المحتوى
- ماذا حدث حتى الآن؟
- لماذا فشل AHCA من أول مرة؟
- ماذا يحدث بالجولة الثانية؟
- أين نذهب من هنا؟
- البيت مقابل السعر: دعوى دعم تقاسم التكاليف
- جهود استقرار السوق
واجهت ACA عقبات سابقة ، بما في ذلك قضية المحكمة العليا لعام 2012 التي وجدت أن التفويض الفردي للقانون دستوري (ولكن ليس الشرط الذي يقضي بتوسيع نطاق برنامج Medicaid من أجل الاحتفاظ بتمويل Medicaid الحالي) ، وقضية المحكمة العليا لعام 2015 التي قضت فيها ACA تم تحديد الإعانات الممتازة لتكون قانونية في كل ولاية. وبالطبع ، كانت هناك سلسلة من الاعتداءات التشريعية على القانون منذ صدوره. لم يحظى أي من هذه التشريعات بفرصة حقيقية على الإطلاق ، وذلك بفضل قلم الفيتو الذي كان الرئيس أوباما آنذاك.
بدت الأمور مختلفة تمامًا اعتبارًا من 9 نوفمبر 2016. مع وجود أغلبية جمهورية في مجلسي الكونغرس ، وجمهوري في البيت الأبيض قام بحملة على منصة لإلغاء ACA مباشرة من البوابات ، بدا أن هناك القليل من التوقف الحزب الجمهوري من الوفاء بوعوده سبع سنوات لإلغاء قانون مكافحة الفساد.
لكن ACA أصبحت منسوجة بإحكام في هيكل نظام التأمين الصحي لدينا ، وزاد عدد الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي بحوالي 20 مليون نتيجة ACA (في الغالب عن طريق توسيع Medicaid وتغطية السوق الفردية ، على الرغم من أن بعضهم شباب البالغون الذين حصلوا على تغطية بموجب الخطط الصحية لوالديهم). أثبت إلغاء و / أو استبدال ACA أنه أكثر صعوبة مما ظهر لأول مرة.
ماذا حدث حتى الآن؟
في يناير ، قبل تولي ترامب منصبه ، أقر الكونجرس S.Con.Res.3 ، قرار الميزانية الذي جعل الكرة تتدحرج في عملية إلغاء الجوانب المتعلقة بالإنفاق من ACA. وجّه القرار لجان الكونغرس إلى صياغة مشروع قانون مصالحة يمكن استخدامه لإلغاء أو تغيير أجزاء من قانون مكافحة الفساد التي تؤثر بشكل مباشر على الميزانية الفيدرالية (فواتير المصالحة غير قابلة للمماطلة ، لذا فهم يحتاجون فقط إلى أغلبية بسيطة لتمريرها ؛ إنها محدودة ، ومع ذلك ، للمخصصات التي تؤثر بشكل مباشر على الميزانية).
تم تقديم العديد من تشريعات عدم المصالحة المتعلقة بـ ACA في أوائل عام 2017 ، لكن لم يتم التصويت على أي منها. تم تقديم مشروع قانون المصالحة الذي نتج عن قرار الميزانية في يناير - قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، أو AHCA - في أوائل مارس.
ولكن بعد 18 يومًا من المفاوضات المستعجلة والتغييرات في اللحظة الأخيرة ، سحب ترامب ورئيس مجلس النواب بول ريان (يمين ويسكونسن) مشروع القانون قبل دقائق من التصويت المقرر في مجلس النواب في 24 مارس. وبعد ذلك بوقت قصير ، عقد رايان مؤتمرًا صحفيًا قصيرًا قال خلاله أن ACA كانت موجودة لتبقى في المستقبل المنظور ، وأن الجمهوريين سينتقلون إلى بنود أخرى على جدول أعمالهم.
لكن هذا الشعور لم يدم طويلاً. بحلول أوائل الأسبوع التالي ، لاحظ رايان أن AHCA عادت إلى الطاولة. قام تجمع الحرية في مجلس النواب ، وهو مجموعة محافظة من النواب الجمهوريين ، إلى جانب مشرعين آخرين من الطرف المحافظ من الطيف ، بحملة مكثفة حول فكرة إلغاء ACA ، ولم يرغب في الاستسلام بهذه السرعة.
لماذا فشل AHCA من أول مرة؟
يتمتع الجمهوريون بأغلبية في مجلس النواب ، ولكن إذا انشق أكثر من 22 جمهوريًا عن حزبهم ، فلن يتم تمرير الإجراء. خلال مواجهة مارس حول جمعية القلب الأمريكية ، كان هناك ما لا يقل عن 33 جمهوريًا لم يدعموا التشريع (كان الديموقراطيون يعارضون عالميًا).
لكن هؤلاء الجمهوريين الـ 33 لم يكونوا موحدين في وجهات نظرهم. كانت لديهم أسباب مختلفة جدًا لمعارضة جمعية القلب الأمريكية. على الطرف المحافظ من الطيف ، يعتقد أعضاء Freedom Caucus أن التشريع لم يذهب إلى حد كاف في إلغاء ACA ، والتي يرغبون في رؤيتها تم إلغاؤها بالكامل (لن يكون تشريع المصالحة قادرًا على إلغاء ACA بالكامل ، لكن Freedom Caucus أراد الأعضاء مشروع قانون قويًا على الأقل مثل HR3762 ، والذي رفضه الرئيس أوباما في عام 2016).
وعلى الطرف الأكثر اعتدالًا من الطيف ، كان المشرعون قلقين بشأن توقعات البنك المركزي العماني بأن عدد السكان غير المؤمن عليهم سينمو بمقدار 24 مليون شخص خلال العقد المقبل بموجب قانون AHCA ، وبشأن التغييرات التي أجراها AHCA على توسع برنامج Medicaid وتمويل Medicaid الفيدرالي.
ماذا يحدث بالجولة الثانية؟
بحلول أوائل أبريل ، بدا الجمهوريون في مجلس النواب ، بمشاركة قوية من نائب الرئيس مايك بنس ، وسكرتير HHS توم برايس ، على وشك إصدار تشريعاتهم المعدلة ، لكنهم كانوا لا يزالون في مفاوضات حول التغييرات التي سيتم تضمينها.
نشأت المشكلة من حقيقة أن المعارضة الجمهورية في الجولة الأولى جاءت من المعتدلين وكذلك الأشخاص في أقصى اليمين من الطيف السياسي. من المؤكد أن التغييرات التي تم إدخالها لإرضاء أعضاء كتلة الحرية ستبعد الجمهوريين المعتدلين ، والعكس صحيح.
في البداية ، قدم بنس والقادة الجمهوريون اقتراحًا لتضمين نظام تنازل يمكن للدول استخدامه لتعديل متطلبات المنافع الصحية الأساسية لـ ACA وحظر ACA على تأسيس أقساط التأمين الصحي على التاريخ الطبي للمتقدمين. يريد أعضاء مجموعة Freedom أن تكون الدول قادرة على تحديد المزايا الصحية الأساسية الخاصة بها ، من أجل تقليل نطاق ما يجب أن يغطيه التأمين الصحي. إنهم يريدون أيضًا القضاء على الممارسة الحالية للمسجلين الأصحاء والمرضى الذين يدفعون نفس الأقساط.
بموجب ACA ، يمكن أن تختلف الأقساط بناءً على العمر (بنسبة 3: 1 للمسجلين الأكبر سنًا مقابل الملتحقين الأصغر سنًا) ، واستخدام التبغ (بنسبة تصل إلى 1.5: 1) ، والرمز البريدي. لكن التاريخ الطبي لمقدم الطلب ليس جزءًا من المعادلة.
قبل عام 2014 ، كان بإمكان شركات التأمين الصحي في معظم الولايات مراجعة التاريخ الطبي للمتقدمين واستخدام هذه المعلومات لتحديد الأقساط. يمكنهم أيضًا رفض الطلبات تمامًا إذا كانت الظروف الموجودة مسبقًا خطيرة بدرجة كافية. لن تسمح التعديلات المقترحة على AHCA لشركات التأمين برفض المتقدمين بناءً على التاريخ الطبي ، لكن النقاد لاحظوا أنه إذا كان من الممكن زيادة الأقساط بشكل كبير لمقدمي الطلبات المرضى ، فسيؤدي ذلك بشكل أساسي إلى نزع حماية ACA للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. هذا صحيح بشكل خاص إذا كانت الدولة ستقوم أيضًا بتعديل متطلبات الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، حيث قد يجد مقدم الطلب أن ظروفه الموجودة مسبقًا "مغطاة" تقنيًا لكن الخطة لا تقدم مزايا في مجال الرعاية المطلوبة.
لإرضاء الجمهوريين المعتدلين ، تم طرح اقتراح بديل. سيسمح للدول بالحصول على إعفاءات لتعديل المزايا الصحية الأساسية ونسبة العمر المميزة لـ ACA (لذلك سيتم فرض رسوم على المتقدمين الأكبر سنًا تصل إلى خمسة أضعاف المتقدمين الأصغر سنًا ، بدلاً من ثلاث مرات) ، ولكنه لن يسمح بالاستناد إلى الأقساط التاريخ الطبي للمتقدمين.
بحلول الخامس من نيسان (أبريل) ، أدى التباين بين الاقتراحين إلى انهيار المحادثات ، مؤقتًا على الأقل. لا يرغب أعضاء House Freedom Caucus في المضي قدمًا دون ضمان بأن الدول ستكون قادرة على السماح لشركات التأمين بالعودة إلى استخدام التأمين الطبي لتحديد الأقساط ، حيث يعتقدون أن هذا هو المفتاح لخفض أقساط التأمين لغالبية السكان (أي ، أولئك الذين ليس لديهم ظروف موجودة مسبقًا).
وعلى الطرف الآخر من الطيف ، يعتقد الجمهوريون المعتدلون أن العودة إلى أقساط التأمين على أساس التاريخ الطبي من شأنه أن يلغي بشكل أساسي حماية قانون مكافحة الفساد للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، وهو أحد أكثر أحكام القانون شيوعًا.
اقترح المشرعون استخدام الأموال التي تم تخصيصها في AHCA للولايات لتحقيق الاستقرار في أسواق التأمين الخاصة بهم ، وبدلاً من ذلك وضعها في إنشاء مجمعات عالية المخاطر. ستغطي هذه المجمعات عالية المخاطر الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا والذين يتم تسعيرهم خارج السوق الخاصة إذا أصبحت الأقساط تعتمد على الحالة الصحية للمسجلين. 35 ولاية لديها تجمعات عالية المخاطر قبل ACA ، وكانت عادة تعاني من نقص التمويل. إن العودة إلى المجمعات عالية المخاطر كحل مثير للجدل وستتطلب تمويلًا أكبر بكثير من تلك المجمعات التي تم تلقيها في الماضي.
أين نذهب من هنا؟
على الرغم من أن ترامب وبنس ألمحا إلى أن الصفقة ستأتي قريبًا ، يبدو أن المفاوضات لم تنته بعد ، ولم تكن هناك تعديلات متاحة للجمهور على نص جمعية القلب الأمريكية. يمكن أن تستمر المفاوضات ، لكن ربما لا توجد أرضية وسط كافية لكلا طرفي الوفد الجمهوري للاتفاق على مسار للمضي قدمًا.
إذا لم يتم تمرير تشريع لإلغاء أو تغيير ACA ، فسيظل قانون الأرض. ومع ذلك ، فإن مستقبلها يعتمد إلى حد كبير على الإجراءات التي يمكن أن تتخذها إدارة ترامب.
لاحظت شركات التأمين منذ أشهر أنها بحاجة إلى رؤية بعض تدابير استقرار السوق الموضوعة من أجل الاستمرار في تقديم التغطية في عام 2018. وقد أعلنت شركتا تأمين هما Humana و Iowa Wellmark بالفعل أنهما لن يشاركا في ACA- السوق الفردية المتوافقة في العام المقبل ، ويمكن للآخرين أن يحذوا حذوها إذا شعروا أن هناك الكثير من عدم اليقين فيما يتعلق بما سيحدث بعد ذلك.
البيت مقابل السعر: دعوى دعم تقاسم التكاليف
إن إعانات تقاسم التكاليف التي تقدمها ACA هي حاليًا موضوع دعوى قضائية (House v. Price ، سابقًا House v. Burwell) رفعها مجلس النواب الجمهوري في عام 2014. المشرعون (ومن المفارقات توم برايس ، الذي مثل مقاطعة جورجيا السادسة في مجلس النواب قبل ذلك) أن يتم ترشيحه من قبل ترامب لقيادة HHS ، حيث هو الآن المدعى عليه في القضية) يجادل بأن إعانات تقاسم التكلفة يتم تمويلها بشكل غير قانوني ، حيث لم يتم تخصيص الأموال من خلال التشريع. كانت دعواهم جيدة ، وحكم قاضي محكمة جزئية لصالحهم في مايو 2016.
استأنفت إدارة أوباما ، الأمر الذي أبقى دعم تقاسم التكاليف يتدفق إلى شركات التأمين في غضون ذلك. ثم بعد فوز ترامب بالانتخابات ، طالب الجمهوريون في مجلس النواب بتعليق القضية أثناء قيامهم بفرز مستقبل ACA.
إذا أسقط الجمهوريون في مجلس النواب القضية ، أو إذا قرر الكونجرس تمرير تشريع للتمويل المناسب لدعم تقاسم التكاليف ، فإن قضية مجلس النواب ضد السعر ستختفي. من ناحية أخرى ، إذا أسقطت إدارة ترامب الاستئناف الذي أطلقته إدارة أوباما ، فإن السوق الفردي سيشهد انهيارًا واسع النطاق (لدى شركات التأمين شرط خروج في عقودهم مع HealthCare.gov يسمح لهم بالخروج من البورصة إذا كانت التكلفة. - إلغاء دعم المشاركة).
جهود استقرار السوق
في فبراير 2017 ، اقترحت HHS مجموعة متنوعة من التغييرات في القواعد تهدف إلى استقرار السوق الفردية. ولكن في الوقت نفسه ، فإن الأمر التنفيذي الأول الذي أصدره ترامب ، والذي يوجه الوكالات الفيدرالية إلى التساهل في إنفاذ قانون مكافحة الفساد ، كان له تأثير معاكس.
على سبيل المثال ، خططت مصلحة الضرائب الأمريكية لتكون أكثر صرامة فيما يتعلق بكيفية معالجة الإقرارات الضريبية لعام 2016 فيما يتعلق بالولاية الفردية لـ ACA. ولكن بعد الأمر التنفيذي ، عكسوا المسار بشأن ذلك ، ويقومون بمعالجة المرتجعات بالطريقة نفسها التي فعلوا بها في السنوات السابقة. أي شيء يعمل على إضعاف التفويض الفردي يؤدي في النهاية إلى إضعاف استقرار أسواق التأمين ، حيث يلتحق عدد أقل من الأشخاص الأصحاء بالتغطية.