المحتوى
نموذج الفواتير الموحد UB-04 هو نموذج المطالبة القياسي الذي يمكن لأي مزود مؤسسي استخدامه لفواتير مطالبات الصحة الطبية والعقلية. إنه مطبوع بالحبر الأحمر على ورق أبيض قياسي. على الرغم من تطويره من قبل مراكز Medicare و Medicaid (CMS) ، فقد أصبح النموذج هو النموذج القياسي المستخدم من قبل جميع شركات التأمين.تقوم لجنة الفواتير الموحدة الوطنية وجمعية المستشفيات الأمريكية بتصميم وتعديل المواصفات لمجموعة البيانات الإلكترونية الرسمية UB-04. يقومون بنشر دليل UB-04.
من يستطيع بيل المطالبات باستخدام UB-04؟
يمكن لأي موفر مؤسسي استخدام UB-04 لفواتير المطالبات الطبية. هذا يتضمن:
- مراكز الصحة النفسية المجتمعية
- مرافق إعادة التأهيل الشاملة للمرضى الخارجيين
- المستشفيات ذات الوصول الحرج
- مرافق أمراض الكلى في المرحلة النهائية
- المراكز الصحية المؤهلة اتحادياً
- مختبرات التوافق النسيجي
- وكالات الصحة المنزلية
- نزل
- المستشفيات
- مرافق الخدمات الصحية الهندية
- منظمات شراء الأعضاء
- خدمات العلاج الطبيعي للمرضى الخارجيين
- خدمات العلاج الوظيفي
- خدمات أمراض النطق
- مؤسسات الرعاية الصحية الدينية غير الطبية
- عيادات الصحة الريفية
- مرافق تمريض ماهرة
نصائح لتحضير UB-04
لملء النموذج بدقة وبشكل كامل ، تأكد من القيام بما يلي:
- تحقق مع كل دافع تأمين لتحديد البيانات المطلوبة.
- تأكد من إدخال جميع البيانات بشكل صحيح ودقيق في الحقول الصحيحة.
- أدخل معلومات التأمين بما في ذلك اسم المريض تمامًا كما يظهر على بطاقة التأمين.
- استخدم أكواد التشخيص الصحيحة (ICD-10) وأكواد الإجراءات (CPT / HCPCS) باستخدام المعدلات عند الحاجة.
- استخدم فقط العنوان الفعلي لحقل موقع منشأة الخدمة.
- قم بتضمين معلومات معرّف المزود الوطني (NPI) حيثما تم تحديد ذلك.
يمكن العثور على إرشادات أكثر تفصيلاً على www.cms.gov أو www.nubc.org.
حقول UB-04
يوجد 81 حقلاً أو سطراً على UB-04. يشار إليها باسم محددات النماذج أو "FL". لكل محدد موقع نموذج غرض فريد:
- محدد موقع النموذج 1: اسم موفر الفوترة وعنوان الشارع والمدينة والولاية والرمز البريدي والهاتف والفاكس ورمز الدولة
- محدد موقع النموذج 2: الاسم والعنوان والمدينة والولاية والرمز البريدي والمعرف لموفر الفوترة إذا كان مختلفًا عن الحقل 1
- محدد النموذج 3: رقم مراقبة المريض ورقم السجل الطبي لمنشأتك
- محدد النموذج 4: نوع الفاتورة (TOB). هذا رمز مكون من أربعة أرقام ويبدأ بصفر ، وفقًا لإرشادات لجنة الفواتير الوطنية الموحدة.
- محدد النموذج 5: الرقم الضريبي الفيدرالي لمنشأتك
- محدد النموذج 6: بيان من وعبر التواريخ للخدمة المشمولة في المطالبة ، بتنسيق MMDDYY (الشهر ، التاريخ ، السنة).
- محدد النموذج 7: غير مستخدم
- محدد النموذج 8: اسم المريض بتنسيق آخر ، أول ، MI
- محدد النموذج 9: عنوان شارع المريض والمدينة والولاية والرمز البريدي ورمز البلد
- محدد النموذج 10: تاريخ ميلاد المريض بتنسيق MMDDCCYY (شهر ، يوم ، قرن ، سنة)
- محدد النموذج 11: جنس المريض (M أو F أو U)
- محدد النموذج 12: تاريخ القبول بتنسيق MMDDCCYY
- محدد النموذج 13: ساعة القبول باستخدام رمز مكون من رقمين من 00 لمنتصف الليل حتى 23 الساعة 11 مساءً.
- محدد النموذج 14: نوع الزيارة: 1 للطوارئ ، 2 للعاجلة ، 3 اختياري ، 4 لحديثي الولادة ، 5 للصدمات ، 9 للمعلومات غير متوفرة.
- محدد موقع النموذج 15: نقطة الأصل (مصدر القبول)
- محدد النموذج 16: ساعة التفريغ بنفس تنسيق السطر 13.
- محدد موقع النموذج 17: حالة التفريغ باستخدام الرموز المكونة من رقمين من دليل NUBC.
- محدد النموذج 18-28: رموز الحالة باستخدام الرموز المكونة من رقمين من دليل NUBC لما يصل إلى 11 مرة.
- 29: حالة الحادث (إن وجدت) باستخدام رمز الحالة المكون من رقمين
- 30: غير مستخدم
- محدد النموذج 31-34: رموز التكرار والتواريخ باستخدام دليل NUBC للرموز
- محدد النموذج 35-36: رموز مدى التواجد والتواريخ بتنسيق MMDDYY
- محدد النموذج 37: غير مستخدم
- محدد النموذج 38: اسم الجهة المسؤولة وعنوانها
- محدد النموذج 39-41: رموز القيمة والمبالغ الخاصة بالظروف الخاصة من دليل NUBC
- 42- تحديد موقع النموذج: رموز الإيرادات من دليل NUBC
- 43- تحديد موقع النموذج: وصف رمز الإيرادات ، أو رقم إعفاء جهاز التحقيق (IDE) ، أو خصم الأدوية من Medicaid NDC (رمز الدواء الوطني)
- 44: HCPCS (نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية) ، وأسعار الإقامة ، وأكواد أسعار HIPPS (نظام الدفع المرتقب للتأمين الصحي)
- 45- تحديد موقع النموذج: مواعيد الخدمة
- 46- مخطّط: الوحدات الخدمية
- 47: الكلفة الاجماليه
- 48 محدد موقع النموذج: الرسوم غير المغطاة
- 49- مخطئ: Page_of_ وتاريخ الإنشاء
- 50 محدد موقع النموذج: تحديد الدافع (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) التعليم العالي
- 51: معرف الخطة الصحية (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) التعليم العالي
- 52- تحديد موقع النموذج: الإفراج عن المعلومات (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، و (ج) التعليم العالي
- 53: التنازل عن المزايا (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) التعليم العالي
- 54: المدفوعات المسبقة (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) التعليم العالي
- 55: المبلغ المقدر المستحق (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) المستوى الثالث
- 56- تحديد موقع النموذج: معرّف الموفر الوطني لموفر الفوترة (NPI)
- 57: معرف مقدم آخر (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
- 58: اسم المؤمن عليه (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
- 59: علاقة المريض (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) المرحلة الثالثة
- 60: هوية المؤمن الفريدة (أ) الأساسية ، (ب) الثانوية ، (ج) التعليم العالي
- 61: اسم مجموعة التأمين (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
- 62: رقم مجموعة التأمين (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
- 63: رمز ترخيص العلاج (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) عالي
- 64- تحديد موقع النموذج: رقم التحكم في المستند يشار إليه أيضًا برقم الرقابة الداخلية (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) ثالثي
- 65: اسم صاحب العمل المؤمن عليه (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) المستوى الثالث
- 66: رموز التشخيص (ICD)
- 67: رمز التشخيص الأساسي ، والتشخيصات الأخرى ، والموجودة في مؤشرات القبول (POA)
- 68- مصلح:غير مستخدم
- محدد النموذج 69: قبول رموز التشخيص
- 70- مخطئ: سبب زيارة المريض لرموز الزيارة
- 71: كود نظام الدفع المحتمل (PPS)
- 72: سبب خارجي لكود الإصابة ومؤشر POA
- 73: غير مستخدم
- محدد موقع النموذج 74: رمز الإجراء الآخر والتاريخ
- 75: غير مستخدم
- 76: حضور مزود NPI والمعرف والمؤهلات واسم العائلة والأول
- 77: طبيب العمليات NPI والمعرف والمؤهلات واسم العائلة والأول
- 78- مخطّط: مزود آخر NPI ، معرف ، مؤهلات ، واسم العائلة والأول
- 79: مزود آخر NPI ، معرف ، مؤهلات ، واسم العائلة والأول
- 80: ملاحظات
- 81: كود التصنيف والمؤهل
- شارك
- يواجه
- البريد الإلكتروني