ما هو الاكتتاب بعد المطالبات؟

المحتوى

• أساسيات الاكتتاب الطبي
• كيف يختلف الاكتتاب بعد المطالبات
• الخطط الصحية قصيرة الأجل والاكتتاب بعد المطالبات
• كيفية تجنب الاكتتاب بعد المطالبات

يحدث الاكتتاب اللاحق للمطالبات عندما تقبل شركة التأمين طلب التغطية ثم تنتظر حتى عندما يقوم حامل الوثيقة بتقديم مطالبة لتقييم المخاطر التي تنطوي عليها تغطية حامل الوثيقة هذا بشكل كافٍ. يمكن أن يحدث الاكتتاب بعد المطالبات مع أي نوع من التأمين ، بما في ذلك التأمين الصحي.

أساسيات الاكتتاب الطبي

لفهم الاكتتاب بعد المطالبات ، عليك أولاً فهم كيفية عمل الاكتتاب الطبي بشكل عام. الفكرة الأساسية هي أن شركات التأمين تريد تقليل المخاطر من خلال التقييم الشامل للتاريخ الطبي لمقدم الطلب - أو في حالة مجموعة أصحاب العمل ، من خلال تقييم السجل العام للمطالبات للمجموعة.

يسمح الاكتتاب الطبي لشركة التأمين برفض مقدم الطلب تمامًا ، أو استبعاد شروط محددة موجودة مسبقًا ، أو فرض علاوة أعلى بناءً على التاريخ الطبي.

اعتبارًا من عام 2014 ، أنهى قانون الرعاية الميسرة (ACA) الاكتتاب الطبي لخطط الصحة الطبية الرئيسية الفردية والمجموعات الصغيرة. يقتصر الأفراد الآن على التسجيل في التغطية فقط أثناء التسجيل المفتوح أو فترة التسجيل الخاصة الناتجة عن حدث مؤهل ، ولكن لا يمكن لشركات التأمين استخدام التاريخ الطبي لمقدم الطلب بأي شكل من الأشكال عند تحديد الأهلية للتغطية أو في معالجة المطالبات.

بسبب قانون التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA) ، كانت الخطط الصحية للمجموعات الصغيرة مضمونة بالفعل. لكن سمح لشركات التأمين في العديد من الولايات بفرض أقساط تختلف اعتمادًا على التاريخ الطبي العام للمجموعة ، والموظفين الذين لم يفعلوا ذلك. قد تواجه فترات الانتظار قبل الحصول على تغطية مستمرة مسبقة قبل أن تحصل على تغطية للظروف الموجودة مسبقًا.

بموجب ACA ، لا يُسمح بأي من ذلك بعد الآن. لا تستند أقساط المجموعات الصغيرة إلى التاريخ الطبي للمجموعة ، ولم تعد هناك فترات انتظار مسبقة للحالة.

لا يزال التأمين الطبي مستخدمًا ، ومع ذلك ، لخطط التأمين الصحي قصيرة الأجل ، وخطط Medigap بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية للشخص (تحظر بعض الولايات ذلك ، وهناك بعض الظروف التي تؤدي إلى فترات تسجيل خاصة مع حقوق مضمونة الإصدار) ، وكبيرة الخطط الصحية الجماعية (تُعرَّف على أنها 51 موظفًا أو أكثر في معظم الولايات ، على الرغم من أن كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت تعرف المجموعة الكبيرة على أنها 101 موظف أو أكثر.

لاحظ أن الاكتتاب الطبي لخطط المجموعة الكبيرة ينطبق على السجل العام للمطالبات للمجموعة ، وليس على الأفراد الأفراد في المجموعة. يستخدم الاكتتاب الطبي أيضًا في بوالص التأمين على الحياة والعجز.

كيف يختلف الاكتتاب بعد المطالبات

تميل شركات التأمين Medigap وشركات التأمين الصحي للمجموعة الكبيرة إلى بذل العناية الواجبة في الواجهة الأمامية ، في وقت تقديم الطلب. تتضمن العملية التي تستخدمها شركات التأمين Medigap جمع المعلومات من مقدم الطلب وأطباء مقدم الطلب وقواعد بيانات الصيدلية.

تم استخدام هذا النوع من العمليات بشكل شائع في السوق الطبية الرئيسية الفردية قبل أن تلغي ACA التاريخ الطبي كعامل يمكن لشركات التأمين استخدامه. لم يكن من غير المألوف أن تستغرق شركة التأمين عدة أيام أو حتى بضعة أسابيع لتحديد ما إذا كانت ستقبل مقدم الطلب ، وإذا كان الأمر كذلك ، ما إذا كان يجب استبعاد أي شروط موجودة مسبقًا أو فرض قسط أعلى بناءً على التاريخ الطبي.

لكن بعض شركات التأمين اعتمدت جزئيًا أو كليًا على الاكتتاب اللاحق للمطالبات ، والذي كان أساسًا نهج الانتظار والمراقبة - إصدار السياسة بناءً على ملخص مقدم الطلب لتاريخهم الصحي ، مع الاحتفاظ بالحق في طلب السجلات الطبية لاحقًا ، إذا وعندما تم رفع دعوى.

في هذه المرحلة ، إذا وجدت شركة التأمين دليلاً على أن مقدم الطلب لم يكن صادقًا تمامًا بشأن تاريخه الطبي ، فيمكن إلغاء السياسة. بموجب قانون مكافحة الفساد ، يقتصر الإلغاء على حالات الاحتيال أو التحريف المتعمد ، ولم يعد التاريخ الطبي عاملاً على الإطلاق.

الخطط الصحية قصيرة الأجل والاكتتاب بعد المطالبات

لا تخضع الخطط الصحية قصيرة الأجل لأي لوائح ACA ، وفي الغالب تميل إلى الاعتماد على الاكتتاب بعد المطالبات. تحتوي هذه الخطط عادةً على تطبيقات بسيطة جدًا وقصيرة تتضمن عددًا قليلاً من الأسئلة بنعم / لا حول الحالات الطبية الخطيرة ، ومؤشر كتلة الجسم (BMI) ، والحمل ، إلخ.

طالما أن مقدم الطلب يشير إلى أنه ليس لديه أي من الشروط المذكورة ، يمكن إصدار البوليصة في أقرب وقت في اليوم التالي ، مع عدم قيام شركة التأمين بأي شيء لضمان دقة المعلومات التي قدمها مقدم الطلب. يتيح ذلك لشركة التأمين البدء في تحصيل الأقساط على الفور ، كما يتيح لمقدم الطلب راحة البال عند معرفة أنه مؤمن عليه على الفور.

باستثناء وجود مشكلة كبيرة جدًا: إذا تم تقديم مطالبة ، يمكن لشركة التأمين الرجوع من خلال السجلات الطبية للشخص لتحديد ما إذا كانت المطالبة مرتبطة بأي ظروف موجودة مسبقًا. تتضمن معظم الخطط الصحية قصيرة الأجل بيانات شاملة تشير إلى استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا.

قبل ACA ، كانت شركات التأمين الطبي الفردية التي تعتمد على استثناءات حالة موجودة مسبقًا تحدد بشكل عام الاستبعاد الدقيق. على سبيل المثال ، يمكن إصدار بوليصة مع متسابق تنص على عدم تغطية المطالبات الطبية المتعلقة بالركبة اليسرى للشخص. ولكن في السوق قصير الأجل ، تميل الخطط إلى إصدار متسابق استبعاد شامل لأي ظروف موجودة مسبقًا.

نظرًا لأن شركات التأمين هذه تعتمد عمومًا على الاكتتاب بعد المطالبات ، فإنها لا تعرف بالضرورة الشروط المحددة الموجودة مسبقًا عند تسجيل الشخص لأول مرة. عادةً ما يتم رفض المتقدمين الذين يجيبون بـ "نعم" على أي من الأسئلة الصحية القليلة المحددة في الطلب تمامًا.

يعني الاستبعاد الشامل أن شركة التأمين لن تدفع مقابل أي مطالبات تتعلق بأي شروط موجودة مسبقًا لدى الشخص ، حتى لو لم تكن مهمة بما يكفي لتؤدي إلى رفض الطلب.

إذا كان لدى الشخص مطالبة ، فسوف تطلب شركة التأمين الصحي قصير الأجل السجلات الطبية للشخص لتحديد ما إذا كان للمطالبة أي علاقة بحالة موجودة مسبقًا. إذا حدث ذلك ، فسيتم رفض المطالبة.

إذا كانت السجلات الطبية تشير إلى أن الشخص كان يجب عليه بالفعل وضع علامة "نعم" على أحد الأسئلة الصحية في الطلب - ولكن تم وضع علامة "لا" بالخطأ بدلاً من ذلك - يمكن لشركة التأمين إلغاء التغطية تمامًا.

كيفية تجنب الاكتتاب بعد المطالبات

تكمن مشكلة الاكتتاب بعد المطالبات في الطريقة التي يمكن أن تؤدي إلى سحب البساط من تحت شخص يعتقد أن لديه تغطية قوية سارية المفعول. لقد اتخذوا خطوات للحصول على التأمين ، وبعد ذلك ، فقط عندما يكونون في أمس الحاجة إليه ، قد يكتشفون أن مطالبتهم مرفوضة - أو تم إلغاء تغطيتهم تمامًا - نتيجة للأشياء التي وجدتها شركة التأمين أثناء عملية الاكتتاب بعد المطالبات.

بالنسبة للأشخاص غير المؤهلين للحصول على إعانات متميزة ، فإن الخطط الصحية قصيرة الأجل أقل تكلفة من الخطط المتوافقة مع ACA. ولكن بالإضافة إلى المزايا الأقل قوة التي توفرها الخطط قصيرة الأجل ، من الواضح أن الاكتتاب بعد المطالبات يعد أمرًا خطيرًا عائق.

نظرًا لأن المتقدمين ليسوا دائمًا على دراية بكيفية عملها ، فقد يفترضون أن لديهم تغطية كافية وأنهم يتنازلون عن التسجيل في خطة من شأنها أن تغطي بالفعل ظروفهم الموجودة مسبقًا (والشروط اللاحقة التي قد تكون مرتبطة بشرط سابق) ، فقط يجدون بعد فوات الأوان لعدم توفر التغطية التي يحتاجونها بالفعل.

أفضل طريقة لتجنب الاكتتاب بعد المطالبات هي التأكد من أنك إذا كنت تشتري تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، فهي خطة متوافقة مع ACA. يمكن أن تكون هذه خطة تم شراؤها في البورصة في ولايتك ، أو خطة طبية فردية رئيسية يتم شراؤها مباشرة من شركة تأمين. بسبب ACA ، لم تعد هذه السياسات تستخدم الاكتتاب الطبي في جميع المطالبات اللاحقة أو في وقت تقديم الطلب.

بموجب القواعد التي وضعتها إدارة ترامب في صيغتها النهائية في عام 2018 ، يُسمح للخطط الصحية قصيرة الأجل بفترات تصل إلى 364 يومًا ويمكن تجديدها لمدة إجمالية تصل إلى ثلاث سنوات. لكن ما يقرب من نصف الولايات لديها قواعد أكثر صرامة ، وقد اختارت العديد من شركات التأمين التي تقدم خططًا قصيرة الأجل زيادة الحد من فترات الخطط المتاحة. يختلف توافر الخطة بشكل كبير من منطقة إلى أخرى.

في المناطق التي يمكنك فيها الحصول على خطة صحية قصيرة الأجل تستمر لمدة عام تقريبًا ويمكن تجديدها لمدة تصل إلى ثلاث سنوات ، من السهل أن ترى كيف يمكن للناس أن يخلطوا بين الخطط قصيرة الأجل المتاحة والخطط المتوافقة مع ACA - خاصة الآن أنه لم يعد هناك عقوبة فدرالية للاعتماد على التأمين الصحي قصير الأجل.لا تعتبر الخطط قصيرة الأجل الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، لذلك كان الأشخاص الذين اعتمدوا عليها بين عامي 2014 و 2018 يخضعون لعقوبة التفويض الفردي.

ولكن كقاعدة عامة ، إذا كان التطبيق يطرح عليك أسئلة حول تاريخك الصحي (بخلاف استخدام التبغ) ، فإن الخطة لا تتوافق مع ACA. إذا قمت بالتسجيل فيها ، فكن على دراية بأنه إذا كان لديك مطالبة أثناء تغطيتك بموجب الخطة ، فإن شركة التأمين تتمتع بحقوقها في العودة من خلال تاريخك الطبي باستخدام مشط رفيع الأسنان ، والبحث عن سبب للرفض المطالبة.