المحتوى
تعد تغطية الأدوية الموصوفة جزءًا مهمًا من خطة التأمين الصحي الشاملة. لكن مع ارتفاع أسعار الأدوية ، وضعت العديد من شركات التأمين مزيدًا من القيود على ما ستغطيه وما لن تغطيه. وهذا يعني أنه حتى الأمريكيين المسجلين في خطة مع تغطية الأدوية الموصوفة قد يتكبدون تكاليف باهظة من الجيب.وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض ، استخدم 48.4٪ من البالغين دواءً واحدًا على الأقل بوصفة طبية خلال الثلاثين يومًا الماضية ، واستخدم 24٪ ثلاثة أو أكثر ، واستخدم 12.6٪ خمسة أو أكثر.
على أساس نصيب الفرد ، تضخم معدل التضخم في الإنفاق على الأدوية الموصوفة للبيع بالتجزئة في الولايات المتحدة إلى 1025 دولارًا في عام 2017 من 90 دولارًا في 57 عامًا (1960).
إصلاح الرعاية الصحية
قبل قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، كان ما يقرب من 20٪ من خطط التأمين لا تغطي الأدوية الموصوفة ، وفقًا لتحليل HealthPocket. وضعت ACA معيارًا للمزايا الصحية الأساسية ، والتي تشمل تغطية الأدوية الموصوفة لكل فرد جديد والخطط الصحية للمجموعات الصغيرة منذ 2014 - العام الذي دخل فيه القانون حيز التنفيذ.
خطط المجموعة الكبيرة - تلك التي تتضمن ما لا يقل عن 51 (في معظم الولايات) أو 101 موظف (في عدد قليل من الولايات) - ليست مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA بخلاف الرعاية الوقائية. ومع ذلك ، فإن الغالبية العظمى من هذه الخطط توفر تغطية الأدوية الموصوفة.
كيف يغطي التأمين الوصفات الطبية
هناك تباين كبير فيما يتعلق بكيفية تغطية الخطط الصحية للعقاقير الطبية ويمكن أن تختلف القواعد من دولة إلى أخرى. هناك ثلاثة تصاميم عامة للمزايا يمكن أن تستخدمها الخطط.
- Copays: تعد اشتراكات الوصفات الطبية مبلغًا محددًا تدفعه مقابل الوصفات الطبية منذ البداية. عادةً ما يتم تعيين Copays في طبقات وفقًا لكتيب وصفات الخطة. على سبيل المثال ، قد تتقاضى خطة ما 10 دولارات / 25 دولارًا / 50 دولارًا للأدوية من المستوى 1 / المستوى 2 / المستوى 3 ، على التوالي ، بدون خصم أو مشاركة تكلفة أخرى.
- تأمين العملة: مع التأمين المشترك ، تدفع نسبة مئوية من تكلفة الوصفات الطبية ويغطي التأمين الباقي. هذا عادةً ما يكون تقسيم 80/20 أو 70/30 ، مما يعني أنك تدفع 20٪ أو 30٪ ويغطي تأمينك الباقي. تتطلب منك العديد من الخطط ذات التأمين المشترك دفع السعر الكامل حتى تستوفي المبلغ المقتطع ، ثم تدفع نسبة مئوية فقط من التكلفة الكاملة. ومع ذلك ، تتطلب بعض خطط التأمين المشترك النسبة المئوية فقط حتى يتم استيفاء المبلغ المقتطع ، ثم تغطي الوصفات الطبية بنسبة 100٪.
- خصم وصفة طبية: يُعد الخصم من الوصفة الطبية منفصلًا عن الخصم الطبي ويجب الوفاء به قبل بدء التغطية. وبمجرد استيفاء المبلغ المقتطع ، يتم تطبيق الدفع المشترك ، ويتم تحديده عادةً وفقًا لمستوى الدواء. على سبيل المثال ، قد يكون للخطة مبلغ 500 دولار من الأدوية الموصوفة للخصم ، بالإضافة إلى مبلغ 3500 دولار للخصم الطبي.
- للخصم المتكامل: يشمل الخصم المتكامل كلاً من التكاليف الطبية والوصفات الطبية. بمجرد استيفاء المبلغ المقتطع بالكامل ، يتم تطبيق الاشتراكات الطبية أو التأمين المشترك.
- الحد الأقصى من الجيب: بغض النظر عن نوع الخطة التي لديك وقواعد ولايتك ، نفذت ACA حدًا أقصى من الجيب للسنة. على غرار الخصم ، يمكن دمج الحد الأقصى من الجيب مع الخطة الطبية أو منفصل عن مزايا الوصفات الطبية. تختلف هذه الميزة وفقًا للخطط الفردية ، ولكن الحد الأقصى للخطة المتوافقة مع ACA لعام 2020 لجميع الرعاية الصحية (بما في ذلك الوصفات الطبية) هو 8،150 دولارًا للفرد و 16،300 دولارًا للعائلة.
الصيغ
كتيب الوصفات هو قائمة الأدوية التي ستغطيها خطتك الصحية. يُسمح لشركات التأمين الصحي بتطوير تركيباتها الخاصة وتعديلها حسب الضرورة.
ضمن كتيب الوصفات ، يتم تقسيم الأدوية إلى مستويات ، وعادة ما تكون الأدوية الأقل تكلفة في المستوى 1 والأدوية الأكثر تكلفة تكون في المستوى الأعلى.
تميل الأدوية من الدرجة الأولى إلى أن تكون عقاقير متخصصة ، بما في ذلك الحقن والمواد البيولوجية. بالنسبة لهذه الأدوية ، يتعين على المستهلك عادةً دفع تأمين مشترك. تفرض بعض الولايات قيودًا على المبلغ الذي يمكن أن تطلبه الخطة الصحية من الأعضاء دفع ثمن الأدوية المتخصصة في محاولة للحفاظ على تكلفة الأدوية.
المتطلبات
بموجب ACA ، فإن كتيب وصفات الخطة مطلوب لتغطية:
- دواء واحد على الأقل في كل فئة وفئة دستور الأدوية الأمريكي
- نفس عدد الأدوية في كل فئة وفئة كخطة معيارية مختارة من قبل الدولة
يجب أن تكون لجنة الصيدلة والعلاجية (P & T) مسؤولة أيضًا عن ضمان أن كتيب الوصفات شامل ومتوافق.
على الرغم من أنه يجب تغطية كل فئة عامة من الأدوية ، إلا أنه لا يلزم تغطية أدوية معينة في كل خطة.
أحد الأمثلة على ذلك هو الأنسولين. يجب أن تغطي كل خطة الأنسولين سريع المفعول. ومع ذلك ، قد تغطي الخطة علامتها التجارية المفضلة ، مثل NovoLog (الأنسولين أسبارت) من Novo Nordisk ، ولكن ليس Lilly's Humalog (الأنسولين ليسبرو).
إذا لم يكن الدواء الخاص بك مغطى وتعتقد أنت وطبيبك أنه دواء أساسي لصحتك ، فيمكنك تقديم استئناف.
قيود
تحتوي معظم الوصفات الطبية على إجراءات للحد أو تقييد بعض الأدوية. تشمل القيود الشائعة ما يلي:
- إذن مسبق: قبل ملء بعض الوصفات الطبية ، قد تحتاج إلى إذن مسبق ، مما يعني أن طبيبك يجب أن يقدم الوصفة الطبية إلى التأمين الخاص بك قبل الموافقة على التغطية.
- جرعات رعاية الجودة: قد تتحقق خطتك الصحية من الوصفات الطبية الخاصة بك للتأكد من أن الكمية والجرعة متوافقة مع توصيات إدارة الغذاء والدواء قبل الموافقة على التغطية.
- العلاج التدريجي: قد تتطلب منك بعض الخطط تجربة دواء أقل تكلفة أولاً قبل الموافقة على تغطية دواء أكثر تكلفة.
ميديكير
على عكس خطط التأمين الصحي الخاصة ، فإن Original Medicare (Medicare Parts A و B) لا يغطي الأدوية الموصوفة. تم إنشاء الجزء D من برنامج Medicare في عام 2003 لتوفير تغطية الوصفات الطبية للمسجلين في برنامج Medicare ويتطلب شراء خطة وصفة طبية خاصة.
هناك عدة طرق للحصول على تغطية الوصفات الطبية بمجرد أن تكون مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare ، والذي يبلغ عادةً 65 عامًا (أو أقل إذا كنت تستوفي مؤهلات الإعاقة). الخيارات هي:
- خطة دواء بوصفة طبية قائمة بذاتها من الجزء د من برنامج ميديكير ، والتي يمكن استخدامها جنبًا إلى جنب مع برنامج ميديكير الأصلي
- خطة Medicare Advantage التي تتضمن تغطية الجزء د من الأدوية الموصوفة (تُعرف خطط Medicare Advantage هذه باسم MAPD)
- تغطية تكميلية من صاحب العمل أو رب عمل الزوج
ميديكيد
برنامج Medicaid هو برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية والولاية يدفع تكاليف المساعدة الطبية للأفراد والعائلات من ذوي الدخل المنخفض والأصول القليلة نسبيًا. يتم تغطية الأدوية الموصوفة من قبل Medicaid في كل ولاية ، حيث يدفع المستلمون إما دفعة صغيرة أو لا شيء.
ومع ذلك ، فإن الأشخاص المؤهلين بشكل مزدوج للحصول على Medicaid و Medicare يتلقون تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من خلال Medicare Part D. يقدم Medicare برنامج مساعدة إضافي ، والذي يدفع قسط التأمين ومعظم تقاسم التكاليف لخطة الوصفات الطبية للمشاركين في Medicaid.
خيارات أخرى
إذا كان لديك خطة جدتك أو جدك لا تغطي العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، أو إذا كنت غير مؤمن عليه ، تتوفر خطط مستقلة للتأمين على الأدوية وخطط الخصم.
يمكن تقديم هذه الخطط من قبل شركات التأمين أو الصيدليات أو مصنعي الأدوية أو منظمات الدعوة / العضوية مثل AARP.
تغطية دوائية قائمة بذاتها
التأمين على الأدوية الموصوفة متاحًا كخطة قائمة بذاتها. إنه يعمل بشكل مشابه للتأمين الطبي: أنت تدفع قسطًا سنويًا ثم تحصل على تكلفة مشتركة أو تأمين مشترك في الصيدلية.
غالبًا ما يتم تقديم هذه الخطط من خلال أصحاب العمل الكبار ، أو يمكنك شراء بوليصة التأمين بنفسك. النوع الأكثر شهرة من الخطط المستقلة هو Medicare Part D ، على الرغم من وجود الخطط الخاصة. إذا كنت تفكر في هذا النوع من الخطة ، فاقرأ التفاصيل الدقيقة بعناية شديدة حتى تعرف ما هو مغطى.
خطة الخصم على الأدوية
رغم أن خطط الخصم على الأدوية ليست تأمينًا ، إلا أنها تستحق المعرفة في هذا السياق ، حيث يمكنها مساعدتك في سد الفجوة عندما يتعلق الأمر بالتكاليف من الجيب.
غالبًا ما يتم تقديم الخطط من قبل سلسلة الصيدليات ومصنعي الأدوية. في خطة الخصم ، يتم منحك نسبة مئوية من التكلفة الإجمالية ، على غرار استخدام قسيمة. عادةً ما تدفع رسومًا شهرية أو سنوية وتتلقى بطاقة لتقديمها إلى الصيدلي. بعض الخطط ، مثل Refill Wise ، مجانية للاستخدام ولكنها جيدة فقط في صيدليات معينة.
إذا كنت بحاجة إلى وصفة طبية باهظة الثمن ، فتحقق من موقع الشركة المصنعة على الويب للحصول على خطة خصم على الأدوية. بعض القسائم متاحة للاستخدام فقط بدون التأمين ، بينما قد يغطي الآخرون تكلفة المشاركة أو التأمين المشترك.
حتى مع خطة الخصم ، قد تستمر في دفع مبلغ كبير مقابل الأدوية عالية التكلفة.
كلمة من Verywell
الوصفات الطبية باهظة الثمن ، والتغطية الكافية يمكن أن تحدث فرقًا بين القدرة على تحمل تكاليف الأدوية الخاصة بك مقابل الاستغناء عنها. إذا كنت تكافح لدفع ثمن الوصفات الطبية الخاصة بك ، فإن برامج المساعدة الطبية متاحة للمساعدة.
تأكد دائمًا من أنك واضح بشأن سبب احتياجك إلى وصفة طبية معينة وما إذا كان الخيار الأقل تكلفة قد يكون بديلاً مناسبًا أم لا. تحدث إلى طبيبك حول خياراتك.