كيف تعمل عملية استئناف ميديكير

المحتوى

• إشعار ملخص برنامج Medicare
• تقديم استئناف ميديكير
• المستويات الخمسة لطعون Medicare
• أنواع أخرى من نداءات Medicare

لا يغطي برنامج Medicare كل شيء ، حتى عندما تعتقد أنه سيحدث. من المحتمل أنك ستواجه رفضًا للتغطية في وقت ما. لن يؤدي فهم كيفية عمل عملية الاستئناف الطبي إلى توفير الوقت والإحباط فحسب ، بل سيؤدي أيضًا إلى تحسين فرصك في تغطية هذه الخدمات.

إشعار ملخص برنامج Medicare

إشعار ملخص برنامج Medicare (MSN) هو نموذج ستتلقاه كل ثلاثة أشهر (كل ثلاثة أشهر) يسرد جميع خدمات Medicare التي تلقيتها خلال ذلك الوقت ، والمبلغ الذي دفعه Medicare ، وأي رسوم غير مغطاة ، من بين معلومات أخرى. يرجى ملاحظة أنه يتم إرسال MSN إلى الأشخاص الموجودين في برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب) ، وليس إلى الأشخاص الموجودين في برنامج Medicare Advantage. إنها ليست فاتورة ويمكن إرسالها إليك من الشركة المكلفة بمعالجة مطالبة Medicare الخاصة بك ، وليس من Medicare نفسها.

عندما تجد أن Medicare قد رفضت الدفع مقابل خدمة معينة ، فقد ترغب في طلب استئناف. ومع ذلك ، فإن أول شيء تريد القيام به هو التواصل مع مكتب طبيبك للحصول على معلومات. من المحتمل أن المكتب لم يستخدم رمز التشخيص المناسب لـ ICD-10. تصحيح هذا قد يكون كافيا للحصول على تغطية دون الحاجة إلى الخضوع للإجراءات الرسمية للاستئناف.

بعد ذلك ، ستحتاج إلى التحقق مما إذا كنت قد وقعت على إشعار مستفيد متقدم من Medicare بشأن عدم التغطية (ABN) للخدمة المعنية. اتصل بمكتب طبيبك واحصل على نسخة. إذا كنت قد وقعت واحدة ، يمكنك المتابعة إلى الخطوات التالية. إذا لم تقم بذلك ، فلن تكون مؤهلاً لتقديم استئناف على برنامج Medicare.

تقديم استئناف ميديكير

سوف ترغب في جمع أي معلومات يمكن أن تدعم استئنافك. قد يعني هذا التواصل مع مقدم الرعاية الطبية الخاص بك للحصول على خطاب دعم ، إذا كان ذلك مناسبًا ، والحصول على نسخ من السجلات الطبية المناسبة. تأكد من تضمين رقم Medicare الخاص بك في جميع صفحات أي مستندات تخطط لتقديمها. أيضًا ، قم بعمل نسخة من جميع المستندات لسجلاتك الخاصة.

يتيح لك برنامج Medicare متابعة الاستئناف بإحدى الطرق الثلاث:

• اتبع إرشادات الاستئناف المرفقة مع MSN الخاص بك وأرسل نسخة من MSN وجميع المستندات المطلوبة إلى الشركة التي عالجت مطالبتك.
• أكمل نموذج طلب إعادة تحديد مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية وأرسله إلى الشركة التي عالجت مطالبتك.
• اكتب خطابًا مباشرًا إلى الشركة التي عالجت مطالبتك يتضمن اسمك ورقم Medicare ورفض الخدمة وسبب طلب الاستئناف.

المستويات الخمسة لطعون Medicare

هناك خمسة مستويات في عملية استئناف Medicare. إذا تمت الموافقة في أي وقت على استئنافك من قِبل Medicare ، تنتهي العملية عند المستوى الذي أنت فيه حاليًا. إذا تم تأييد الرفض ، فسيتعين عليك أن تقرر ما إذا كنت ستنتقل إلى المستوى التالي أم لا.

المستوى 1: إعادة التحديد من قبل الشركة التي عالجت أولاً مطالبة Medicare الخاصة بك

الخطوة الأولى هي إكمال نموذج طلب إعادة التحديد. ستحصل على قرار من المستوى 1 في غضون 60 يومًا. قد يستغرق الأمر 14 يومًا إضافية ، ومع ذلك ، إذا قمت بتقديم معلومات إضافية بعد رفع القضية. إذا تم رفض مطالبتك في المستوى 1 ، فلديك 180 يومًا للمتابعة إلى المستوى التالي.

المستوى 2: إعادة النظر من قبل مقاول مستقل مؤهل (QIC)

إذا لم تنجح في الاستئناف من المستوى 1 ، فيمكنك إكمال نموذج طلب إعادة النظر أو إرسال طلب كتابي ليقوم متعاقد مستقل مؤهل بمراجعة حالتك. ستحصل على قرار من المستوى 2 في غضون 60 يومًا ، ولكن إذا لم تتخذ هيئة قطر للاستثمار قرارها في الوقت المناسب ، فيمكنك طلب المتابعة مباشرة إلى المستوى 3. إذا رفضت QIC استئنافك ، فلديك 60 يومًا لطلب جلسة استماع مع قاضي في المستوى 3.

المستوى 3: جلسة الاستماع أمام قاضي القانون الإداري (ALJ)

أنت مؤهل فقط للاستئناف من المستوى 3 إذا كانت قضيتك تفي بالحد الأدنى من المتطلبات المالية ، 170 دولارًا من الخدمات المرفوضة في عام 2020. إذا لم تنجح في الاستئناف من المستوى 2 ، يمكنك إكمال طلب جلسة استماع للرعاية الطبية بموجب قانون إداري استمارة القاضي (ALJ) أو أرسل طلبًا كتابيًا إلى العمليات المركزية لمكتب ميديكير للاستماع والاستئناف (OMHA) المحدد في خطاب الرفض من المستوى 2. نظريًا ، ستحصل على جلسة استماع من المستوى 3 في غضون 90 يومًا ، ولكن هناك تأخير مؤسف في استكمال هذه القضايا.

في عام 2019 ، كان انتظار جلسة استئناف Medicare يصل إلى 1،372 يومًا.

يوجد الآن أمر محكمة لمسح الأعمال المتراكمة بحلول نهاية عام 2022. إذا لم يتخذ قاضي القانون الإداري قراره خلال فترة زمنية معقولة ، فيمكنك طلب المتابعة مباشرةً إلى المستوى 4. إذا رفض قاضي القانون الإداري استئنافك ، لديك 60 يومًا لطلب المراجعة مع مجلس استئناف Medicare في المستوى 4.

المستوى 4: المراجعة من قبل مجلس استئناف Medicare (مجلس الاستئناف)

إذا لم تنجح في الاستئناف من المستوى 3 ، فيمكنك إكمال طلب مراجعة استمارة قرار / رفض قاضي القانون الإداري (ALJ) Medicare أو إرسال طلب كتابي إلى مجلس استئناف Medicare لمراجعته قرار ALJ. بينما يمكن أن يوافق المجلس على تغطية الخدمات المرفوضة ، ضع في اعتبارك أنه يمكنهم أيضًا عكس أجزاء من قرار ALJ الذي وافقت عليه. لا يوجد موعد نهائي لمجلس الاستئناف لاتخاذ قرار ، ولكن يمكنك طلب مراجعة المستوى 5 إذا شعرت أنه لم يتم اتخاذ قرار في إطار زمني معقول. إذا رفض مجلس استئناف Medicare استئنافك ، فلديك 60 يومًا لطلب مراجعة المستوى 5 مع محكمة محلية فيدرالية.

المستوى 5: المراجعة القضائية من قبل محكمة مقاطعة فيدرالية

أنت مؤهل فقط للاستئناف من المستوى 5 إذا كانت قضيتك تستوفي الحد الأدنى من المتطلبات المالية ، 1670 دولارًا من الخدمات المرفوضة في عام 2020. إذا لزم الأمر ، يمكنك الجمع بين المطالبات لتلبية هذا المبلغ بالدولار. يعتبر قرار محكمة المقاطعة الفيدرالية نهائيًا.

أنواع أخرى من نداءات Medicare

يتم تشغيل Medicare Advantage و Medicare Part D من قبل شركات التأمين الخاصة وتتبع عملية استئناف طبية مختلفة قليلاً عن إجراءات Medicare الأصلية. بدلاً من MSN ، ستتلقى توضيحًا للمزايا (EOB) أو إشعارًا برفض الدفع. هناك خمسة مستويات لاستئناف Medicare يمكن مقارنتها بمستويات Original Medicare.

• المستوى 1: إعادة النظر من خلال خطتك الصحية
• المستوى 2: المراجعة بواسطة كيان مراجعة مستقل (IRE)
• المستوى 3: جلسة الاستماع أمام قاضي القانون الإداري (ALJ)
• المستوى 4: المراجعة من قبل مجلس استئناف Medicare (مجلس الاستئناف)
• المستوى 5: المراجعة القضائية من قبل محكمة مقاطعة فيدرالية

تتوازى مستويات استئناف Medicare Advantage مع الجداول الزمنية لبرنامج Medicare الأصلي. تعد الجداول الزمنية أقصر بكثير بالنسبة للمطالبات التي تتناول تغطية الجزء د من الأدوية الموصوفة. ستتم معالجة طلب الاستئناف القياسي في غضون سبعة أيام بينما سيتم الانتهاء من الطلب العاجل في غضون 72 ساعة في المستويين 1 و 2. المستويات من 3 إلى 5 هي نفسها لجميع أنواع طعون Medicare - Original Medicare و Medicare Advantage و Medicare Part D .

كلمة من Verywell

يمكن أن تكون طعون Medicare صعبة إذا كنت لا تفهم كيفية عمل النظام. يمكن أن يؤثر تفويت المواعيد النهائية الرئيسية ، أو ملء النماذج غير الملائمة ، أو تقديم معلومات غير كاملة ، أو إرسال المستندات إلى الموقع الخطأ ، على قدرتك على معالجة الاستئناف. اتبع هذه الخطوات وقدم أقوى حالتك.