نصائح للحصول على الموافقة على طلب إذن مسبق للتأمين الصحي

المحتوى

• تحدث إلى الشخص الذي يمكنه اتخاذ القرار
• انظر إلى الإرشادات السريرية المستخدمة لاتخاذ القرارات قبل الإرسال
• كن حذرًا بشأن المعلومات التي ترسلها
• طلب مرفوض؟ حاول مجددا

إذا كنت تواجه شرطًا للحصول على إذن مسبق ، والمعروف أيضًا باسم شرط التفويض المسبق ، فيجب أن تحصل على إذن خطتك الصحية قبل أن تتلقى خدمة الرعاية الصحية أو الدواء الذي يتطلب تفويضًا مسبقًا. إذا لم تحصل على إذن من خطتك الصحية ، فلن يدفع تأمينك الصحي مقابل الخدمة. سوف تتعثر في دفع الفاتورة بنفسك.

فيما يلي بعض النصائح للمساعدة في الحصول على الموافقة على طلب التفويض المسبق.

تحدث إلى الشخص الذي يمكنه اتخاذ القرار

على الرغم من أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك هي التي تتطلب تفويضًا مسبقًا ، فليس بالضرورة أن تكون شركة التأمين الصحي الخاصة بك هي التي تتخذ القرار بشأن الموافقة على طلب التفويض المسبق أو رفضه. على الرغم من أن عددًا قليلاً من الخطط الصحية لا تزال تقوم بإجراء تصاريح مسبقة داخليًا ، إلا أن العديد من هذه الخطط تتعاقد لصالح شركات الإدارة.

قد تتعاقد خطتك الصحية مع شركة إدارة مزايا التصوير الإشعاعي لمعالجة طلبات الإذن المسبق لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية. قد تتعاقد مع شركة إدارة منافع الصحة السلوكية لمعالجة طلبات الإذن المسبق لمزايا الصحة العقلية والسلوكية. قد تتعاقد مع شركة إدارة منافع الصيدلية لمعالجة طلبات الترخيص المسبق لبعض الأدوية الموصوفة أو الأدوية المتخصصة.

إذا كنت بحاجة إلى التحدث مع إنسان في محاولة للحصول على الموافقة على طلب الإذن المسبق الخاص بك ، فإن الإنسان الذي من المرجح أن يساعدك هو المراجع السريري في شركة إدارة الفوائد. هو أو هي يتخذ قرار الموافقة على طلب الإذن المسبق الخاص بك ، وليس أي شخص في شركة التأمين الصحي الخاصة بك.

إذا لم تكن متأكدًا من شركة إدارة المزايا التي تتعامل مع طلب الإذن المسبق الخاص بك ، فستوجهك خطتك الصحية في الاتجاه الصحيح ، ولكن لا تعتمد على موظفي خطتك الصحية حتى يتمكنوا من اتخاذ القرار بشأن الموافقة أو رفض طلب. احفظ أنفاسك حتى تتحدث إلى الشخص الذي يتخذ القرار بالفعل.

انظر إلى الإرشادات السريرية المستخدمة لاتخاذ القرارات قبل الإرسال

في بعض الحالات ، يمكنك الاطلاع على الإرشادات السريرية التي يبني المراجعون قراراتهم عليها. هذا يشبه إلى حد ما رؤية الإجابات على الاختبار قبل إجراء الاختبار ، إلا أنه ليس غشًا.

ألا تعرف ما إذا كانت الإرشادات التي تهتم بها متصلة بالإنترنت أم لا؟ اسأل خطتك الصحية أو شركة إدارة المزايا التي تتعامل معها للحصول على إذن مسبق. إذا كانت إرشاداته عبر الإنترنت ، يسعده عادةً مشاركتها.

كلما زادت معرفتك أنت وطبيبك بالإرشادات المستخدمة للموافقة على طلب التفويض المسبق أو رفضه ، زادت احتمالية إرسال طلب يسهل على المراجع الموافقة عليه.

من المرجح أن تحصل على موافقة سريعة إذا أعطيت المراجع بالضبط المعلومات التي يحتاجها للتأكد من أنك تستوفي إرشادات الخدمة التي تطلبها.

عند تقديم طلبك للحصول على إذن مسبق:

• قم بتضمين المعلومات السريرية التي توضح للمراجع أنك قد استوفيت إرشادات الاختبار أو الخدمة أو الدواء الذي تطلبه. لا تفترض أن المراجع يعرف أي شيء عن صحتك بخلاف ما تقدمه.
• إذا لم تكن قد استوفيت الإرشادات ، فأرسل معلومات تشرح سبب عدم الالتزام بها. لنفترض أن الإرشادات تقول إنه من المفترض أن تجرب وتفشل في تناول الدواء "أ" قبل الموافقة على الدواء "ب". ولم تجرِّب العقار "أ" لأنك تحاولين بنشاط الحمل وأن العقار "أ" غير آمن للجنين النامي. وضح ذلك بوضوح في طلب الإذن المسبق.

كن حذرًا بشأن المعلومات التي ترسلها

عند تقديم طلب إذن مسبق ، تأكد من أن المعلومات التي ترسلها دقيقة تمامًا وشاملة. يمكن رفض طلبات الترخيص المسبق أو تأخيرها بسبب أخطاء غبية مثل تقديم الطلب لمريض يدعى John Appleseed عندما تسرد بطاقة التأمين الصحي لعضو الخطة الصحية اسم العضو باسم Jonathan Q. Appleseed، Jr.

قد يكون الكمبيوتر هو "الشخص" الأول الذي يعالج طلبك. إذا لم يتمكن الكمبيوتر من العثور على عضو في خطة صحية يطابق المعلومات التي ترسلها ، فقد تغرق حتى قبل أن تبدأ.

وبالمثل ، قد يكون جهاز كمبيوتر يقارن رموز التشخيص ICD-9 أو ICD-10 مع رموز CPT للإجراء الذي ترسله ، ويبحث عن أزواج يمكنه الموافقة عليها تلقائيًا باستخدام خوارزمية برمجية. إذا كانت هذه الرموز غير دقيقة ، فسيتم إرسال الطلب الذي ربما تمت الموافقة عليه بسرعة من قبل الكمبيوتر بدلاً من ذلك إلى قائمة انتظار طويلة ليقوم المراجع البشري بتحليلها. ستنتظر بضعة أيام أخرى قبل أن تتمكن من الحصول على خدمات الصحة العقلية أو الأدوية الموصوفة لك أو فحص التصوير بالرنين المغناطيسي.

إذا كنت تواجه مشكلة في الحصول على إذن مسبق أو تم رفض طلب إذن مسبق ، فاطلب معرفة المعلومات التي تم إرسالها مع الطلب بالضبط.

في بعض الأحيان ، عندما يقدم الموظفون الكتابيون في مكتب الطبيب طلب إذن مسبق ، لا يكون الطبيب قد أنهى بعد ملاحظاته السريرية حول زيارتك. إذا أرسل موظفو المكتب نسخًا من ملاحظاتك الأخيرة عن زيارتك للمكتب جنبًا إلى جنب مع طلب التفويض المسبق ، فقد لا يكون للملاحظات المقدمة أي علاقة بالمشكلة الطبية التي تعالجها في طلب التفويض المسبق. مع المعلومات السريرية التي لا تتطابق مع طلبك ، فمن غير المرجح أن تتم الموافقة على طلب الإذن المسبق.

طلب مرفوض؟ حاول مجددا

إذا تم رفض طلبك للحصول على إذن مسبق ، فيحق لك معرفة السبب. يمكنك أن تسأل مكتب طبيبك ، ولكن قد تحصل على معلومات أكثر تفصيلاً عن طريق سؤال شركة الإدارة الطبية التي رفضت الطلب في المقام الأول. إذا كنت لا تفهم المصطلحات التي يستخدمونها ، فقل ذلك واطلب منهم توضيح سبب عدم الموافقة على الطلب بلغة إنجليزية بسيطة.

كثيرًا ما يكون سبب الرفض أمرًا يمكنك إصلاحه. على سبيل المثال ، ربما لا يمكن الموافقة على ما تطلبه إلا بعد أن حاولت وفشلت في علاج أقل تكلفة أولاً. جربها؛ إذا لم ينجح الأمر ، أرسل طلبًا جديدًا لتوثيق أنك جربت علاج XYZ ولم يساعد في حالتك.

بينما لديك الحق في استئناف رفض طلب الإذن المسبق ، فقد يكون من الأسهل فقط تقديم طلب جديد بالكامل لنفس الشيء بالضبط. هذا صحيح بشكل خاص إذا كنت قادرًا على "إصلاح" المشكلة التي تسببت في رفض طلبك الأول.