقل صعوبة ، ولكن لديك مسؤولية أكبر لتنسيق رعايتك. لا تتطلب خطط المكتب الأوروبي للبراءات (EPO) و PPO بشكل عام وجود PCP ، ولكن كما ذكر أعلاه ، هناك استثناءات.
شرط الإحالة
بشكل عام ، تتطلب الخطط الصحية التي تتطلب أن يكون لديك مقدم رعاية أساسية (PCP) أيضًا إحالة من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك قبل أن ترى أخصائيًا أو تحصل على أي نوع آخر من خدمات الرعاية الصحية غير الطارئة. طلب الإحالة هو طريقة شركة التأمين الصحي للتحكم في التكاليف من خلال التأكد من أنك تحتاج حقًا إلى رؤية هذا الاختصاصي أو الحصول على تلك الخدمة أو الاختبار المكلف.
تشمل عيوب هذا المطلب التأخير في رؤية أخصائي وإمكانية الاختلاف مع مقدم الرعاية الأساسية الخاص بك حول ما إذا كنت بحاجة إلى زيارة أخصائي أم لا. بالإضافة إلى ذلك ، قد يتحمل المريض تكاليف إضافية بسبب الدفع المشترك المطلوب لزيارة موفر الرعاية الرئيسية بالإضافة إلى زيارة المتخصص.
تشمل مزايا المتطلبات تأكيدًا على أنك ستنتقل إلى النوع الصحيح من المتخصصين والتنسيق المتخصص لرعايتك. إذا كان لديك الكثير من المتخصصين ، فإن موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك على دراية بما يفعله كل متخصص من أجلك ويتأكد من أن العلاجات الخاصة بالتخصص لا تتعارض مع بعضها البعض.
على الرغم من أنه من المعتاد لخطط HMO و POS أن يكون لها متطلبات إحالة ، فإن بعض خطط الرعاية المُدارة التي تتطلب تقليديًا إحالات PCP قد تحولت إلى نموذج "الوصول المفتوح" الذي يسمح للأعضاء برؤية المتخصصين داخل شبكة الخطة دون إحالة. رأينا أعلاه ، تتطلب بعض خطط المكتب الأوروبي للبراءات إحالات ، على الرغم من أن هذا ليس هو المعيار لهذا النوع من الخطط. لذلك على الرغم من وجود عموميات حول خطط الرعاية المُدارة ، فلا بديل لقراءة التفاصيل الدقيقة في خطتك الخاصة أو الخطط التي تفكر فيها.
التفويض المسبق
يعني شرط التفويض المسبق أو التفويض المسبق أن شركة التأمين الصحي تطلب منك الحصول على إذن منها لأنواع معينة من خدمات الرعاية الصحية قبل أن يُسمح لك بالحصول على هذه الرعاية. إذا لم تحصل على تصريح مسبق ، يمكن للخطة الصحية رفض الدفع مقابل الخدمة.
تعمل الخطط الصحية على إبقاء التكاليف تحت السيطرة من خلال التأكد من أنك تحتاج حقًا إلى الخدمات التي تحصل عليها. في الخطط التي تتطلب أن يكون لديك مقدم رعاية أساسية (PCP) ، يكون هذا الطبيب مسؤولاً بشكل أساسي عن التأكد من أنك بحاجة فعلاً إلى الخدمات التي تحصل عليها. تستخدم الخطط التي لا تتطلب مقدم رعاية أساسية (بما في ذلك معظم خطط EPOs و PPO) التفويض المسبق كآلية للوصول إلى نفس الهدف: تدفع الخطة الصحية فقط مقابل الرعاية الضرورية طبيًا.
تختلف الخطط فيما يتعلق بأنواع الخدمات التي يجب تفويضها مسبقًا ، ولكنها تتطلب في جميع أنحاء العالم تقريبًا الموافقة على عمليات الدخول إلى المستشفى والعمليات الجراحية في غير حالات الطوارئ. يتطلب الكثير أيضًا إذنًا مسبقًا لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب ، والأدوية باهظة الثمن ، والمعدات الطبية مثل الأكسجين المنزلي وأسرّة المستشفيات.
إذا كنت في شك ، فاتصل بشركة التأمين الخاصة بك قبل تحديد موعد لإجراء طبي ، لمعرفة ما إذا كان التفويض المسبق ضروريًا.
يحدث التفويض المسبق في بعض الأحيان بسرعة وسيكون لديك التفويض قبل مغادرة عيادة الطبيب. في كثير من الأحيان ، يستغرق الأمر بضعة أيام. في بعض الحالات ، قد يستغرق الأمر أسابيع.
رعاية خارج الشبكة
تحتوي خطط صناديق المرضى و PPOs و EPOs و POS على شبكات مزود. تشمل هذه الشبكة الأطباء والمستشفيات والمختبرات ومقدمي الخدمات الآخرين الذين إما متعاقدون مع صندوق المرضى أو ، في بعض الحالات ، يعملون من قبل صندوق المرضى. تختلف الخطط حول ما إذا كان لديك تغطية لخدمات الرعاية الصحية من مقدمي الخدمات الذين ليسوا في شبكتهم.
إذا رأيت طبيبًا من خارج الشبكة أو أجريت فحص دمك في مختبر خارج الشبكة ، فلن تدفع بعض الخطط الصحية. ستكون عالقًا في دفع الفاتورة بالكامل مقابل الرعاية التي تلقيتها خارج الشبكة. الاستثناء لهذا هو رعاية الطوارئ. ستغطي خطط الرعاية المدارة الرعاية الطارئة التي يتم تلقيها في غرفة الطوارئ خارج الشبكة طالما أن الخطة الصحية توافق على أن الرعاية كانت ضرورية حقًا وتشكل حالة طوارئ (لاحظ أن مقدمي خدمات الطوارئ خارج الشبكة لا يزال بإمكانهم إصدار فاتورة لك للفرق بين ما يتقاضونه وما تدفعه شركة التأمين الخاصة بك ، وهذا يمكن أن يتركك في مأزق مقابل مبلغ كبير من المال).
في الخطط الأخرى ، ستدفع شركة التأمين مقابل الرعاية خارج الشبكة. ومع ذلك ، سيتعين عليك دفع نسبة خصم أعلى و / أو نسبة مئوية أكبر من التكلفة مما كنت ستدفعه إذا كنت قد تلقيت نفس الرعاية داخل الشبكة.
بغض النظر عن تصميم الخطة ، فإن مقدمي الخدمة خارج الشبكة غير ملزمين بأي عقود مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك. حتى إذا كان تأمين POS أو PPO الخاص بك يدفع جزءًا من التكلفة ، يمكن لمزود الخدمات الطبية إصدار فاتورة لك بالفرق بين الرسوم العادية وما يدفعه التأمين الخاص بك. إذا فعلوا ذلك ، فأنت مسؤول عن دفعها. وهذا ما يسمى بفاتورة الرصيد. سنت أكثر من نصف الولايات تشريعات لحماية المستهلكين من الفواتير المتوازنة في حالات الطوارئ وفي المواقف التي يتلقى فيها المريض عن غير قصد علاجًا من مزود خارج الشبكة أثناء وجوده في منشأة داخل الشبكة. لكنك تريد للتأكد من فهمك لقواعد ولايتك وما إذا كانت تنطبق على خطتك الصحية.
تقاسم التكاليف
تتضمن مشاركة التكلفة دفع جزء من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك - أنت تشارك تكلفة الرعاية الصحية مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك. الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك كلها أنواع من تقاسم التكاليف.
تختلف الخطط الصحية في نوع ومقدار تقاسم التكاليف التي تتطلبها. تاريخيًا ، كان للخطط الصحية ذات قواعد الشبكة الأكثر تقييدًا متطلبات مشاركة تكلفة أقل ، بينما تطلبت الخطط الصحية ذات قواعد الشبكة الأكثر تساهلاً من الأعضاء تحصيل جزء أكبر من الفاتورة عن طريق الخصومات الأعلى أو التأمين المشترك أو المدفوعات المشتركة.
لكن هذا يتغير مع مرور الوقت. في الثمانينيات والتسعينيات ، كان من الشائع رؤية صناديق المرضى بدون أي خصم على الإطلاق. اليوم ، خطط HMO مع خصومات 1،000 دولار + شائعة (في السوق الفردية ، أصبحت HMO الخطط السائدة في العديد من المناطق ، وغالبًا ما يتم تقديمها بخصم 5000 دولار أو أكثر).
في الخطط التي تدفع جزءًا من تكاليفك ، عندما ترى مقدمي خدمات من خارج الشبكة ، ستكون الرسوم التي تدفعها من جيبك أعلى قليلاً (عادةً ما تكون مزدوجة) مما ستكون عليه إذا رأيت أطباء داخل الشبكة. لذلك على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك قابلة للخصم 1000 دولار ، فقد يكون لها مبلغ 2000 دولار قابل للخصم للرعاية خارج الشبكة.
من المحتمل أن يكون الحد الأعلى لما يتعين عليك دفعه من تكاليف الجيب (بما في ذلك التأمين المشترك) أعلى بكثير عندما تخرج من شبكة خطتك. من المهم أيضًا أن ندرك أن بعض خطط PPO و POS قد تحولت إلى سقف غير محدود للتكاليف من الجيب عندما يسعى الأعضاء للحصول على رعاية خارج الشبكة. يمكن أن ينتهي هذا الأمر إلى أن يكون مكلفًا للغاية بالنسبة للمستهلكين غير المدركين أن سقف الخطة على التكاليف النثرية (كما هو مطلوب من قبل ACA) ينطبق فقط داخل شبكة مزود الخطة.
تقديم المطالبات
إذا حصلت على رعاية خارج الشبكة ، فأنت عادة مسؤول عن تقديم أوراق المطالبة إلى شركة التأمين الخاصة بك. إذا بقيت في الشبكة ، فسيقوم طبيبك أو المستشفى أو المختبر أو أي مزود آخر بتقديم أي مطالبات ضرورية بشكل عام.
في الخطط التي لا تغطي الرعاية خارج الشبكة ، لا يوجد عادةً أي سبب لتقديم مطالبة بالرعاية خارج الشبكة - ما لم تكن حالة طارئة - نظرًا لأن شركة التأمين الخاصة بك لن تعوضك عن التكاليف.
لا يزال من المهم تتبع ما دفعته ، ومع ذلك ، فقد تتمكن من خصم نفقاتك الطبية من إقرارك الضريبي. تحدث إلى أخصائي ضرائب أو محاسب للحصول على مزيد من المعلومات. أو ، إذا كان لديك حساب هائل سعيد أنعم ، يمكنك تعويض نفسك (في وقت تقديم الخدمة ، أو في أي وقت في المستقبل) بأموال ما قبل الضرائب من هائل سعيد أنعم ، بافتراض أنك لا تخصم نفقاتك الطبية من إقرارك الضريبي (يمكنك لا تفعل كلاهما ؛ سيكون ذلك غمسًا مزدوجًا).
كيف يحصل طبيبك على أجر
إن فهم كيفية حصول طبيبك على أجره يمكن أن ينبهك إلى المواقف التي يتم فيها التوصية بخدمات أكثر من اللازم ، أو المواقف التي قد تحتاج فيها إلى الضغط للحصول على رعاية أكثر مما يتم تقديمه لك.
في صندوق المرضى ، يكون الطبيب عمومًا إما موظفًا في صندوق المرضى أو يتم دفع أجره بطريقة تسمىالأجرة على الفرد. رأس المال يعني أن الطبيب يُمنح مبلغًا معينًا من المال شهريًا لكل عضو في صندوق المرضى يلتزم برعايته. يحصل الطبيب على نفس المبلغ من المال لكل عضو سواء كان ذلك العضو يحتاج إلى خدمات في ذلك الشهر أم لا.
على الرغم من أن أنظمة الدفع المنضبطة لا تشجع على طلب الاختبارات والعلاجات غير الضرورية ، إلا أن مشكلة الامتياز تكمن في عدم وجود حافز كبير لطلب ضروري منها أيضًا. في الواقع ، سيكون للممارسة الأكثر ربحية الكثير من المرضى ولكن لا تقدم خدمات لأي منهم.
في نهاية المطاف ، الحوافز لتقديم الرعاية اللازمة في صندوق المرضى هي رغبة صادقة لتوفير رعاية جيدة للمرضى ، وانخفاض في التكاليف طويلة الأجل من خلال الحفاظ على أعضاء HMO في صحة جيدة ، والجودة العامة وترتيب رضا العملاء ، والتهديد برفع دعوى سوء الممارسة.
في EPOs و PPOs ، عادةً ما يتقاضى الأطباء رواتبهم في كل مرة يقدمون فيها خدمة. كلما زاد عدد المرضى الذين يعاينونهم يوميًا ، زاد دخلهم. علاوة على ذلك ، فكلما زاد عدد الأشياء التي يقوم بها الطبيب خلال كل زيارة ، أو كلما تطلبت الزيارة اتخاذ قرارات طبية أكثر تعقيدًا ، زاد الدفع للطبيب مقابل تلك الزيارة. يُعرف هذا النوع من ترتيبات الدفع باسم الرسوم مقابل الخدمة.
يتمثل الجانب السلبي في ترتيب دفع الرسوم مقابل الخدمة في أنه يوفر حافزًا ماليًا للطبيب لتقديم رعاية أكثر مما قد يكون ضروريًا. كلما زادت زيارات المتابعة التي تطلبها ، زاد المال الذي يجنيه الطبيب.أيضًا ، نظرًا لأن الطبيب يتقاضى أجرًا أكبر مقابل الزيارات المعقدة ، فليس من المستغرب أن يخضع المرضى للكثير من اختبارات الدم والأشعة السينية وقائمة طويلة من المشاكل المزمنة.
نظرًا لأن الأشخاص قد يحصلون على رعاية أكثر من اللازم ، يمكن أن تؤدي ترتيبات دفع الرسوم مقابل الخدمة إلى تصاعد تكاليف الرعاية الصحية وأقساط التأمين الصحي الأعلى.
ميديكير وميديكيد
ما يقرب من 34٪ من سكان الولايات المتحدة مسجلون في برنامج Medicaid أو Medicare. وهذه خطط صحية تديرها الحكومة. تقليديا ، الحكومة (الفيدرالية للرعاية الطبية ؛ الفيدرالية والولاية لـ Medicaid) تدفع ببساطة لمقدمي الرعاية الصحية مباشرة عندما يتلقى المسجلين الرعاية.
ولكن في العقود الأخيرة ، كان هناك تحول نحو الرعاية المدارة في مديكيد وميديكير. يتلقى أكثر من ثلثي جميع المستفيدين من برنامج Medicaid معظم أو كل رعايتهم من منظمات الرعاية المدارة المتعاقد معها (تتعاقد الدولة مع واحد أو أكثر من الخطط الصحية ؛ وبالتالي قد يحصل المسجلين على بطاقة هوية Blue Cross Blue Shield ، بدلاً من بطاقة الهوية من برنامج Medicaid الحكومي). واعتبارًا من منتصف عام 2020 ، كان حوالي 40٪ من المستفيدين من برنامج Medicare في خطط رعاية مُدارة (تقريبًا بالكامل Medicare Advantage ، ولكن أيضًا بعض خطط Medicare Cost).
ما هو أفضل؟
يعتمد ذلك على مدى ارتياحك للقيود والمبلغ الذي ترغب في دفعه. كلما زادت الخطة الصحية من حريتك في الاختيار ، على سبيل المثال ، من خلال عدم الدفع مقابل الرعاية خارج الشبكة أو عن طريق مطالبتك بالحصول على إحالة من طبيبك قبل أن ترى أخصائيًا ، تقل التكلفة بشكل عام في الأقساط و في تقاسم التكاليف. كلما زادت حرية الاختيار التي تسمح بها الخطة ، زاد احتمال دفعك مقابل هذه الحرية.
مهمتك هي إيجاد التوازن الذي يناسبك أكثر. إذا كنت تريد إبقاء تكاليفك منخفضة ولا تمانع في قيود الاضطرار إلى البقاء في الشبكة والحاجة إلى الحصول على إذن من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك لمقابلة أحد المتخصصين ، فربما يكون HMO مناسبًا لك. إذا كنت ترغب في إبقاء التكاليف منخفضة ، ولكن هذا يزعجك أن تضطر إلى الحصول على إحالة لمتخصص ، ففكر في المكتب الأوروبي للبراءات (مع الأخذ في الاعتبار أن بعض EPOs تتطلب مقدم خدمات رعاية أساسية وإحالات ؛ تحقق دائمًا من تفاصيل الخطة التي تفكر فيها) .
إذا كنت لا تمانع في دفع المزيد ، سواء في الأقساط الشهرية أو في تقاسم التكاليف ، فسوف يمنحك PPO المرونة للخروج من الشبكة ورؤية المتخصصين دون إحالة. لكن PPOs تأتي مع العمل الإضافي المتمثل في الاضطرار إلى الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين للخدمات باهظة الثمن ، وهي تميل إلى أن تكون الخيار الأكثر تكلفة.
إذا كنت تشتري التغطية الخاصة بك (بدلاً من الحصول عليها من صاحب العمل الخاص بك) ، فقد لا يكون لديك أي خيارات PPO ، حيث تحولت خطط السوق الفردية بشكل متزايد إلى نموذج HMO أو EPO. وإذا كنت تحصل على تغطية من صاحب العمل ، فسيعتمد نطاق خيارات خطتك بشكل عام على حجم صاحب العمل الخاص بك. يميل أصحاب العمل الأكبر حجمًا إلى تقديم المزيد من خيارات الخطة ، في حين أن صاحب العمل الصغير قد يكون لديه خطة واحدة متاحة للموظفين لقبولها أو رفضها.
كلمة من Verywell
جميع خطط التأمين الصحي الحديثة تقريبًا هي خطط رعاية مُدارة ، ولكن هناك تباينًا كبيرًا من حيث حجم شبكة مقدمي الخدمات والمتطلبات التي تتضمنها الخطط لاستخدام الأعضاء.
خلاصة القول: لا يوجد نوع خطة صحية مثالية. كل واحد هو مجرد نقطة توازن مختلفة بين الفوائد مقابل القيود وبين الإنفاق الكثير مقابل الإنفاق الأقل. إن فهم الفرق بين PPO و EPO و HMO و POS هو الخطوة الأولى نحو تحديد كيفية اختيار خطة التأمين الصحي التي ستعمل بشكل أفضل لك ولعائلتك.